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Hemorragia posparto
(HPP)
Dra. Judith Toro Merlo
Importancia
Es la causa principal de mortalidad materna en
todo el mundo.
Responsable de hasta un 60 % de todas las
muertes maternas en los países en desarrollo.
La mayoría de ellas dentro de las 4 horas
siguientes al parto.
HPP
Agenda
1. Definir hemorragia posparto
2. Reconocer las causas y los factores de
riesgo.
3. Describir las medidas apropiadas para su
prevención y tratamiento
HPP
HPP
Definiciones
Pérdida de más de 500 mL de sangre después del
parto vaginal o de más 1000 mL de sangre
después de una cesárea.
Clínicamente
Cualquier pérdida de sangre que produzca
inestabilidad hemodinámica o disminución del
hematocrito mayor del 10 % con respecto al último
control prenatal.
HPP
Hipovolemia leve
Pérdida de < 20 % del volumen de sangre
Taquicardia leve
Piel moteada, extremidades frías
Disminución de la excreción urinaria
Mareos
Condición neurológica normal
HPP
Hipovolemia moderada
Pérdida del 20 % – 40 % del volumen de sangre
Taquicardia > 110 lpm
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
Palidez acentuada
Presión arterial normal en posición supina
Hipotensión postural significativa
Ansiedad
HPP
Hipovolemia severa. Shock
Pérdida > 40 % del volumen de sangre
Taquicardia marcada
Oliguria o anuria
La presión arterial disminuye y es inestable
incluso en posición supina
Agitación o confusión
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HPP
Etiología
Tono Atonía uterina
Trauma Laceración, rotura, inversión uterina
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HPP
HPP
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Considere la necesidad de una infusión de oxitocina
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HPP
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HPP
Manejo de la HPP ya establecida
1. Identificar el cuadro clínico.
2. Tomar 2 vías periféricas con catéter nº 14. Iniciar
infusión de soluciones:
a. Cristaloides: solución fisiológica, y/o Ringer
lactato
b. Coloides después de usar hasta 3,5 litros de
cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias
coloideas.
3. Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia por
máscara, 5 a 8 litros por minutos.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
4. Mantener a la paciente caliente y seca.
5. Colocación de catéter vesical
6. Rápido transporte a la paciente a un centro nivel 2,
garantizando las mínimas condiciones de estabilidad
hemodinámica..
Exámenes de laboratorio ??
7. Tratamiento médico que se puede utilizar antes o
durante el traslado al nivel 2.
a. Oxitocina 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 mL de
solución 0,9 y Ringer, vía intravenosa, a razón 100 a
200 miliunidades por minuto, en infusión continua.
b. Ergonovina (0,2 mg vía intramuscular o intravenosa,
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rectal en dosis única (preferiblemente rectal).
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
HPP
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8. Tratamiento mecánico
a. Mantener masaje uterino externo continuo o
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traslado.
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especiales
HPP
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8. Tratamiento mecánico
Taponamiento intrauterino con balón
hidrostático, Balón SOS Bakri
Taponamiento intrauterino con
balón hidrostático, Guante
9. Tratamiento quirúrgico:
a. Aplicar suturas de compresión usando las técnicas
de B-Lynch
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c. La ligadura de las arterias hipogástricas
d. Histerectomía.
Si persiste el sangrado poshisterectomía, considerar la
posibilidad de coagulación intravascular diseminada
HPP
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HPP
Manejo de la HPP ya establecida
9. Antibioticoterapia
10.Hospitalización en unidad de terapia intensiva
Sedación
Ventilación mecánica
Estabilización.
Uso de hemoderivados:
Una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinámica, requiere la utilización de
hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular
independientemente de los valores de hb-hto.
Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado por
cada 5 CG.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
Uso de hemoderivados:
Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas
(recuento menor de 50 000 plaquetas)
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sobre todo si la paciente va a cirugía.
Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros,
considerar la posibilidad de CID.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
Seguimiento
Una vez superada la urgencia, la paciente debe ser
evaluada en forma periódica.
Debe permanecer en un área con vigilancia continua,
al menos durante 24 horas
.
Si requirió ingreso a terapia intensiva, el obstetra
debe mantener la evaluación del caso para intervenir
en caso que sea necesario.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
Seguimiento
Si requirió intervención quirúrgica, hacer el adecuado
control posoperatorio.
Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24
horas: hematología, perfil de coagulación,
funcionalismo renal.
Criterios de alta
Al lograr la estabilización clínica y de laboratorio.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
HPP
Mensajes clave
1. La HPP es una emergencia obstétrica requiere ser
manejada rápidamente utilizando tratamientos
médicos o quirúrgicos apropiados.
2. El MATEP es una intervención clave en la estrategia
para reducir la mortalidad y morbilidad materna.
3. Las líneas de referencia y traslado deben estar bien
definidas y deben ser bien conocidas por los
proveedores de atención .

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Hemorragia posparto. Dra. Judith Toro Merlo

  • 2. Importancia Es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo. Responsable de hasta un 60 % de todas las muertes maternas en los países en desarrollo. La mayoría de ellas dentro de las 4 horas siguientes al parto. HPP
  • 3. Agenda 1. Definir hemorragia posparto 2. Reconocer las causas y los factores de riesgo. 3. Describir las medidas apropiadas para su prevención y tratamiento HPP
  • 4. HPP Definiciones Pérdida de más de 500 mL de sangre después del parto vaginal o de más 1000 mL de sangre después de una cesárea. Clínicamente Cualquier pérdida de sangre que produzca inestabilidad hemodinámica o disminución del hematocrito mayor del 10 % con respecto al último control prenatal.
  • 5. HPP Hipovolemia leve Pérdida de < 20 % del volumen de sangre Taquicardia leve Piel moteada, extremidades frías Disminución de la excreción urinaria Mareos Condición neurológica normal
  • 6. HPP Hipovolemia moderada Pérdida del 20 % – 40 % del volumen de sangre Taquicardia > 110 lpm Frecuencia respiratoria > 30 rpm Palidez acentuada Presión arterial normal en posición supina Hipotensión postural significativa Ansiedad
  • 7. HPP Hipovolemia severa. Shock Pérdida > 40 % del volumen de sangre Taquicardia marcada Oliguria o anuria La presión arterial disminuye y es inestable incluso en posición supina Agitación o confusión Pérdida de la conciencia es un signo fatal
  • 8. HPP Etiología Tono Atonía uterina Trauma Laceración, rotura, inversión uterina Tejido Retención de tejidos ovulares o placentarios Trombina Coagulopatías
  • 9. Incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después de la salida de la placenta. La contracción miometrial es la que ocluye los vasos sanguíneos uterinos, y comúnmente se conoce como las “ligaduras vivientes” del útero. HPP Atonía uterina
  • 10. HPP Factores de riesgo para la hemorragia posparto Atonía uterina Útero sobre distendido Polihidramnios, gestación múltiple, macrosomia. Agotamiento del Trabajo de parto precipitado o músculo uterino prolongado, multiparidad. Infección intraamniótica Ruptura prolongada de membranas
  • 11. HPP Factores de riesgo para la hemorragia posparto Atonía uterina Deformidad Tumoraciones, malformaciones Medicamentos de Anestésicos halogenados, relajamiento uterino nitroglicerina, sulfato de magnésio
  • 12. HPP Factores de riesgo para la hemorragia posparto Productos de la concepción retenidos Expulsión incompleta de la placenta y/o membranas Formación anormal de la placenta Trastornos de la adherencia placentaria: Acretismo Coágulos sanguíneos retenidos Útero atónico
  • 13. HPP Factores de riesgo para la hemorragia posparto Trauma del tracto genital Desgarros (laceraciones) Parto precipitado del cérvix, vagina o perineo. Parto instrumental Ruptura de várices vulvares Extensiones, laceraciones en cesárea Ruptura uterina Cirugía uterina previa Inversión uterina Multiparidad Iatrogénica
  • 14. HPP Factores de riesgo para la hemorragia posparto Trastornos de la coagulación Condiciones preexistentes Antecedentes de coagulopatías Antecedentes de enfermedad hepática Tratamiento con anticoagulantes Trastornos adquiridos durante el embarazo
  • 15. Conducta Prevención • Historia clínica: Identificación y manejo, de los factores de riesgo para HPP • Manejo activo del período placentario HPP
  • 16. HPP Manejo activo del período placentario Administración profiláctica de uterotónico con la salida del hombro anterior o inmediatamente después del parto. Ligadura y sección del cordón umbilical al cesar las pulsaciones. Palpación del fondo uterino y tracción controlada del cordón con contra-tracción suprapúbica. Masaje uterino después de la salida de la placenta Examen de la placenta para revisar si está completa
  • 17. HPP Conducta Prevención Considere la necesidad de una infusión de oxitocina después de sacar la placenta en caso la mujer tenga mayores factores de riesgo para HPP o si el útero está blando.
  • 18. HPP Conducta Prevención Inspección del canal del parto en busca de posibles desgarros de vagina, vulva o región perineal y reparación de los mismos. Desgarros perineales de III y IV grado deben ser reparados por médico especialistas.
  • 19. HPP Manejo de la HPP ya establecida 1. Identificar el cuadro clínico. 2. Tomar 2 vías periféricas con catéter nº 14. Iniciar infusión de soluciones: a. Cristaloides: solución fisiológica, y/o Ringer lactato b. Coloides después de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas. 3. Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia por máscara, 5 a 8 litros por minutos.
  • 20. HPP Manejo de la HPP ya establecida 4. Mantener a la paciente caliente y seca. 5. Colocación de catéter vesical 6. Rápido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mínimas condiciones de estabilidad hemodinámica.. Exámenes de laboratorio ??
  • 21. 7. Tratamiento médico que se puede utilizar antes o durante el traslado al nivel 2. a. Oxitocina 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 mL de solución 0,9 y Ringer, vía intravenosa, a razón 100 a 200 miliunidades por minuto, en infusión continua. b. Ergonovina (0,2 mg vía intramuscular o intravenosa, cada 2 a 4 horas c. Misoprostol 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o rectal en dosis única (preferiblemente rectal). HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 22. HPP Manejo de la HPP ya establecida 8. Tratamiento mecánico a. Mantener masaje uterino externo continuo o b. Compresión bimanual del útero incluso durante el traslado.
  • 23. Taponamiento uterino: gasas, compresas o dispositivos especiales HPP Manejo de la HPP ya establecida 8. Tratamiento mecánico Taponamiento intrauterino con balón hidrostático, Balón SOS Bakri Taponamiento intrauterino con balón hidrostático, Guante
  • 24. 9. Tratamiento quirúrgico: a. Aplicar suturas de compresión usando las técnicas de B-Lynch b. La ligadura de las arterias uterinas c. La ligadura de las arterias hipogástricas d. Histerectomía. Si persiste el sangrado poshisterectomía, considerar la posibilidad de coagulación intravascular diseminada HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 25. HPP Manejo de la HPP ya establecida 9. Antibioticoterapia 10.Hospitalización en unidad de terapia intensiva Sedación Ventilación mecánica Estabilización.
  • 26. Uso de hemoderivados: Una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o la inestabilidad hemodinámica, requiere la utilización de hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular independientemente de los valores de hb-hto. Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 CG. HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 27. Uso de hemoderivados: Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de 50 000 plaquetas) Pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a cirugía. Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros, considerar la posibilidad de CID. HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 28. Seguimiento Una vez superada la urgencia, la paciente debe ser evaluada en forma periódica. Debe permanecer en un área con vigilancia continua, al menos durante 24 horas . Si requirió ingreso a terapia intensiva, el obstetra debe mantener la evaluación del caso para intervenir en caso que sea necesario. HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 29. Seguimiento Si requirió intervención quirúrgica, hacer el adecuado control posoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24 horas: hematología, perfil de coagulación, funcionalismo renal. Criterios de alta Al lograr la estabilización clínica y de laboratorio. HPP Manejo de la HPP ya establecida
  • 30. HPP Mensajes clave 1. La HPP es una emergencia obstétrica requiere ser manejada rápidamente utilizando tratamientos médicos o quirúrgicos apropiados. 2. El MATEP es una intervención clave en la estrategia para reducir la mortalidad y morbilidad materna. 3. Las líneas de referencia y traslado deben estar bien definidas y deben ser bien conocidas por los proveedores de atención .