Pie plano: clasificación, causas y tratamientos
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Este documento describe diferentes tipos de pie plano, incluyendo pie plano adquirido (por traumatismos, infecciones, cirugías previas u otras enfermedades óseas) y pie plano congénito (por alteraciones en el escafoides, coalición tarsiana, astrágalo vertical u otras anomalías). También cubre pie plano de origen musculoesquelético como el laxo, por sobrecarga, retracción del tendón de Aquiles u otras afecciones sistémicas. Explica evaluaciones, tratamientos como soportes
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- 25. 1- PIE PLANO OSTEOARTICULAR A. Pie plano adquirido A. Postraumático B. Secundario a infección C. Iatrogénico D. Enfermedades óseas B. Pie plano congénito A. Alteraciones escafoides tarsiano B. Coalición tarsana C. Astrágalo vertical D. Pie talus
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- 27. PIE PLANO CONGENITO POR ALTERACION DEL ESCAFOIDES
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- 73. Estadios de pie plano del adulto. Estadio I: Estadio II:). IIa: la deformidad en mediopié es mínima, se descubre medialmente menos de un 30% de la cabeza del astrágalo en la RX antero-posterior en carga. IIb: la deformidad en mediopié es evidente con pérdida mayor del 30% de cobertura medial de la cabeza astragalina en la radiografía en carga AP. Estadio III: Las deformidades son irreductibles. Estadio IV: La deformidad de extiende proximalmente al tobillo. Las radiografías en carga AP de tobillo muestran inclinación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo. Esto se atribuye al fallo del ligamento deltoideo. Estadio IVa: deformidad del tobillo es flexible. Estadio IVb: deformidad en el tobillo es irreductible.
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Notas del editor
- El arco tensado esta compuesto por dos pilares conectados por medio de una viga de soporte horizontal. Pilar anterior: metas, cuñas, escafoides y cuboides. Pilar post: astrágalo y calcáneo. Los ligamentos plantares y la fascia plantar funcionan como las vigas de soporte horizontales que conectan los dos puntales.
- La flexión dorsal de primera art MTF tensiona la fascia plantar acortando la distancia entre su origen y su inserción: calcáneo y cabezas mtt. Esta acción aumenta el arco interno, supina el retropié, plantarflexiona el primer radio y rota externamente la pierna. Cuando la fascia plantar se secciona esta acción se pierde mecanismo de desaxación tibio-calcánea.
- En el pie plano hay una rotación del calcáneo que hace que no cubra la cabeza del astrágalo Hay un pinzamiento lateral del calcáneo con el peroné El calcaneo se encuentra en abd
- Hay una abducción del tarso y metatarso que causa un relativo acortamiento de la columna lateral Hay una rotación interna y caída de la cabeza del astrágalo Valgo del calcáneo Abd del calcáneo
- La formación de un ALI normal demanda la formación de un sustentáculum tali bien desarrollado, un tendón tibial posterior sano, un ligamento deltoideo adecuado, un tendón de Aquiles sin acortamiento, y un ligamento astrágalonavicular inferior en posición correcta El desarrollo normal del sustentaculum tali es esencial para la formación de un arco longitudinal medial funcional porque permite que la anatomía ósea favorezca la deambulación, disminuyendo así la tensión muscular y ligamentosa durante la fase de apoyo El sustentaculum tali malformado no es capaz de sostener la cabeza del astrágalo
- Por orden Tibial posterior Flexor largo de los dedos Flexor del hallux
- Aquiles acortado Inclinación plantar medial del astrágalo Alongamiento del ligamento de spring Tibial posterior alargado Línea de Feiss alterada
- Concepto que engloban todas las mal posiciones del pie que cursan con una disminución en la altura del arco lateral interno, asociado con un valgo del retropié.
- 2ª fractura más frecuente del pie 60-70% superf cubierta de cartílago articular: vasc precaria. Explica necrosis astrágalo tras fractura de su cuello Fracturas de cuello astragalino (50%)por hiperdorsiflexión del pie en accidentes de trafico o caídas desde altura El astrágalo se empotra contra escafoides tarsiano, lo hunde: pie plano Dolor intenso en pie y tobillo con edema
- El más frec fracturado, accidentes tráfico y caídas altura Hundimiento del astrágalo sobre la cara dorsal del calcáneo empotrándose en él. Sino IQ pie plano 3 tipos: Extraarticulares: buen pronóstico Intraarticulares: (75%) Mal pronóstico, se suele asociar con hundimiento. Perdida de longitud de la pierna: dismetrias
- Se mide con una proyección lateral de Rx. En casos de fracturas, el ángulo está disminuido El ángulo de Böhler queda determinado por la intersección entre una línea que va desde la tuberosidad posterior del calcáneo hasta la faceta articular calcáneo-astragalina posterior, y otra desde el extremo calcáneo anterosuperior hasta este mismo punto. Angulo de Böhler (25-40º): su aplanamiento sirve para determinar la pérdida de masa ósea en las fracturas de calcáneo.
- El ángulo crítico de Gissane es el que podemos medir en la intersección extiende desde la parte anterior del hueso hasta el borde posterior de la faceta subastragalina posterior. o. Su valor normal es de 100-110º y su disminución refleja la presencia de una fractura por compresión Este ángulo está en relación con la morfología del calcáneo que depende de su distribución trabecular y que conforma una gruesa columna cortical que se extiende desde la parte anterior del hueso hasta el borde posterior de la faceta subastragalina posterior. Se denomina ángulo crucial, descrito por Gissane en 1947 y su valor normal exhibe un amplio rango de entre 120 y 145° con promedio de 130°. Es de sumo valor en la evaluación de las lesiones traumáticas del calcáneo con involucro articular
- No desplazadas: Inmovilización yeso 8 semanas Desplazadas Fracturas simples: Tornillos a compresión inter-fragmentos Fracturas completas: Placas atornilladas
- Fractura luxación del escafoides tarsiano, el astrágalo se coloca entre los dos fragmentos de escafoides provocando un acortamiento del arco interno y un pie plano. Si existe desplazamiento de mas de 2mm hacer reducción y osteosintesis. Resto tto conservador yeso de 6-8 s. Fracturas de estrés típicas en atletas. Tto conservador Hacer diagnostico diferencial hueso accesorio navicular (10%)
- iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’ (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’)
- Cualquier alteración ósea a nivel del escafoides puede provocar un pie plano: artrosis, artritis
- Aplanamiento secundario a fallo estructural morfológico del escafoides. Teoría del puente construido piedra sobre piedra sin ningún tipo de unión. sin esta pieza clave la estructura se desmorona.
- Etiopatogénia Alteración estructural del escafoides Posible déficit nutricional del hueso (Köehler I). Escafoides supernumerario
- Existe una alteración del trayecto de la inserción anatómica del tendón tibial posterior, lo que comporta la insuficiencia funcional del mismo que favorece el pie plano
- Anomalía congénita en que se presenta una sinósotosi (articulación ósea inmóvil )entre dos o mas huesos del tarso. Plano rígido y doloroso Falta diferenciación del mesenquima embrionario por ausencia de mov embrionario en el momento formación articular Menos 1% población Mas frecuente varones 4:1 Las dos mas freq (90%): Barra calcáneoescafoidea (62%) Barra astragalocalcanea medial
- Sindesmosis: unión ósea por ligamentos Sincondrosis: unión huesos mediante cartílago: Ej esternón Sinostosis: unión huesos adyacentes por medio de materia ósea La coalición astrágalo cuboideo se adapta el tobillo en bola de socker. La función crea la forma
- The talar beak sign is seen in cases of tarsal coalition, and refers to a superior projection of the distal aspect of the talus. It is most frequently encountered in talocalcaneal coalition 1-2. It is thought to result from abnormal biomechanic stresses at the talonavicular joint. Most common coalitions (90% of total) are Calcaneous and navicular (calcaneonavicular) Calcaneous and talus (talonavicular) - See more at: http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20281-Talar%20beak/talarbeakcorrect.html#sthash.j59SHoxF.dpuf
- Proyección lateral del mismo paciente. Obsérvese la plantarflexión del astrágalo en el plano sagital, la horizontalización del calcáneo y la posición del primer radio.
- ALTERACIÓN ESTRUCTURAL Y MORFÓLOGICA CON GRAN DESCENSO DE LA BÓVEDA CONSECUENTE A UNA LUXACIÓN ENTRE LA CABEZA DEL ASTRÁGALO Y EL ESCAFOIDES (cuando el escafoides se encuentra luxado por encima del astrágalo) Un paciente con AVC que acude a consulta suele presentar las siguientes características: - Contractura de las estructuras y tejidos dorsales del mediopie (acortamiento tendones Tibial Anterior y Extensor común de los dedos). - Limitación del movimiento del tobillo a la flexión dorsal pasiva (acortamiento complejo gastrocnemio). - Prominencia de la cabeza del astrágalo. - Buena flexión dorsal del mediopie y limitación a la flexión plantar del retropie. - Convexidad en planta del pie. - Alteraciones del músculo Tibial Posterior y ligamento de Spring. -
- Se puede encontrar de manera aislada o dentro de un cuadro polimalformativo o en relación con alteraciones neurológicas Probable que se trate de una detención del desarrollo embrionario Defectos cromosómicos Agente teratógeno: [producto, medicamento] Que administrado a una mujer o un animal en estado de gestación puede ocasionar malformaciones en el feto. Idiopática
- RX TAMBA: El ángulo del eje del astrágalo con la base del primer metatarsiano (TAMBA): TAMBA es de 30 a 60º es porque existe una subluxación del astrágalo, compatible con Astrágalo Oblicuo. TAMBA + 60º luxación completa compatible con Astrágalo Vertical Congénito (AVC)
- Yesos y IQ Reducción de la articulación astrágalo-escafoidea y estabilización con clavo de Kirschner.
- Variante astrágalo vertical pero con mejor pronostico. Se detecta al nacer Malformación congénita en la que el rn presenta gran Flexión dorsal. La cara dorsal suele estar en contacto con la cara anterior de la pierna
- Pie talo a la deformidad en la cual el pie permanece constantemente en flexión dorsal de tal modo que al apoyar el pie en el suelo, éste entra en contacto con el suelo únicamente con el talón, permaneciendo levantado el antepié Alt Clínica: Tienen buen pronostico, se corrige casi sin secuelas al contrario que el astrágalo vertical Diferencia: tríceps es normal a diferencia del astrágalo vertical donde esta acortado Tto: movililizaciones de todas art a partir nacimiento, botín yeso para disminuir luxación astrágalo escafoidea, férulas
- Pie muy frecuente. 40% niños Descenso de la bóveda plantar por hiperlaxitud de los segmentos elásticos (ms y lig) que sostienen la bóveda plantar). El pie infantil tiene mayor rango de movimiento articular que un adulto en carga y descarga Etiología: Hiperlaxitud ligamentosa Aumento de relaxina que se segrega durante el embarazo Insuficiencia funcional TP
- Clínica: No confundir con la evolución normal Asintomático en niños pequeños, mas mayores y con sobrepeso dolor al estar en bipe Desgaste rápido calzado Disminución resistencia física. Niños patosos, caídas al caminar o al correr alguna molestia y cansancio mayor de lo habitual. Marcha en ABD y pronación Posible Tenosinovitis del tibial posterior con dolor maléolo interno y dolor medial del tobillo Cuando son adultos: FES. Fascitis Plantar, TA, inflamación Tibial Ant y dolor patelofemoeral
- Aplanamiento de la bóveda por exceso de peso o relleno de la cara plantar del tejido adiposo, teoría desestimada en la actualidad, se piensa en alteraciones hormonales que actúen en cápsulas y ligamentos, provocando distensión en los mismos, causando este tipo de aplanamiento
- La retracción acusada del tendón de Aquiles y predominio de los peroneos sobre los tibiales provoca la horizontalización del calcáneo y a la vez un descenso de la bóveda plantar. El calcáneo queda fijado en equino y en eversión provocando una caída del astrágalo hacia dentro Imposibilidad de hacer una flexión TPA que se compensa con la flexión mediotarsiana con el aplanamiento del pie
- En este grupo de enfermedades se producen derrames articulares que degeneran una distensión capsuloligamentosa que hace las estructuras se vuelvan mecánicamente insuficientes. Bajo el efecto del peso del cuerpo se producen subluxaciones o luxaciones articulares que conducen al hundimiento de la bóveda plantar
- Pié Plano Grado I(laxo insufiente) Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié Pié Plano Grado II (Aplanamiento del arco) Valgo de Retropié Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente. Pié Plano Grado III (Aplanamiento del arco) Valgo de Retopié Eversión del Antepié. Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia se desvía hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de calcáneo ya apuntados en el segundo grado. Pié Plano Grado IV (Aplanamiento del arco) Valgo de Retropié. Eversión del antepié. Prominencia Plantar del Astragalo Por último, el cuarto grado es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la articulación astrágalo-escafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Además la deformidad puede hacerse rígida, no corregible manualmente.
- Exploración física: El contorno del arco es normal cuando no apoya Se reduce de puntillas Test de Rose o Jack: elevar el dedo gordo se recupera el arco longitudinal estando en apoyo. Síndrome de muchos dedos Línea de Helbing en valgo acusado Línea de Feiss encima del tubérculo navicular Cabeza del astrágalo prominente (borde medial) Frecuente Hallux Limitus Funcional
- Desde una posición posterior, el talón debe invertir en condiciones normales cuando el paciente realiza esa maniobra La falta de corrección en varo al colocarse el paciente de puntillas con los dos pies, y luego con cado uno de ellos, se observa en pie plano adquirido del adulto. La ventaja es que se distingue de un pie plano rígido de un pie plano flexible Inversión calcánea: buen funcionamiento del Tibial posterior: buen pronostico
- El paciente en carga y repartiendo el peso por igual en cada pie, se realiza flexión dorsal forzadamente desde la falange proximal de la art mtf del hallux. En condiciones normales, esta maniobra devuelve la forma del arco, restableciendo el eje astrágalo-escafoides-1era cuña, rotación externa de la tibia y varizando el calcáneo En condiciones de carga estática se eleva el hallux hasta su rango final de movimiento. Activa el mecanismo de “windlass” en condiciones normales de integridad ligamentosa: aumenta el arco, el primer radio plantarflexiona, la art subtalar supina y la tibia rota externamente Si existe rotura de los ligamentos al realizar la maniobra de dorsiflexion del hallux no se produce rotación externa de la pierna ni aumenta el arco interno: Se asume de una perdida significante de la integridad ligamentosa del pie
- Consiste en realizar una supinación del pie y comprobar si el primer radio se dorsiflexiona o se queda fijo en el suelo. El paciente sentado con las rodillas a 90º y con los pies cargando parcialmente en el suelo. El examinador rota la pierna o invierte el talón. Cuando el primer meta se levanta del suelo el paciente presenta una perdida de la integridad ligamentosa, el test es positivo Si los ligamentos se encuentran intactos esta maniobra aumenta el arco del paciente supinando la articulación subtalar y el primer meta se plantarflexiona manteniendo la cabeza apoyada en el suelo
- És per mesurar amb ull clínic quant pronat està un peu. Així doncs, aplicant força supinadora a nivell de l’escafoide, segons la resistència que apliqui el pacient es determinarà poc costós, costós o molt costós
- Es una medida clínica de la pronación del pie. Define el cambio de altura del hueso del escafoides cuando el pie pasa de la posición neutra a bipe. Medir la tuberosidad más prominente del escafoides en descarga (según “The user guide and manual of the navicular droptest” de Charlesworth y Johansen es recomendable realizar la medición en descarga sentado con las rodillas flexionadas a 90º y ambos pies neutros completamente apoyados y centrados con respecto al suelo). Medir la tuberosidad más prominente del escafoides en bipedestación, con el 50% del peso corporal sobre cada pie. La medición se utiliza para cuantificar a nivel mediotarsal la cantidad de pronación o aplanamiento del ALI. Valor subjetivo, validez limitada. Normalidad: de 6 a 9mm. Anormalidad: 10mm o más.
- Hundimiento de la Linea de Meary en el pie plano valgo
- Formada por el eje del cuello del astrágalo y normalmente coincide con el eje de la diáfisis de M1
- El punto más bajo de la cabeza del astragalo (flecha roja) y trazaremos dos lineas con dos direcciones: el punto más bajo del calcaneo y el punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano (ambas flechas anchas).
- Se toma como referencia el eje del astrágalo (línea roja) con la horizontal (línea amarilla) dando un ángulo de 25º en condiciones normales.
- Se realiza en la proyección radiológica AP en carga del pie midiendo el ángulo que forman el eje longitudinal del astrágalo con el eje longitudinal del calcáneo. Normal de 15º a 25º
- The calcaneal inclination angle is drawn on a weightbearing lateral foot radiograph between the calcaneal inclination axis and the supporting surface. It is a measurement that reflects the height of the foot framework, but is affected by abnormal pronation or supination of the foot: low: 10-20° - indicative of pes planus medium: 20-30° high: ≥30° - indicative of pes cavus
- Los soportes plantares intentan moldear el hueso y el cartílago del pie en desarrollo mediante la reducción de la pronación desde el talón al mediopié, colocando el pie en una porción fisiológica y antiálgica, manteniendo la armonía de las carillas articulares para una correcta osificación y disminución del dolor Fisioterapia es decisiva en la primera década de la vida para evitar que se estructure la deformidad en el pie y se desarrollen alteraciones compensatorias en otros segmentos corporales. El reequilibrio de la musculatura intrínseca y extrínseca favorecerá la función estabilizadora del pie en la estática y su avivación dinámica. La distribución asimétrica de cargas en el retropié puede alterar el desarrollo óseo cuando se produce durante la infancia, y ser responsable de anomalías óseas determinando así desalineaciones axiales, rigidez articular y cambios atrósicos en la edad adulta que se evidencian radiológicamente El dgn y tto precoz debe realizarse preferentemente entre los 2 y 6 años de edad, ya que el ALI se forma durante la primera década de la vida
- Este tratamiento, no son más que unas cuñas intrínsecas en el retropié. Esto quiere decir que el Medial Heel Skive es un limado interno en el retropié del molde de escayola y el Lateral Heel Skive en el externo, simplificando la explicación de esta forma. La variante más importante es que las cuñas al ser intrínsecas son más funcionales que las extrínsecas, ya que el momento de fuerzas reactivas del suelo que actúan son mayores, siendo su función más efectiva.
- Para realizar esta técnica, Kirby divide el talón del molde positivo en tres partes y raspa los dos tercios mediales a una angulación de 15 grados, y a una profundidad de unos 3-4 mm. Estos valores pueden variar según la pronación del paciente a tratar. Lo que se consigue con esto es lo citado con anterioridad, una cuña vara intrínseca que disminuye el riesgo de irritación del talón y del ALI. Es importante dotar a estas ortesis de un buen posteo de retropié para un buen control y eficacia del tratamiento y una cazoleta de unos 2 cm de altura.
- De pie y erguido, a 4-5 pasos de la pared. Inclinarse hacia la pared sin perder la línea recta de la cabeza, cuello, columna, pelvis, piernas y tobillos. Mantener ambos talones hacia abajo, planos, juntos y paralelos a las caderas. Espirar, inclinar los brazos, avanzar el pecho hacia la pared y desplazar el peso hacia delante. Mantener el estiramiento y relajarse. De pie y erguido con la parte anterior plantar de los pies balanceándose sobre un borde o peldaño. Espirar, y hacer descender lentamente los talones hacia el suelo. Mantener el estiramiento y relajarse.
- Estadio I: puede haber tenosinovitis y / o tendinosis. Los pacientes presentan dolor y sensibilidad en el tendón tibial posterior, sin deformación clínica y radiológica. El tendón tiene una longitud normal en reposo. El retropié puede invertirse normalmente durante la elevación del talón. El retropié es móvil y no existe valgo aumentado. Los pacientes son capaces de hacer puntillas monopodales, aunque esto puede desencadenar dolor. El antepié no presenta abducción. Estadio II: el tendón tibial posterior está degenerado y elongado. Se inicia el desarrollo de la deformidad, se producen cambios en la alineación del pie. Lo característico de la fase II es que la deformidad es corregible pasivamente. Existe mayor o menor grado de abducción del antepié (signo de “demasiados dedos” positivo). IIa: la deformidad en mediopié es mínima, se descubre medialmente menos de un 30% de la cabeza del astrágalo en la RX antero-posterior en carga. IIb: la deformidad en mediopié es evidente con pérdida mayor del 30% de cobertura medial de la cabeza astragalina en la radiografía en carga AP. Estadio III: Las deformidades son irreductibles. Estadio IV: La deformidad de extiende proximalmente al tobillo. Las radiografías en carga AP de tobillo muestran inclinación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo. Esto se atribuye al fallo del ligamento deltoideo. Estadio IVa: deformidad del tobillo es flexible. Estadio IVb: deformidad en el tobillo es irreductible.
- Osteotomía varizante del calcáneo: redistribuye las cargas en el retropié y rebaja la tensión en el tendón tibial posterior y ligamento deltoideo.
- Este procedimiento quirúrgico sirve para modificar la forma del pie, creando un arco para corregir el pie plano (también conocido como arco caído).
- Artrorrisis: implanta una endoprotesis en el seno del tarso con lo que se variza el calcáneo sin necesidad de osteotomizarlo. Los resultados parecen ser satisfactorios al ser la menor agresión quirúrgica. Permite una mejor recuperación postoperatoria. Sin embargo, a medio y largo plazo puede aparecer dolor en el seno del tarso, que obligue a la retirada del implante (aproximadamente el 30%)
- El objetivo de la cirugía en estos casos no es tanto elevar el arco medial, si va a causar un pie rígido, como lograr una alineación aceptable. Es decir, sin o con ligera deformidad en valgo del retropié, mejorando la abducción sin causar rigidez excesiva en la columna externa del pie. La osteotomía varizante/medialización de calcáneo puede no ser suficiente para corregir los casos con deformidad en abducción moderada a severa. En los casos con gran deformidad en abducción (descubrimiento en la radiografía AP en carga de más de un tercio de la cabeza astragalina en la articulación astragalo escafoidea), puede plantearse el alargamiento de la columna externa. Se realiza una osteotomía de apertura lateral en la región anterior del calcáneo con aporte de injerto (técnica de Evans). El alargamiento de la columna externa corrige la abducción y eleva el arco interno, al supinar el pie en la articulación subtalar y astrágalo-escafoidea, pero aumenta la presión en la articulación calcáneo-cuboidea y la columna externa del pie. Esto puede originar dolor en la región externa del pie (40-45% de los casos), rigidez y fractura por fatiga del quinto metatarsiano, además tiene una alta incidencia de pseudoartrosis.
- En el estadio III las deformidades son fijas, irreductibles incluso con anestesia.
- Estadio IVa: la deformidad en el tobillo es reductible y no existe degeneración artrósica. Se debe intentar preservar la movilidad del tobillo. En estos casos se tratan las deformidades del pie, según la severidad y evolución que presenten, y se asocian procedimientos en el tobillo, como la reconstrucción del ligamento deltoideo y, en ocasiones, osteotomías varizantes supramaleolares para redirigir lateralmente las cargas en el tobillo. Estadio IVb: la artrosis del tobillo es severa. Hay que plantearse la posibilidad de artrodesis o artroplastia total de tobillo. En la mayoría de casos la malalineación y degeneración artrósica son muy marcadas. Este caso hay que valorar la fijación conjunta de retropié y tobillo con un clavo intramedular retrogrado desde calcáneo