ITU en pediatría: diagnóstico, tratamiento, profilaxis. Incluye Reflujo Vesicoureteral.

1. Infección tracto urinario
Interno: Claudio Ubilla
Dra Encargada: Dra. Alamos

2. INTRODUCCIÓN
- Patología más frecuente en pediatría
- Marcador de anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria
– Definición
• Invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que
puede comprometer:
• Desde la vejiga
• hasta el parénquima renal.

3. CISTITIS O ITU BAJA
- Infección limitada a vejiga y uretra
- Más frecuente en niñas mayores a 2 años
– Síntomas de inflamación local:
• Disuria
• Poliaquiuria
• Urgencia miccional
• Orina turbia
• Molestias abdominales bajas.
• RN, lactante  Asintomático / Sin control de esfínteres

4. PIELONEFRITIS AGUDA O ITU ALTA
• Infección que compromete el parénquima renal.
– Síntomas sistémicos:
• Fiebre alta
• compromiso del estado general
• Decaimiento
• dolor abdominal
• dolor lumbar
• frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral
– (muy inespecífico, muy sensible)
• Fiebre + dolor lumbar

5. ITU ATÍPICA
• ITU alta que evoluciona de forma tórpida
• Con posible alteración anatómica o funcional de la vía urinaria:
• Chorro urinario débil.
• Masa abdominal o vesical.
• Aumento de creatinina.
• Urospesis
• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 – 72 horas.
• Infección por germen no E. coli.

6. ITU RECURRENTE
- Si en el transcurso de un año hay:
- 3 o más ITU bajas
- 2 o más pielonefritis
- 1 pielonefritis + ITU baja
- Buscar signos de daño renal secundario
- Tratar precozmente para evitar cicatrices renales

7. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
- Urocultivo positivo
- Ausencia marcadores inflamatorios en orina completa
- Sin sintomatología clínica

8. FACTORES DE RIESGO
– Edad de presentación
• Niños menores de dos años tienen máximo de cicatriz pielonefrítica
– Obstrucción al flujo urinario
• Malformaciones congénitas
– estenosis de la unión pieloureteral, estenosis de la unión ureterovesical,
ureteroceles, válvulas de uretra posterior, divertículos ventrales de uretra, etc.
– Reflujo vesicoureteral (RVU)
• Si es de alto grado (IV- V) la orina refluye a través de los colectores al parénquima
renal, aumentando la inflamación e infección

9. – Virulencia Bacteriana
• La adherencia a las células uroepiteliales consituye el principal factor de colonización.
• Según el tipo de adhesina de la bacteria (E. Coli) será más probable Cistitis o
Pielonefrits.
– Retraso terapéutico
• La cicatriz renal se puede prevenir si la infección se trata en las primeras 5-12 horas
de la llegada de los gérmenes al parénquima renal, antes de que se forme el absceso
purulento
• Se puede reducir en un 50% el tamaño de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre
las 12 y 24 horas del inicio de la infección.

10. ETIOLOGÍA
– Recién nacido y lactante pequeño
• Vía hematógena en el curso de sepsis bacterianas
– Resto de las edades
• Vía ascendente
– Tracto gastrointestinal
– Contaminación por instrumentalización

11. ETIOLOGIA

12. CLÍNICA SEGÚN EDADES
– Recién nacido y lactante
• Estacionamiento de la curva ponderal
• Alteraciones digestivas como vómitos, anorexia y diarrea
• Letargia o irritabilidad
• Síndrome febril
• Ictericia, aspecto séptico, hepatosplenomegalia, etc.
• Polaquiuria, chorro urinario débil, goteo, orina maloliente y aspecto de
malestar cuando moja el pañal.
– Preescolar en adelante
• Síntomas más específicos del tipo urinario y pielonefritis

13. DIAGNÓSTICO
• Historia + ex físico + OC + UC
• Confirmación infección tracto urinario
– Urocultivo positivo con número de bacterias compatible con técnica
• Confirmación Pielonefritis
– Cintigrama renal (DMSA) o eco doppler renal

14. RECOLECCIÓN DE ORINA – NO INVASIVA
– Niños continentes
• La orina a chorro [ Sen : 71,4 - 100 % / Esp: 57 - 100 %.]
– En niños no continentes
• La bolsa adhesiva perineal (recolector) [Sen: 71,4 - 100 % ( Esp: 57 - 100 %]
• Bacterias < 100.000 – Negativo / >100.000 - Positivo
• Estas técnicas implican un alto riesgo de contaminación
• Urocultivos falsamente positivos o no interpretables.
• Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital
• De la periodicidad de la sustitución del dispositivo
• La vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible.
• Muestra tomada y sembrada de inmediato  sino, refrigerar a 4°C por 24 h

16. RECOLECCIÓN DE ORINA - INVASIVA
• Se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación
comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato
– El cateterismo vesical
• Técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que posibilita la recogida de pequeñas
cantidades de orina
• > 10.000 ufc/ml Positivo
• Aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación. [2,4 - 7,2%]
– Punción suprapúbica
• Técnica de recogida de orina de referencia
• Es una prueba invasiva, DOLOROSA para el niño
• Depende de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible.
• > 1 ufc/ml - Positivo

19. DETECCIÓN BACTERIANA
– Urocultivo:
- 18 h de incubación mínimo - Gold Estandart
– Orina completa:
- Nitritos [S 35-85%, E 92-100%]
- Falsos negativos:
- Pueden deberse al uso de diuréticos
- Cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta
- Bacterias no productoras de nitrato-reductas (estafilococo, enterococo, Pseudomonas).
- Leucocitos (+5/campo)
- Placas de pus
- Tiras reactivas
- Nitritos ( Sens: 30 – 35% - Esp: 99%)

20. Resultado tira
reactiva
Conducta
Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e
iniciar antibiótico (ATB)
Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATB
Leu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta
tener resultado OC + URC
Considerar infección fuera del tracto urinario (infección genital)
Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático
tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

21. Resultado tira
reactiva
Conducta
Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e
iniciar antibiótico (ATB)
Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATB
Leu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta
tener resultado OC + URC
Considerar infección fuera del tracto urinario (infección genital)
Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático
tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

22. Resultado tira
reactiva
Conducta
Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e
iniciar antibiótico (ATB)
Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATB
Leu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta
tener resultado OC + URC
Considerar infección fuera del tracto urinario (infección genital)
Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático
tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

23. Resultado tira
reactiva
Conducta
Leu (+) - Nit (+) Enviar muestra a Urocultivo (URC) y examen de orina completa e
iniciar antibiótico (ATB)
Leu (- ) – Nit (+) Si fue en orina fresca, enviar muestra para OC + URC e iniciar ATB
Leu (+) – Nit (-) Si no existen síntomas específicos de ITU, no inicar ATB hasta
tener resultado OC + URC
Considerar infección fuera del tracto urinario (infección genital)
Leu (- ) – Nit ( -) En paciente asintomático descarta ITU. En paciente sintomático
tomar OC + URC para descartar ITU. Buscar otras patologías

24. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
– Objetivo
• Búsqueda anomalías del tracto urinario para evitar nuevas infecciones o
complicaciones.
– Tipos de estudios
• 1. Ecografía renal con o sin doppler.
• 2. Cistografía:
– Uretrocistografía miccional (UCG).
– Cistografia isotopica directa (CID).
• 3. Cintigrama renal TC99-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).

25. ESTUDIO DE IMAGENES
– Ureterocistografía miccional (UCG)
• Menor de 1 año
• Niño o niña con ITU recurrente
• ITU atípica
• Cintigrama con DMSA alterado
• Dilatación de las vías urinarias en la eco renal
• Antecedentes familiares de RVU
– Cintigrama renal con DMSA
• Fase aguda (si existe disponibilidad): ITU febril e ITU dudosa.
• Fase tardía: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio.

26. PROPÓSITO DEL ESTUDIO DE
IMAGENES
• I. Localización del nivel de la ITU.
• II. Diagnóstico de RVU .
• III. Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario.
• IV. Evaluación de secuelas: cicatriz renal (CR).

27. I. LOCALIZACIÓN DEL NIVEL DE LA ITU.
• Solo la alta tiene riesgo de cicatrices renales
• Cintigrama renal con DMSA
– Fase aguda (14d desde Dg) Gold Standart
• Ecografía renal
– Operador dependiente, útil si hay absceso renal.
• Eco renal con power doppler
– Perfusión renal regional (disminuida en infección)
– Buena correlación con cintigrama renal.
• RMN
– Requiere sedación y no es mejor que cintigrama.

28. ECOGRAFÍA RENAL
• Inocua.
• Recomendada como método de cribaje en todo primer episodio de ITU
• Sensible en la detección de malformaciones, obstrucción, dilatación
pielocalicilial y ureterohidronefrosis
• Útil en fase aguda de la infección para diagnóstico de pielonefritis: aumento
del volumen renal y ecogenicidad
• Poco sensible para detectar cicatrices renales iniciales, pequeños reflujos
vesicoureterales, pequeñas dilataciones caliciliares y duplicidad ureteral
• No informa del funcionalismo renal
• Técnico-dependiente

30. II. DIAGNÓSTICO DE RVU
• Se realiza a través de varias técnicas
– cistouretrografía miccional seriada (cums).
– cistografía isotópica tc99m

31. CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL
SERIADA (CUMS).
• Procedimiento retrógrado: Contraste se introduce con una sonda o catéter vesical dentro
de la vejiga en sentido contrario a la eliminación de la orina.
• Se realiza antes, durante y después de la micción.
– Indicación:
• Valorar el reflujo vesicoureteral (Máx info)
• Identificar causa de Infecciones urinarias de repetición
• Detección de anomalías anatómicas del cuello vesical y uretra, así como estenosis,
divertículos, obstrucciones o fisuras. (Máx info)
– Riesgos
• Alta dosis de radiación. Agresiva. Riesgo de infección por sondaje
• Previa realización: Urocultivo negativo + ATB proifiláxico (3 d – al segundo se realiza)

33. CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA TC99M.
• Baja dosis de radiación (50-200 veces menor que la CUMS)
• Mala información anatómica vesicoureteral
• No permite valorar uretra
• No permite evaluar adecuadamente el grado de RVU, aunque sí
mide intensidades
• Más sensible que la CUMS en la detección del RVU que alcanza
el riñón
• Indicada en estudios familiares de detección de RVU y en el
seguimiento evolutivo de los pacientes con RVU

37. RVU moderado y severo (III a V)
 ITU grave, recurrente y mayor daño rena

38. RVU moderado y severo (III a V)
 ITU grave, recurrente y mayor daño rena

39. RVU moderado y severo (III a V)
 ITU grave, recurrente y mayor daño rena

40. PARAMETROS UTILIZADOS PARA
VALORAR NEFROPATÍA DE REFLUJO
• Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
• Ecografía renal para valorar tamaño y crecimiento renal
• Presión arterial
• Albúmina + proteínas de bajo peso molecular
• Prueba de concentración urinaria
• Estimación de la función glomerular (Ec. Filtrado)

42. DIAGNÓSTICO DE OTRAS MALFORMACIONES
DEL TRACTO URINARIO
– Ecografía renal
• Numero, tamaño, forma de riñones, sistema pielocalicial, litiasis,
alteraciones vesicales.
– El TAC helicoidal con contraste y la RMN
• Son útiles, esta última en uréteres ectópicos.

43. EVALUACIÓN DE LAS SECUELAS:
CICATRIZ RENAL
– Leves o unilaterales
• Sin secuelas
– Severas o bilaterales:
• Mayor HTA
• Preeclampsia en embarazo
• Enfermerdad renal crónica (ERC).

44. RIESGO DE DESARROLLAR UNA
CICATRIZ RENAL
• 1ª ITU febril en lactante menor.
• ITU recurrente.
• Presencia de RVU (especialmente grados moderados a severos).
• Germen no E. coli.
• Prueba de referencia:
• DMSA
• Se realiza entre 6 – 12 meses después ITU
• Se controla si muestra cicatriz renal severa y bilateral.

45. GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA-
TC99M
• Menor radiación que la urografia intravenosa (UIV)
• Nula información del sistema excretor. Mala definición anatómica renal
• Mayor sensibilidad y especificidad que la UIV en detectar cicatrices
renales y lo hace más precozmente
• Método idóneo para la valoración de cicatrices renales
• Permite el diagnóstico precoz de la nefropatía por reflujo

48. ESTUDIO SEGÚN EDAD
– Estudio completo
• Menores a 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de vía urinaria
que niños mayores)
• ITU atípica
• ITU recurrente
– Eco renal
• Todos los pacientes con ITU
• independiente de localización y edad
– Primera ITU febril
• Eco renal de entrada + DMSA
• Negativo: No realizar UCG
• Positivo (Alteraciones): Realizar UCG

49. CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
• Recién nacidos y lactante bajo 3 meses de edad
• ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad
• Sospecha de urosepsis
• Hiperemesis que impida la administración de tratamiento oral
• Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre persistente)
• Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas) o
fuerte sospecha de ella
• ITU recurrente
• Deshidratación aguda
• Riesgo social
• ITU que afecta a adolescente embarazada

50. TRATAMIENTO
– Objetivos
- Obtener mejoría clínica
- Evitar diseminación infección
- Evitar complicaicones a largo plazo
– Medidas generales
- Hidratación adecuada
- Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 h, no posponer deseo
miccional
- Evitar constipación, aseo adecuado

56. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• No disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio
en niños con o sin reflujo.
– Indicaciones
• ITU recurrente (más de tres episodios en un año), especialmente si son febriles
• Presencia de reflujo vésico- ureteral de tratamiento médico o en espera de resolución
quirúrgica.
• Existencia de uropatía obstructiva
• Existencia de vejiga neurogénica
• Paciente en período de estudio inicial hasta haber descartado eventuales anormalidades
urinarias
• Lactante bajo un año de edad con pielonefritis aguda, durante el primer año de vida, por un
mínimo de seis meses

57. PROFILAXIS DE LA ITU
• La administración debe ser siempre oral en dosis única nocturna.
• En niños menores de 2 años, sin control de esfínteres, es conveniente el fraccionamiento de
la dosis.
• La mayoría de las recidivas se producen por no cumplimiento y no por dosificación
inadecuada.
• Los cultivos periódicos de orina son obligados, debiendo realizarse cada 2-3 meses.
• Para la realización de los urocultivos de control no debe interrumpirse la quimioprofilaxis.
• En caso de Reflujo: Profilaxis hasta que desaparezca o después periodo riesgo lesión renal
(5- 7 años).
– Antibióticos
• Nitrofurantoína 2-3 mg/Kg/d
• Cefadroxil 15mg/Kg/d

64. SEGUIMIENTO
– Todo paciente con ITU
• OC + URO cultivo una vez terminado el tto para confirmar desaparición de
microorganismo.
– ITU alta con DMSA normal:
• no requieren seguimiento (Salvo con Factores de riego p antecedentes
familiares de ITU o HTA crónica)
– ITU recurrente:
• Evaluación por especialista.
– Cicatrices renales:
• Evaluación rutinaria de peso, talla, presión arterial, proteinuria y función
renal.

69. BIBLIOGRAFÍA
• Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil
urinario An Pediatr.2007;67:442-9 - Vol. 67 Núm.5
• FELIPE CAVAGNARO S.M. Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.
INFECTOLOGÍA PRÁCTICA Infección urinaria en la infancia.
• Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria,, Infectologia,
2005, Págs: 127 – 135
• Rev Chil Pediatr 2012; 8Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos
y Terapéuticos en Pediatría 3 (3): 269-278 Trabajo recibido el 15 de febrero de
2012, aceptado para publicación el 17 de marzo de 2012. Actualización en el
diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría.
• Joaquín Escribano Subías, Blanca Valenciano FuentesREFLUJO
VESICOURETERAL. 2014;1:269-81