Este documento resume la hiperplasia suprarrenal congénita, una enfermedad hereditaria que afecta la producción de cortisol y otros esteroides. Existen cinco formas clínicas dependiendo de la enzima deficiente. La forma más común es el déficit de 21-hidroxilasa, que causa hiperandrogenismo e insuficiencia suprarrenal. El tratamiento consiste en reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides. Se provee un caso clínico de una recién nacida con genitales ambiguos sospe

1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA
CARLOS XAVIER DIAZ AVELLAN

2. INTRODUCCION
• Engloba todos los trastornos hereditarios de la
esteroidogénesis suprarrenal del cortisol.
MECANISMO DE
RETROALIMENTACION
NEGATIVA
AUMENTO EN LA
PRODUCCION DE ACTH
HIPERESTIMULACION
DE LA CORTEZA
SUPRARRENAL
ELEVACION DE LOS
ESTEROIDES

4. FORMAS CLINICAS
• 5 formas clínicas:
• Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
• Déficit de 11-ß-hidroxilasa: P450c11
• Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
• Déficit de 17 a-hidroxilasa: P450c17
• HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR

5. FORMAS CLINICAS
• Estudios han demostrado la existencia de: formas severas o
moderadas.
•EL DEFICIT ES COMPLETO.
•MANIFESTACIONES SE INICIAN EN LA EPOCA FETAL
SEVERAS O
CLASICAS
•EL DEFICIT ES PARCIAL.
•MANIFESTACIONES INICIAN EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA, O EDAD ADULTA.
MODERADAS O NO
CLASICAS

6. DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA: P450C21
• 95 % de los casos →Insuficiencia suprarrenal e
hiperandrogenismo.Incapacidad de transformar
17-OH progesterona
11-desoxicortisol
Déficit de secreción del
cortisol
Incapacidad de transformar
Progesterona
Desoxicorticosterona
Déficit de secreción de
aldosterona

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES
CLINICAS
CLASICAS 1/15000
PERDIDA SALINA VIRILIZANTE SIMPLE
NO CLASICAS
1/1000
SINTOMATICA
NO SINTOMATICA
O CRIPTICA

9. FORMA CLASICA
FORMA CLASICA
(VIRILIZANTE)
HIPERANDROGENISMO
INTRAUTERINO
MACROGENITOSOMIA
(VARON)
VIRILIZACION GENITALES
EXTERNOS (MUJER)
•1. Prader tipo 1, Hipertrofia simple del clítoris.
•2. Prader tipo 2, Hipertrofia del clítoris, mínima fusión de labios menores.
•3. Prader tipo 3, Hipertrofia de clítoris, fusión de labios, un solo orificio en el perine.(seno urogenital único).
•4. Prader tipo 4, Hipertrofia de clítoris con apariencia de micropene, fusión total de labios mayores con apariencia escrotal, hipospadias penescrotal.
•5. Prader tipo 5, Gran hipertrofia de clítoris, con meato uretral en la punta del clítoris, Apariencia completa de genitales masculinos. Sin testículos.

10. FORMA CLASICA
FORMA CLASICA
PERDIDA SALINA
•EXPRESION MAS
SEVERA DE LA
ENFERMEDAD
DEFICIT IMPORTANTE DE
CORTISOL Y
ALDOSTERONA
•SE MANIFIESTA EN
AMBOS SEXOS
CRISIS DE PERDIDA
SALINA
•AGUDA Y GRAVE EN EL
NEONATO

11. FORMAS NO CLASICAS
HIPERANDROGENISMO
POSNATAL
INFANCIA
PUBARQUIA PREMATURA, PIEL GRASA, ACNE,
ACELERACION DEL CRECIMIENTO, MODERADA
HIPERTROFIA DEL CLITORIS.
ADOLESCENCIA,
EDAD ADULTA
MUJERES: IRREGULARIDADES MENSTRUALES,
IRSUTISMO, CALVICIE, SOP, ACNE,
INFERTILIDAD.
VARONES: ACNE, OLIGOESPERMIA, E
INFERTILIDAD.

12. DIAGNOSTICO HORMONAL
• El déficit de 21-OH se basa en la demostración de niveles plasmáticos
elevados de 17-OHP.
• En el déficit de 21-OH, la 17-OHP basal está elevada, se encuentra por
encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, aunque en realidad se alcanzan
valores superiores a 30-100 ng/ml.
• Puede elevarse pos stres.
• En las formas con pérdida de sal, la renina plasmática está elevada y la
relación aldosterona/renina está siempre descendida. En las formas no
clásicas el bloqueo es menos severo y la acumulación de 17-OHP puede ser
muy variable siendo aconsejable la realización de un test de ACTH en el que
se demuestre la elevación de los niveles pico de 17 OHP por encima de 10-
20 ng/ml.

13. DÉFICIT DE 11-ß-HIDROXILASA: P450C11
• Segunda forma más frecuente de HSC y supone el 3-5% de las
mismas.
DEFICIENTE CONVERSION
11-DEXOSICORTISOL CORTISOL
AUMENTO 11-
DEXOSICORTISOL
11-
DEXOSICORTICOSTERONA
CORTICOSTERONA
AUMETO 11-
DEXOSICORTICOSTERONA

14. DÉFICIT DE 11-ß-HIDROXILASA: P450C11
• Forma clásica es semejante a la del
déficit de 21-OH en cuanto a la
virilización de los genitales
externos y difiere en que existe una
acumulación de 11-
desoxicorticosterona y de sus
metabolitos con actividad
mineralocorticoide, por lo que
habitualmente no presentan
pérdida salina y sí tendencia a la
hipertensión que cursa con
frenación del eje renina-
angiotensina.
• La forma no clásica es muy rara y
comprende la misma
sintomatología que en el déficit de
21-OH.

16. DIAGNOSTICO HORMONAL
• Se confirma por un aumento de los niveles plasmáticos de 11-
desoxicortisol y de11-desoxicorticosterona, bien basales o tras
estímulo con ACTH.

17. DÉFICIT DE 3-ß-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA
• Es una forma poco frecuente de HSC que afecta a la síntesis de todos
los esteroides (corticoides, mineralocorticoides y andrógenos). La
forma clásica se presenta de una manera muy severa con
insuficiencia suprarrenal y pérdida salina.
Los niños con sexo genético
masculino presentan una
insuficiente masculinización
(micropene e hipospadias) por
defecto de la síntesis de
testosterona a nivel del
testículo fetal.
En las mujeres, se describe la
presencia de una moderada
virilización intraútero por
acúmulo de
dehidroepidandrosterona
(DHEA).

19. DIAGNOSTICO HORMONAL
• Se realizará en base al perfil hormonal en el que destaca un
acúmulo significativo de los Δ5-esteroides, especialmente de
17- OH pregnenolona y de DHEA.

20. DÉFICIT DE 17 A-HIDROXILASA: P450C17
• Forma muy poco frecuente de HSC.
XY
• AMBIGÜEDAD GENITAL
DE GRADO VARIABLE
• AUSENCIA DE
VIRILIZACION CON
FENOTIPO FEMENINO
XX
• FENOTIPO FEMENINO
• HIPERTENSION
• AUSENCIA DE
ADRENARQUIA Y
PUBERTAD

22. DIAGNOSTICO
• El diagnóstico se realiza por los niveles descendidos de todos
los esteroides posteriores a la 17-a-hidroxilasa y la elevación
de pregnenolona, progesterona, desoxicorticosterona y
corticosterona.

23. HSC LIPOIDEA: DÉFICIT DE LA PROTEÍNA
STAR
• La forma más rara y severa de HSC, steroidogenic acute regulatory
protein (StAR), proteína esencial para el transporte del colesterol al
interior de la mitocondria.
• Déficit severo de todos los esteroides suprarrenales y gonadales.
• Genitales externos femeninos, independientemente del cariotipo (en
los sujetos XY el defecto de la esteroidogénesis a nivel gonadal
produce una ausencia de testosterona).
• Los niveles de ACTH y renina están muy elevados mientras que todos
los esteroides suprarrenales están disminuidos y no se incrementan
con la administración exógena de ACTH.

25. TRATAMIENTO
• Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides.
• Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides.
• Crisis de pérdida salina y situaciones de estrés.
• Tratamiento quirúrgico de los genitales ambigüos y apoyo
psicológico.
• Otras medidas terapéuticas en estudio.
• Tratamiento prenatal.

26. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON
GLUCOCORTICOIDES
• En las gestaciones con riesgo administrar dexametasona a la madre
gestante.
• El tratamiento debe ir acompañado siempre de un diagnóstico
genético prenatal.
• La dosis que se recomienda es 20 μg/kg/día, divididos
preferentemente en dos o tres dosis, sin sobrepasar 1,5 mg/día y
comenzando antes de la séptima u ochtava semana de gestación.
• La misma aproximación al diagnóstico y tratamiento se aconseja en
las familias con riesgo de déficit de 11-ß-hidroxilasa, ya que un feto
hembra puede presentar una severa virilización.

27. EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO EN EL DÉFICIT
DE 21-HIDROXILASA
• El buen control terapéutico durante la infancia es fundamental
para asegurar un crecimiento correcto, un desarrollo puberal
normal y una ausencia de complicaciones a largo plazo. El
objetivo es buscar la dosis mínima eficaz que garantice un
buen crecimiento y una adecuada supresión de los andrógenos
suprarrenales.
• Los parámetros de vigilancia incluyen datos clínicos (edad ósea,
peso, IMC, talla y velocidad de crecimiento) y hormonales
(determinación de 17-OHP, testosterona, Δ4 androstendiona,
ACTH y renina).

28. SEGUIMIENTO HORMONAL
• La 17-OHP es el marcador clásico del déficit de 21-OH; sin embargo,
debido a sus variaciones circandianas, no presenta una buena
correlación don los criterios de control clínico.
• Testosterona y dihidrotestosterona. Presenta una variación
circandiana menos importante y parece ser el esteroide sérico que
presenta la mejor correlación con los criterios de control clínico.
• La renina está elevada en los niños que presentan un déficit clásico
de la 21-OH, tanto en las formas con pérdida salina como en las
virilizantes simples.

29. FUNCIÓN GONADAL, FERTILIDAD Y
ASPECTOS
NEUROPISCOLÓGICOS
• Aunque el tratamiento glucocorticoideo sea adecuado, las mujeres
con HSC presentan una incidencia elevada hirsutismo,
hiperandrogenismo ovárico, ovarios poliquísticos, irregularidades
menstruales, anovulación crónica e infertilidad.
• Los varones con HSC clásica tienen menos afectación del eje gonadal
que las mujeres; la mayor parte son capaces de procrear, o por lo
menos de tener un número normal de espermatozoides, y la
oligospermia no siempre va seguida de infertilidad.
• El tratamiento consiste en la reinstauración u optimización de la
terapia lucocorticoidea.

30. FUNCIÓN GONADAL, FERTILIDAD Y
ASPECTOS
NEUROPISCOLÓGICOS
• Hay autores que describen cómo las niñas con HSC tienen menos
interés por los juegos femeninos en la primera infancia y más
predisposición hacia estereotipos masculinos, con preferencias por
juegos y deportes de chicos; otros autores no encuentran diferencias
significativas con los controles.
• Existen diversos estudios que encuentran que un escaso pero
significativo porcentaje de mujeres con HSC presentan una tendencia
homosexual. Otros no la encuentran y únicamente destacan una
menor frecuencia de casamientos y de maternidad, sugiriendo una
disfunción psicosocial más general y multifactorial.

32. CASO CLINICO
• APELLIDO Y NOMBRE: GONZALEZ CECILIA (CLINICA MARIANO
MORENO)
• FECHA DE NACIMIENTO: 29/01/2017
• EDAD GESTACIONAL: 38 SEMANAS
• APGAR: 8/10
• PESO: 3050 gr
• TALLA: 47,5 cm
• PC: 33 cm

33. CASO CLINICO
• PARTO: VAGINAL
• LIQUIDO AMNIOTICO: CLARO
• SEROLOGIAS: NEGATIVAS
• GESTAS: 1 PARTOS: 0 CESAREAS: 0 ABORTOS: 0
• GRUPO SANGUINEO MATERNO: A+ COOMBS DIRECTA: -

34. CASO CLINICO
• ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general, hemodinamicamnete
compensado, peso 2860 gr (descenso 6%)
• CABEZA Y CUELLO: Normocefalo, fontanelas normotensas.
• APARATO RESPIRATORIO: Eupneico buena mecánica ventilatoria con buena
entrada de aire bilateral, sin ruidos sobreagregados.
• CARDIOVASCULAR: Eucardica, pulsos periféricos presentes, simétricos, FC
150, TA 85/43/69.
• ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro, RH +, catarsis +, diuresis +.
• NEUROLOGICO: Vigil, reactivo, ligera hipotonia en cuatro miembros.

35. CASO CLINICO
• ECOGRAFIA ABDOMINAL: IMAGEN COPATIBLE CON UTERO DE 16
X 10 X 15 mm (LINGITUD ANTEROPOSTERIOR Y TRANSVERSAL).
• ECOGRAFIA CEREBRAL: NORMAL.

36. CASO CLINICO
• DIAGNOSTICOS: RNT/PAEG
• HIPERBILIRRUBINEMIA
• GENITALES AMBIGUOS.

37. CASO CLINICO
• INDICACIONES.
• Monitoreo cardiaco continuo.
• Peso diario.
• Balance estricto.
• LH/LFI 100ml/kg/dia succion + lactancia.
• Nistatina (1/2 gotas en cada carrillo cada 4 hs)

38. CASO CLINICO
• LABORATORIO:
• PH 7,37/ PCO2 38,1/ PO2 53,6/ CO3H 21,9/ EB -2,7/ SAT
91,3%/ Na 125,4/ K5,3/ Cloro 95,7/ Lactico 4,1/ Calcio Ionico
1,18/ Urea 35/ Creatinina 0,6/ Glucemia 81/ Hto 56,6/ Hb
18,8/ Rto Blancos 13,900/ Fla N29, L55/ Plaquetas
576,000/Calcio 11,1/ Fosforo 7,6/ Magnesio 1,8/ Fal 198/ Prot
Tot 7,6/ Albumina 4,5/ TGO 48/ TGP 16/ BT 17,3/ BD 0,10.

39. CASO CLINICO
• INTERCONSULTA ENDOCRINOLOGIA INFANTIL.
• Paciente 11 días de vida, ingresa con examen físico
compatible con genitales ambiguos, se desconoce
pesquisa neonatal del lugar de nacimiento. Al examen
físico se constata falo importante de 3 cm de largo,
buenos cuerpos cavernosos, repliegues labio escrotales
rugosos y pigmentados no fusionados totalmente,
impresiona orificio en parte ventral del pene. No palpo
gonadas en repliegues ni canal genital. Debido a que
presneta ionograma confirmado 130/6,8 y que podría
tratarse de una HSC se toma muestra de nueva tarjeta y
seindica hidrocortisona en dosis de carga y luego a dosis
de stres VO. Control de ionograma en 6 horas.

40. CASO CLINICO
• Laboratorio.
• GLOBULOS BLANCOS 13,900 (N29/L55/M13/E2/B2)/Hgb 18,9/Hto
56,6/ Plaquetas 576,000/
• 09/02/2017
• Ionograma Na 133/K 7,9 (sin repercusión electrocardiografica)
• Endocrinologa sugiere continuar TTO con hirocortisona (nueva dosis de
carga 50mg/m2) y luego cada 6 hs, nuevo control en 24 h, sale PPN y
muestra para determinación de 17OH progesterona.

41. CASO CLINICO
• EVOLUCION EN UTIN:
• Aspecto nutricional: Aporte VO – Succión, LMLD + LFI 140
ml/kg/dia (50ml x 8) Kcal 94 Kcal/kg/dia, (Na 127) por aporte
de sodio sellos de 1 gramo se fraccionan las tomas cada 4
horas a 80 ml, incremento de peso 3015.
• Aspecto hidroelectrolítico: A las 24 horas Na 127/K
4,58/CLORO 89,8
• A su egreso sodio de 133, potasio 6,3.

42. CASO CLINICO
• Aspecto respiratorio: AA con buena tolerancia, buena entrada de aire
bilateral, Sat 98%.
• Aspecto gastrointestinal: Siempre blando depresible, no doloroso. RH
+, Catarsis +, diuresis conservada.
• Aspecto neurológico: Vigil reactiva, tono y motilidad conservado,
reflejos acordes a edad.
• Aspecto endocrinológico: TTO con ClNa 1gr/dia dividido en 4 tomas,
Hidrocortisona VO en 3 dosis, dos dosis 1,25 mg, una dosis 2,5 mg
= 1 comprimido por día.

43. CASO CLINICO
• Aspecto infectologico: Si signo de toxoinfeccion, sin TTO
antibiótico.
• Aspecto Cutaneo: Ictericia Ingresa con BT 17,3 permanece en
LMT por 48 horas.
• PACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL GUTIERREZ. 14/02/2017