Exploracion física

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75 pag.
Descargado por Ignacia Cespedes
(igna.cespedes.92@gmail.com)
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Historia clínica
ortopédica: exploración
física
Moisés Francisco Alvarado García
Eduardo Álvarez Ledezma
Sethri Nefertari Chavarría Arriaga
Luis Guillermo Gómez Villalobos
Jesus Emmanuel Meráz Cervantes
Dr. Hugo Blanco Díaz
6° “B” Medicina

Acercamiento al paciente
Todo estudio clínico debe realizarse :
✓ de manera cuidadosa
✓ De forma conﬁdencial
✓ sin lastimar al paciente de forma innecesaria
El paciente deber tener
conﬁanza completa en la
persona que realiza el
estudio
Realizar el estudio con
calma, metódicamente, sin
titubeos

Rutina del estudio
1. La rutina establecida para el estudio clínico
2. Dejar la maniobra más dolorosa hasta el ﬁnal
3. Tomar en cuenta radiografías
Rutina para el estudio clínico
Inspección Escuche lo que el paciente le dice
Observe todas las áreas
Palpación Toque con suavidad buscando hinchazón,
áreas dolorosas, cambios de temperatura e
hipersensibilidad. Mida la longitud del
miembro y la cintura.
Movimiento Mueva el miembro para evaluar los límites
de movimiento. El movimiento activo se
observa primero, luego el pasivo.
Esfuerzo Tense los ligamentos para buscar
movimientos anormales.

Rutina del
estudio
El explorador debe acercarse con cautela a los niños
Es casi imposible obtener cualquier información útil de un
niño que grita y lucha:
1. No agobie al niño con atención, tan pronto como entra al
consultorio
2. A los niños no les gusta acostarse sobren una mesa para
exploración
3. A los niños no les agrada que personas extrañas revisen
sus cuerpos
4. Si el niño debe ser desvestido y acostarlo sobre la mesa
de curaciones, déjelo hasta el ﬁnal

Inspección
El área debe exponerse de manera amplia y prepararse en forma
apropiada
Cuando se explore un miembro, compare siempre los dos, y hágase las
siguientes preguntas:
1. ¿Está un miembro más derecho o corto que el otro?
2. ¿Están hinchadas las articulaciones?
3. ¿Hay desgaste muscular?
4. ¿Hay algunas cicatrices, y de ser así, son quirúrgicas o
traumáticas?
Deformidad Hinchazón
Cicatrices
Acortamiento Desgaste

Mediciones
Elija puntos ﬁjos que sean fáciles de reconocer:
• Maléolo medial
• Espina ilíaca anterior superior
• Ombligo
• El centro de la rótula
Cuando se mida la circunferencia del miembro inferior,
asegúrese que las medidas son reproducibles y que el
punto de medición es registrado:
• El punto más estrecho del tobillo
• La parte más ancha de la pantorrilla o el muslo
Inspección

Palpación
Aplicar presión con suavidad identificará;
● Detectará calentamiento anormal
● Hinchazón de tejido blando o el derrame de una
articulación
La presión más firme:
● Localizará hinchazones y áreas dolorosas (molestia)
● Detectrar articulaciones inestables
Dejar el área dolorosa hasta el final

Movimiento
● Siempre compare los límites de movimiento con el
miembro opuesto
● Movimiento activo y pasivo
Evaluar la calidad de los movimientos
● ¿El movimiento es libre o rígido?
● ¿Suave o ruidoso?
● ¿La articulación se siente suelta o inestable? ¿Es ﬁrme?

Movimiento
● Límites de movimiento: cada articulación está en 0°
cuando el cuerpo está en posición anatómica
● Fexión/extensión en el plano sagital
● abducción/aducción representan movimientos que se
alejan y se acercan a la línea media del cuerpo
● La rotación ocurre sobre el eje largo de una estructura
● Circunducción es el movimiento de un miembro en una
dirección circular.

Tensión, estiramiento y fuerza
● Ligamentos. La inestabilidad ligamentosa, que es difícil de evaluar, se
detecta esforzando los ligamentos y buscado exceso de movimiento.
● Fuerza muscular. Debe buscarse y registrarse la debilidad muscular
La fuerza muscular se gradúa de acuerdo a la escala del MRC (Medical
Research Council)
Grados de fuerza muscular
0 Sin fuerza
1 Sólo un movimiento vacilante
2 Suficiente fuerza para mover una articulación con gravedad eliminada
3 Suficiente fuerza para mover una articulación contra la gravedad
eliminada
4 Más de 3 pero menos de 5, suficiente fuerza para mover un miembro
contra resistencia activa
5 Fuerza muscular completa y normal

Exploración de áreas
individuales

Columna cervical
Inspección
Palpación
Movimiento
Se observan la cabeza y el cuello como un
todo, antes de palpar o evaluar el
movimiento
Después de lesiones del cuello, como un
esguince o lesión por latigazo, se encuentra
dolor en la línea media sobre el ligamento
supraespinoso
• Flexión - ‘mirada hacia abajo’
• Extensión - ‘mirada hacia arriba’
• Rotación lateral - ‘mirada sobre su hombro’
• Flexión lateral - ¿inclinación de la cabeza a los
lados’

Columna Torácica
Inspección
Las deformidades de esta son importantes
• Esclerosis
• La cifosis - Lordosis

Palpación
Movimiento
Dolor a la percusión suave, golpeando la
apófisis espinosa.
• Paciente de edad avanzada--- Osteoporosis
• Joven– por alguna caída
Poco movimiento

Columna lumbar
Inspección
Palpación
Movimiento
Se buscan deformidades
La sensación dolorosa de la unión
lumbosacra = una simple distensión de
ligamento, pero si hay espacio o hendidura
es probable la espondilolistesis
• La flexión hacia adelante ‘puntas de los
dedos a las rodillas’, ‘puntas de los dedos a
los tobillos’, y otras maniobras.
• Flexión lateral, como la distancia de los
dedos a la cabeza peroneal.

Afección de la
raíz
• El prolapso de un disco intervertebral
suele implicar un déficit neurologico (L4-5
o L5-S1)
• Verificar la falta de sensibilidad perianal,
que es un signo raro, pero seguro, de
una lesión de la cola de caballo
Elevación recta de la
pierna
Un disco prolapsado ejercerá presión
sobre una raíz nerviosa, estirándola y
causando dolor.

Tórax
Inspección Palpación Movimiento Estiramiento
Aparte del tórax en quilla,
el tórax en embudo y la
escoliosis.
El dolor localizado de las
costillas puede ser un
signo de costilla rota o
metástasis.
La retracción de la
expansión torácica a
menos de 5 cm, puede ser
el primer signo objetivo de
espondilitis anquilosante.
La compresión-
descompresión de las
costillas es una prueba de
detección útil para la
fracturas.

Hombro
Inspección
• Observar el contorno si es anormal
• Buscar hinchazón alrededor del hombro,
desgaste del supraespinoso y si hay un
espacio en la articulación
acromioclavicular
• Inspeccionar por enfrente, lado y por la
espalda.
Palpación
• Tendinitis
supraespinosa
• Tendinitis bicipital

Movimiento
Articulación glenohumeral debe distinguirse
del movimiento escapulotorácico, que puede
encubrir rigidez de la articulación del hombro.
El movimiento escapulotorácico Cuando el
límite completo de la abducción glenohumeral se
ha alcanzado, el paciente puede virar la palma
hacia arriba y completar la abducción rotando la
articulación escapulotorácica
Estos movimientos del hombro se miden en
grados.
• La flexión del hombro con el brazo en
abducción se llama flexión horizontal..
• La rotación se mide con los codos flexionados
y fijos a la cintura.

• Verificar la función del serrato anterior.
• La formación del ala de la escápula indica debilidad del
músculo serrato anterior.
• El manguito rodador puede evaluarse por resistencia a
la contracción de los músculos del manguito.

Articulación
acromioclavicular

Inspección

Palpación acromioclavicular

Manipulación de la
clavícula distal

Prueba de
Paxinos

Codo

Palpación

Hallazgo Orientación
Dolor en zona olecraniana, tumefacción, rubor y derrame. Bursitis olecraniana
Dolor en zona del epicóndilo que aumenta con la supinación
del antebrazo y extensión de la muñeca contra resistencia.
Epicondilitis o codo de tenista
Dolor en zona de la epitróclea que aumenta con la pronación
del antebrazo y flexión de la muñeca contra resistencia.
Epitrocleitis o codo de golfista
Dolor y aumento de la sensibilidad a unos 5cm distalmente
al epicóndilo, típicamente sin déficits motor o sensitivo.
Síndrome del túnel radial
Dolor local y parestesias en el antebrazo y los dedos
cubitales a la palpación suave en epitróclea.
Atrapamiento del nervio cubital
Tendón del bíceps no palpable en fosa antecubital,
sensibilidad, equimosis en esa zona, cambio del contorno
del bíceps.
Rotura del tendón distal del bíceps
Dolor, crepitación al palpar cabeza radial más limitación a la
pronosupinación del antebrazo.
Sugiere fractura de la cabeza radial

Movimientos del codo

Estabilidad
● Prueba de estabilidad en varo ● Prueba de estabilidad en valgo

Pruebas para
epicondilitis

Prueba de Thompson

Prueba de Mill

Maniobra de Maudsley

Prueba de la silla

Pruebas para epitrocleitis

Pruebas para
disfunción
neurológica
● Test de Tinel

Muñeca y mano

Inspección y palpación
● Habitualmente se inspecciona la muñeca y la mano con el paciente sentado
y colocando las dos muñecas encima de la mesa con las manos extendidas
y el antebrazo en pronación.
● Así podremos observar si hay alguna deformidad o defecto de alineación, si
hay nódulos reumatoideos, tofos gotosos o quistes sinoviales, y si hay una
inflamación generalizada o localizada.

Movimiento

Inervación sensitiva Exploración física
Nervo Radial
Mitad radial de la cara dorsal de la
mano. Cara dorsal del primer, segundo,
tercer y mitad del cuarto dedo hasta la
articulación IFP.
Dorso del primer espacio interdigital.
Nervio Cubital
Mitad cubital de la cara dorsal y palmar
de la mano. Dedo meñique y mitad
cubital del 4º dedo.
Punta del cuarto y quinto dedo. Signo de
Froment: pedimos al paciente que sujete un
papel entre el pulgar y la punta del índice. Si
hay parálisis o debilidad del abductor, la
articulación IF se flexionará
Nervio Mediano
Cara palmar del primer, segundo, tercer
y mitad del cuarto dedo. Cara dorsal
desde la IFP del segundo, tercer y mitad
del cuarto dedo.
Músculo oponente del pulgar: pedimos al
paciente que toque con la punta del pulgar la
base del meñique. Puede estar relacionado
con el síndrome del túnel carpiano.

Pelvis

Palpación:
● Áreas adoloridas
Movimiento:
● Fractura= inestable
Presión:
1. Fracturas
2. Rutina

Cadera

Inspección
● Acortamiento real (pérdida de
longitud del hueso)
● Pérdida aparente (deformidad de
cadera “no hay pérdida en longitud”)
Mediciones:
•Longitud verdadera
• Longitud aparente

Palpación:
● Prominencias óseas
● Relación correcta
Línea de Nélaton
● Espina ilíaca Ant. Sup.-
Tuberosidad isquiática

Movimiento:
Registran grados
● Aducción
● Extensión
● Abducción
● Flexión
● Rotación ext/int

• Difícil distinguir movimiento
de cadera de la columna
vertebral
● Deformidad de flexión fija
• Osteoartritis
• No apreciable
● Prueba de Thomas
• Ambas caderas
• flexionando cadera y rodilla
opuestas
• Pelvis retroceda a su posición
correcta

Prueba de Trendelenburg
● Útil: evaluación general del
funcionamiento de cadera
● Luxaciones
● Debilidad glútea

● Marcha:
● Implica muchas
articulaciones
● Evaluación caminar px
Marcha antálgica
● Disminuye dolor
● Osteoartritis

Marcha en tijeras
● Parálisis cerebral
● Verdadera: Espasmo
aductor “piernas crucen”
● Menos afectados: muslos
rotados int.
Marcha con pie caído
● Dorsiﬂexores tobillo
débiles
● Parálisis del peroneal
común
● Lesión de raíz lumbar

Marcha hemipléjica
● Espasmo ﬂexor
● Miembro superior afectada
Marcha de Trendelenburg.
● Cadera inestable
● Abductores inadecuados
Marcha con pie adolorido
● Ampolla/piedra en zapato
● Marcha lerda característica Otras marchas anormales
•Debilidad del tibial anterior
•Rotura tendón de Aquiles
•Coreoatetosis

Rodilla
Articulación superficial y muchas anormalidades son visibles

INSPECCIÓN
● La cadera, rodilla y tobillo deben
estar en la misma línea recta.
Alineamiento

Derrame
● Acumulación grande de líquido: se ve como una hinchazón en la rótula
● Derrame pequeño (5-10 mL): se detecta empujando el líquido hacia el hueco
opuesto de la rodilla

Circunferencia de muslo
1. Da una indicación aproximada del
volumen muscular
2. Los músculos de las pantorrillas y
el cuádriceps se desgastan con
rapidez si la rodilla esta lesionada

PALPACIÓN
● El dolorimiento en la línea articular es un signo inespecífico que se encuentra
en cualquier paciente con irritación sinovial

MOVIMIENTO
● La flexión y la extensión pueden medirse en grados, pero las dos piernas
siempre se deben comparar. Muchas rodillas hiperextendidas y una rodilla
que esta derecha tiene un bloqueo para la extensión, si la otra rodilla se
hiperextiende.

ESTABILIDAD
La laxitud del ligamento medial debe probarse en
extensión completa y flexión ligera.
Ligamento medial

Ligamento cruzado anterior
● Sostiene a la tibia por detrás en
relación con el fémur
● Prueba de cajón anterior: la tibia
se mueve hacia adelante
● Prueba de Lachman: mayor
precisión cuando la rodilla se
flexiona solo unos cuantos grados

Ligamento cruzado posterior
● El ligamento cruzado posterior sostiene la
tibia hacia adelante en relación al fémur.

Prueba de los meniscos
● Prueba de McMurray: La
prueba puede repetirse
cargando los compartimientos
medial y lateral de manera
alternativa, para determinar
cual menisco esta roto
● Clic: intenso y doloroso

Articulación
Rotulofemoral

Inspección Observe el tamaño y
posición de la rotula
Palpación
Causan dolor alrededor de la
parte anterior de la rodilla
cuando se flexiona bajo una
carga
Movimiento
Las rótulas pequeñas altas,
tiene movimiento lateral
excesivo al comienzo de la
flexión.
Estabilidad
Los intentos para empujarla
en dirección lateral causaran
molestia al paciente, singo
de la aprensión

Tobillo, articulación
subastragalina y pie

INSPECCIÓN
Revise el pie y busque deformidades
● Pie plano valgo
● Pie cavo
● Talipes equinovarus congénito
● Deformidades calcáneo valgo
● Punta del pie en aducción

PALPACIÓN
• Busque áreas hipersensibles,
sobre prominencias óseas y
las cabezas metatarsianas.

MOVIMIENTO
El tobillo es una articulación en gonze
que permite el movimiento hacia arriba y
hacia abajo, medido en grados
● Articulación subastragaliana: un eje
oblicuo que permite la inversión y la
eversión
● Articulación mediotarsal: conjunto
de pequeñas articulaciones planas
entre los huesos del tarso, que
permite le pronación y supinación

ESTABILIDAD
• Al hacer tensión del tobillo, las articulaciones subastragaliana y
tarsometatársicas a menudo determinará el sitio del dolor. La presión
longitudinal de los dedos del pie produce dolor si hay una fractura

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