Agudización o exacerbación aguda de la EPOC

Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica: Gold 2022
NATALIA MONTENEGRO CASTAÑEDA
JHAN SEBASTIAN SAAVEDRA TORRES
Médicos residentes primer año medicina familiar - Universidad Javeriana - Cali

Consideraciones Espéciales:
*EPOC.
Natalia Montenegro Castañeda

Definición
Enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a anomalías
de las vías respiratorias y/o alveolares generalmente causadas por una
exposición significativa a partículas o gases nocivos.
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(2022 REPORT): Disclosure forms for GOLD Committees are posted on the GOLD Website, www.goldcopd.org

Etología
• Humo de tabaco
• Contaminación ambiental
• Profesión
• Hiperreactividad bronquial
• Factores genéticos: deficiencia de alfa1- antitripsina AAT
• Edad y sexo
• Crecimiento y desarrollo pulmonar
• Posición socioeconómica
• Bronquitis crónica
• Infecciones

• NEUTROFILOS
• MACROFAGOS
• LINFOCITOS
CD8
PATRON
INFLAMATORIO
• LEUCOTRIENO
B4
• INTERLUCINA-
8
LIBERACION
MEDIADORRES
INFLAMATORIOS
• TNF-A
• IL-1B
• IL-6
AMPLIFICION
INFLAMACION
TNF –B
(FIBROSIS)
INDUCCION
CAMBIOS
ESTRUCURALES
Manual CTO, Neumología y Cirugia torácica, edición 11, pagina 28
Patogenia

Fisiopatología
• Limitación Al Flujo Aéreo Y Atrapamiento Aéreo
• Alteraciones En El Intercambio De Gases
• Hipertensión Pulmonar
• Consecuencias Sistémicas

Clínica
• Tos
• Expectoración
• Disnea
• Casos Graves: Astenia, Anorexia, Perdida De Peso
• Edema Msis En Corpulmonale
• Acropaquías

COMORBILIDADES
• Cardiopatía Isquémica
• Insuficiencia Cardiaca
• Fibrilación Auricular
• Hipertensión
• Cancer De Pulmón
• Anemia
• Osteoporosis
• Síndrome De Apnea Del Sueño
• Sd Metabólico
• Dm
• Ansiedad
• Depresión

DIAGNOSTICO
• ESPIROMETRIA: RELACION FEV1/CVF POSBRONCODILATADOR MENOS
A 0,7,CONFIRMA LIMITACION FLUJO AEREO
• PRESENCIA O MAGNITUD DE SINTOMAS
• HISTORIA DE AGUDIZACIONES

ESCALA DE DISNEA DE MRC MODIFICADA
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/01/GuiasGOLD2022_XXXXXv2_ES-Pocket.pdf

• Rx Tórax: Diagnostico Alternativo
• Tac Tórax: Bronquiectasias, Antecedente Ca Pulmón
• Pletismógrafo Corporal: Caracterizar Gravedad Del Epoc
• Capacidad De Difusión Dlco2: Intercambio De Gases Del Sistema
Respiratorio
• Oximetría Y Gases Arteriales: Oxigeno Suplementario
• Pruebas De Ejercicio: Indicador De Estado De Salud Y Predictor De
Pronostico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Asma
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Bronquiectasia
• Tuberculosis
• Bronquiolitis Obliterante: Ant AR
• Panbronquiolitis Difusa: Asiáticos, No Fumadores, Opacidades
Nodulares Centrolobulillares

TRATAMIENTO
• OBJETIVOS:
• alivio de síntomas
• mejorar tolerancia al ejercicio
• mejorar calidad de vida
• prevenir la progresión de la enfermedad
• reducir la mortalidad

NO FARMACOLOGICO
• Abandono De Tabaco
• Rehabilitación Pulmonar
• Oxigeno Terapia Crónica Domiciliaria
• Ventilación No Invasiva Domiciliaria
• QUIRURGICO
• BULLECTOMIA
• REDUCCION DE VOLUMEN PULMONAR
• TRASPLANTE PULMONAR
• INTERVENCIONES BRONCOSCOPICAS

FARMACOLOGICO
• vacunación antigripal
• vacunación antineumocócica
• vacunación tosferina
• vacunación covid-19
• mucolíticos: si no están con corticoide inhalado
• inhibidores de la fosfodiesterasa-4: roflumilast epoc grave o muy
grave
• corticoides inhalados: agudizadores frecuentes 2 o mas al año
• corticoides sistémicos: no usar en paciente estable

• BRONCODILATADORES:
• AGONISTAS B ADRENERGGICOS: acción directa receptores b-2 del musculo
liso
• Acción corta 4-6h Salbutamol, terbutalina y fenoterol
• Acción prolongada 12h, Salmeterol (comienzo lento), Formoterol (comienzo rápido)
• Vilanterol y indacaterol duración 24h
• ANTICOLINERGICOS: compiten con la acetilcolina por los receptores
muscarínicos posganglionares
• Accion corta: Bromuro de ipratropion 8h
• Accion prolongada: Bromuro de aclidinio 12h, bromuro de tiotropion, umeclidinio y
glicopirronio 24h
• TEOFILINA: menos usado, 4-6h duracion

• ANTIBIOTICOS
• REDUCION DE TASA DE AGUDIZACION
• AZITROMICINA 250MG DIA O 500MG 3 VECES POR SEMANA O
• ERITROMICINA 500MG CADA 12H
• DURANTE UN AÑO REDUCE RIESGO DE EXACERBACIONES

BRONCODILATADORES EN EPOC ESTABLE
• Broncodilatadores inhalados desempeñan un papel en el control de los síntomas y se
administran con frecuencia de manera regular para prevenirlos o reducirlos
• El uso regular y según las necesidades de SABA y SAMA mejora el FEV1 y los síntomas,
mejor en combinacion.
• Los LABA y los LAMA mejoría significativa de la función pulmonar, la disnea, el estado de
salud y reducen las tasas de exacerbaciones
• Los LAMA reducción de las exacerbaciones superior al de los LABA y reducen las
hospitalizaciones
• El tratamiento combinado LABA y LAMA aumenta el FEV1, reduce los síntomas y
exacerbaciones en comparación con la monoterapia
• El tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar con un aumento de la
capacidad de ejercicio
• La teofilina ejerce un pequeño efecto broncodilatador en la EPOC estable y modesto
beneficio sintomático.

ICS INHALADOS
• La combinación ICS con un LABA es más efectiva que cada uno, para
mejorar la función pulmonar, el estado de salud y reducir las
exacerbaciones en los pacientes que presentan exacerbaciones y una
EPOC de moderada a muy grave
• Tratamiento regular con ICS aumenta el riesgo de neumonía, en
especial en los pacientes con una enfermedad grave
• La triple terapia inhalada con una combinación de LABA/LAMA/ICS
mejora la función pulmonar, los síntomas y el estado de salud y
reduce las exacerbaciones, en comparación con LABA/ICS,
LABA/LAMA o LAMA en monoterapia.

INHIBIDORES PDE-4
• En pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave y
antecedentes de exacerbaciones:
• Un inhibidor de PDE4 mejora la función pulmonar y reduce las
exacerbaciones moderadas y graves
• Un inhibidor de PDE4 mejora la función pulmonar y reduce las
exacerbaciones en los pacientes que están siendo tratados con
combinaciones a dosis fijas de LABA/ICS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
SEGUIMIENTO

Jhan Sebastián Saavedra Torres
*Exacerbaciones agudas EPOC.

Barnes, P., Burney, P., Silverman, E. et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Nat
Rev Dis Primers 1, 15076 (2015). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.76
La EPOC se caracteriza por una obstrucción
de las vías respiratorias poco reversible, que
se confirma mediante una espirometría, e
incluye la obstrucción de las vías
respiratorias pequeñas (bronquiolitis
obstructiva crónica) y enfisema,

Barnes, P., Burney, P., Silverman, E. et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Dis Primers 1, 15076 (2015). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.76
El pilar del tratamiento de la enfermedad estable es el
uso de broncodilatadores inhalados de acción
prolongada, mientras que los corticosteroides son
beneficiosos principalmente en pacientes que tienen
características coexistentes de asma, como
inflamación eosinofílica y mayor reversibilidad de la
obstrucción de las vías respiratorias.

*exacerbaciones agudas EPOC.
-El empeoramiento de la EPOC se define por el aumento de la disnea, que con frecuencia se
acompaña de aumento de la tos, expectoración, purulencia del esputo, sibilancias, tirantez torácica u
otros síntomas. Deterioro agudo del estado respiratorio, sin una explicación alternativa.
-Se cree que las exacerbaciones de la EPOC son causadas por interacciones complejas entre el
huésped, las bacterias, los virus y la contaminación ambiental.

-Estos factores aumentan la carga inflamatoria en las vías respiratorias inferiores, abrumando las
defensas antiinflamatorias protectoras y provocando daños en los tejidos.
-Las exacerbaciones frecuentes se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad, una
disminución más rápida de la función pulmonar y un peor estado de salud, por lo que la
prevención o el tratamiento óptimo de las exacerbaciones es una prioridad mundial.
-Los síntomas de exacerbación varían entre individuos, siendo los más comunes disnea,
sibilancias, opresión en el pecho, aumento de la tos y aumento del volumen y la purulencia del
esputo.
*exacerbaciones agudas EPOC.

IMPORTANCIA DE LAS EXACERBACIONES
-Las exacerbaciones agudas son una causa importante de mortalidad y morbilidad en
pacientes con EPOC.
-El pronóstico de los pacientes que han ingresado en el hospital por una exacerbación aguda
de la EPOC es malo.
-El uso a largo plazo de corticosteroides orales, PaCO2 más alta y la edad avanzada podrían
identificarse como factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad.
-Se reportó que una mortalidad hospitalaria del 8% con una tasa de mortalidad a 1 año del
23% extra hospitalaria, lo que confirma la importancia pronóstica de estos episodios.
Groenewegen, K. H., Schols, A. M., & Wouters, E. F. (2003). Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute
exacerbation of COPD. Chest, 124(2), 459–467. https://doi.org/10.1378/chest.124.2.459

DETERIORO DEL ESTADO DE SALUD EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
Las exacerbaciones frecuentes (más de dos por año) se han asociado con más disnea y menor capacidad
de ejercicio, mayor deterioro del estado de salud y mayor probabilidad de quedarse en casa que en
pacientes con menos episodios agudos.
Spencer, S., Calverley, P. M., Sherwood Burge, P., Jones, P. W., & ISOLDE Study Group. Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease (2001).
Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine, 163(1),
122–128. https://doi.org/10.1164/ajrccm.163.1.2005009

CAUSAS DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DE LA EPOC:
Los datos publicados sugieren que el 50-70 % de las exacerbaciones se deben a
infecciones respiratorias (incluidas bacterias, organismos atípicos y virus
respiratorios), el 10 % se deben a la contaminación ambiental (según la estación y la
ubicación geográfica), y hasta el 30 % son de etiología desconocida.
Bresser, P., Out, T. A., van Alphen, L., Jansen, H. M., & Lutter, R. (2000). Airway inflammation in nonobstructive and obstructive chronic bronchitis with chronic haemophilus influenzae airway infection. Comparison with
noninfected patients with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine, 162(3 Pt 1), 947–952. https://doi.org/10.1164/ajrccm.162.3.9908103

Figure 10 Algorithm for the diagnosis, staging and management programme for COPD
Barnes, P. J. et al. (2015) Chronic obstructive pulmonary disease
Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.76

Figure 9 Clinical and radiological characteristics of the classic phenotypes of patients with COPD

Figure 7 Air trapping in COPD

Figure 5 Accelerated ageing in COPD

Figure 4 Defective phagocytosis in COPD

Figure 3 Poverty is a risk factor for COPD

ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO CON EPOC:
INTERVENCIÓN POR ESTADIO GOLD:
Leve: Abandono del tabaco – Vacunación (Antigripal- antineumocócica)-
Agonistas Beta de acción corta a demanda
Moderada:
* Abandono del tabaco – Vacunación (Antigripal- antineumocócica)-
*Broncodilatador de acción prolongada (Uno o más)
*Rehabilitación respiratoria

Grave:
* Abandono del tabaco – Vacunación (Antigripal- antineumocócica)- Agonistas
Beta de acción corta a demanda
*Corticoesteroide inhalado si se producen empeoramiento repetidos
*Oxigeno si precisa
ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO CON
EPOC: INTERVENCIÓN POR ESTADIO GOLD:

Muy Grave:
* Abandono del tabaco – Vacunación (Antigripal- antineumocócica)-
*Corticoesteroide inhalado si se producen empeoramiento repetidos
*Oxigeno si precisa
*Considerar tratamiento quirúrgico
ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO CON
EPOC: INTERVENCIÓN POR ESTADIO GOLD:

Tratamiento con fármacos inhalados de la
EPOC estable:
AGONISTAS BETA ACCIÓN CORTA:
*Salbutamol: Inhalador presurizado en dosis fija- 2 inhalaciones cada 4- 6 horas
-- Nebulización: 2,5 mg cada 6- 8 horas
*Levosalbutamol: Inhalador presurizado en dosis fija 2 inhalaciones cada 4 a 6
horas
-- Nebulización: 0,63 – 1.25 mg cada 6 a 8 horas
*Pirbuterol: Inhalador presurizado en dosis fija 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas

EPOC estable:
AGONISTAS BETA ACCIÓN PROLONGADA:
*Salmeterol: Inhalador de Polvo Seco: 1 inhalación 50 mcg – 2 veces al día
*Formoteral: Inhalador de Polvo Seco: 1 inhalación 12 mcg – veces al día
*Arformeterol: Nebulizador 15 mcg 2 veces al día

ANTICOLINÉRGICOS:
Ipratropio: Inhalador presurizado en dosis fija: 2 inhalaciones cada 4 – 6 horas
Tiotropio: Inhalador de Polvo Seco: 1 inhalación 18 mcg al día
EPOC estable:

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS:
Salbutamol / ipratropio
Inhalador presurizado en dosis fija: 2 inhalaciones 4 veces al día
Nebulizador: 1 ampolla de 3ml 4 veces al día (cada ampolla contiene 2.5 mg
de salbutamol y 0.5 mg de ipratropio)
Fluticasona / Salmeterol
Inhalador de Polvo Seco: 1 inhalación 2 veces al día
La dosis recomendada es 250 mcg de fluticasona 50 mcg de salmeterol
Tratamiento con fármacos inhalados de la EPOC estable:

El Diagnostico Diferencial comprende neumotórax, neumonía, derrame pleural,
insuficiencia cardiaca congestiva, isquémica cardiaca y embolia pulmonar.
Además de la anamnesis y la exploración física, la evaluación de un paciente con
sospecha de empeoramiento de EPOC incluye saturación de oxihemoglobina, GA,
electrocardiograma y radiografía de tórax.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Entre los criterios de ingreso hospitalario figuran un aumento importante de la
intensidad de los síntomas EPOC grave subyacente, comorbilidades significativas,
ausencia de respuesta al tratamiento medico inicial, incertidumbre diagnóstica y apoyo
domiciliario insuficiente.
-Entre los ingresos y criterios de cuidado intensivo son los siguientes:
*Necesidad de ventilación mecánica invasiva
*Inestabilidad hemodinámica
*Disnea que no responde al tratamiento
*Cambios del estado mental
*Hipoxemia, Hipercapnia, o acidosis respiratoria persistente o progresiva a pesar del
oxigeno suplementario y de ventilación no invasiva
LOS CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Figure 2 Disease progression in COPD

Tratamiento farmacológico en empeoramiento
agudo del EPOC:
*Salbutamol: Inhalador presurizado en dosis fija 2 a 4 inhalaciones cada 1 a 4 horas
- Nebulizador: 2,5 mg cada 1 a 4 horas
*Ipatropio: Inhalador presurizado en dosis fija 2 inhalaciones cada 4 horas
- Nebulizador: 0.5 mg cada 4 horas
*Prednisona
30 a 40 mg una vez al día por 7 a 10 días.

****ANTIBIÓTICOS:
Características del paciente: Sin factores de riesgo de mala evolución o
patógeno resistente a fármacos.
Patógenos a considerar: Haemophilus influenzae – Streptococcus
Pneumoniae - Moraxella catarrhalis
Antibióticos:
Macrólidos: Azitromicina. Claritromicina. Eritromicina.
Cefalosporina de segunda generación: cefaclor, cefuroxima, cefonicida,
cefoxitina, cefminox
Cefalosporina de tercera generación: cefixima, cefpodoxima proxetilo,
cefditoreno pivoxilo, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona.
Doxiciclina (antibióticos de tetraciclina)- Trimetoprima/ sulfametoxazol
(todas las cepas de Streptococcus pneumoniae)

****ANTIBIÓTICOS:
Características del paciente: Factores de riesgo presente
Patógenos a considerar: los Haemophilus influenzae – Streptococcus
Pneumoniae - Moraxella catarrhalis - Bacilos gramnegativos que incluyen
pseudomonas.
Antibióticos:
----- Fluoroquinolonas: levofloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino
----- Betalactámicos con actividad antipseudomona
* Imipenem con cilastatina, meropenem, ertapenem
* Espectro ampliado y antipseudomonas: Ceftacidima, cefepima,
cefoperazona
* Espectro ampliado: Ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima

Los agonistas beta de acción corta (ABAC)
constituyen el tratamiento de primera línea de
los empeoramientos del EPOC:
*Reduce en forma más efectiva el riesgo de reinternación o muerte que la combinación
de corticosteroides inhalados CI y agonistas beta de acción corta (ABAC).
*Se pueden añadir anticolinérgicos de acción corta en caso de respuesta inadecuada
agonistas beta de acción corta (ABAC).
*Como muchos pacientes que sufren un empeoramiento agudo tienen dificultad para
llevar a cabo una técnica optima con un Inhalador presurizado en dosis fija, muchos
médicos optan por administrar los broncodilatadores mediante nebulización.
*Debido al riesgo de efectos adversos graves, los médicos por lo general evitan las
metilxantinas (Teofilina) en los empeoramientos agudos. Si un paciente utiliza
metilxantinas de forma crónica, se desaconseja su interrupción durante un episodio de
empeoramiento, debido al riesgo de descompensación.

El tratamiento de primera línea de los
empeoramientos del EPOC:
-Los corticoides sistémicos producen mejoría de la duración de la estancia
hospitalaria, la función pulmonar y la incidencia de recurrencias, y se recomiendan en
todos los pacientes ingresados y en la mayoría de los ambulatorios que sufren un
empeoramiento de la EPOC.
-Tratamiento antibiótica mayoría de las veces beneficia a pacientes con tres síntomas
cardinales (aumento de la disnea, el volumen del esputo y de la purulencia del
esputo), con dos de tres síntomas cardinales si uno de los síntomas es la prudencia
del esputo, y en pacientes que necesiten ventilación mecánica.
-Es preciso administrar oxigeno suplementario para mantener la saturación de
oxigeno a mayor de 90%.

El tratamiento de primera línea de los
empeoramientos del EPOC:
-Ventilación no invasiva reduce la tasa de intubación, mejora la acidosis
respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria y reduce la duración de la
estancia de la estancia hospitalaria.
-En algunos pacientes es necesaria la intubación endotraqueal con ventilación
mecánica invasiva.
-Entre los criterios de alta de pacientes con empeoramiento agudos de EPOC
se cuentan el uso de broncodilatadores inhalados con una frecuencia menor
que una vez cada 4 horas. Estabilidad clínica y de la GA durante menos de 12 a
24 horas, capacidad de comer, dormir y deambular de forma conocida,
conocimiento adecuado por el paciente del tratamiento domiciliario y
preparativos adecuados en el domicilio.

pH ≤ 7.25
PaCO2 ≥ 60 mmHg
PaCO2 ≤ 40 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥ 35
Ausencia de mejoría con ventilación mecánica
Trastornos coexistentes que no permiten
la estabilidad hemodinámica
Indicación de ventilación mecánica :

Gracias por la atención
brindada.

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