Guía de Protocolo de actuación según las normas de PDVSA para los pacientes con quemaduras

1. PROTOCOLO ACTUACIÓN
ANTE PACIENTES CON
QUEMADURAS

2. Las lesiones térmicas ocurren cuando líquidos
calientes, sólidos calientes (lesiones por contactos) o
llamas, destruyen algunas o todas las diferentes capas
de células que constituyen la piel humana. Por razones
tradicionales las lesiones de la piel producidas por
rayos ultravioletas, radiaciones o radioactividad,
electricidad y químicos, como así también las lesiones
respiratorias por inhalación de humo son consideradas
como quemaduras.
Quemaduras
PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE PACIENTES CON QUEMADURAS

3. LA ASOCIACIÓN VENEZOLANA DE QUEMADURAS,
RECOMIENDA LA HOSPITALIZACIÓN DE AQUELLOS
PACIENTES QUE PRESENTEN LAS SIGUIENTES
CARACTERÍSTICAS:
• 10% DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN MENORES DE 10
AÑOS O MAYORES DE 50.
• 20% O MÁS DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN PACIENTES
ENTRE 10 Y 50 AÑOS.
• QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES (CARA, MANOS, PIES,
GENITALES O ZONAS ARTICULARES).
• QUEMADURAS PROFUNDAS MAYORES DEL 5% DE
SUPERFICIE CORPORAL.
• QUEMADURAS QUÍMICAS Y POR DESCARGA ELÉCTRICA.
• LESIÓN INHALATORIA.
• QUEMADURAS ASOCIADAS CON PATOLOGÍA DE BASE.
• PACIENTES QUEMADOS QUE REQUIERAN ATENCIÓN
PSICOLÓGICA Y REHABILITACIÓN.

4. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN LA PROFUNDIDAD
QUEMADURAS DE I GRADO (EPIDÉRMICAS) TIPO A BENAIN
SIGNOS CLÍNICOS: DOLOR ERITEMA
HISTOLOGÍA: :EPIDÉRMICAS DESTRUIDA-MEMBRANA BASAL INTACTAS
PRONOSTICO :CURA EN 5 A 7 DÍAS
QUEMADURAS II SUPERFICIAL (TÉRMICAS SUPERFICIAL) TIPO AB
BENAIN
SIGNOS CLÍNICOS: FLICTENA DOLOR
HISTOLOGÍA: MEMBRANA BASAL DESTRUIDA
PRONOSTICO: CURA EN 10 A 15 DÍAS
QUEMADURAS DE II GRADO PROFUNDAS (DERMIS PROFUNDAS) TIPO AB
BENAIN
SIGNOS CLINICOS:HIPOESTESIA BLANQUECINAS
HISTOLOGÍA: DERMIS SUPERFICIAL DESTRUIDA
PRONOSTICO: CURA CON CICATRIZ HIPERTROFIAS EN SEMANAS O NO CURA
QUEMADURAS DE III GRADO ( DERMOEPIDERMICAS) TIPO B BENAIN
SIGNOS CLÍNICOS: ANESTESIA SIN FLICTENAS DE COLOR MARRÓN O NEGRO
HISTOLOGÍA: EPIDERMIS Y DERMIS DESTRUIDAS
PRONOSTICO: SOLO CURA DESDE LOS BORDES NECESITA INJERTOS

5. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EXTENSIÓN
La regla de Wallace o regla de los 9 es una regla que sirve para saber
relativamente la extensión de las quemaduras en una persona quemada.
consiste en dividir ciertas partes del cuerpo en tantos por ciento, quedando asi
en un adulto:
Cabeza y cuello: 9%
Tronco anterior: 18% (Tórax 9 y abdomen 9)
Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9 y baja 9)
miembros inferiores (cada uno): 18%
miembros superiores (cada uno): 9%
periné: 1%

6. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EXTENSIÓN
ÁREA CORPORAL
CABEZA
CUELLO
TRONCO ANTERIOR
TRONCO POSTERIOR
GLÚTEO DERECHO
GLÚTEO IZQUIERDO
GENITALES
BRAZO DERECHO
BRAZO IZQUIERDO
ANTEBRAZO DERECHO
ANTEBRAZO IZQUIERDO
MANO DERECHA
MANO IZQUIERDA
MUSLO DERECHO
MUSLO IZQUIERDO
PIERNA DERECHA
PIERNA IZQUIERDA
PIE DERECHO
PIE IZQUIERDO
%
7%
2%
13%
13%
2.5%
2.5%
1%
4%
4%
3%
3%
2.5
2.5
9.5
9.5
7
7
3.5
3.5

7. Gravedad de la Quemadura:
Profundidad: Las quemaduras superficiales curan espontáneamente sin son
tratadas correctamente. Las profundas siempre requieren injertos.
Extensión: La superficie corporal comprometida puede estimarse con la Tabla de
Lund-Browder, que considera la edad.
Localización: Una quemadura en zona funcional (Ej. Cara, manos, pies,
articulaciones, genitales) es más dificultosa de tratar y más sensible a que presente
secuela estética y/o funcional.
Lesión Inhalatoria: Esta puede causar severa insuficiencia respiratoria, como
consecuencia de lesiones alveolares edema y obstrucción del árbol laringe-
traqueo-bronquial.
Condiciones previas de salud: Los pacientes sanos están mejor preparados para
sobrevivir a severas quemaduras.

8. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN GRAVEDAD
QUEMADURAS LEVES: QUEMADURAS DE I GRADO HASTA UN 10 % ,
QUEMADURAS DE
II GRADO HASTA 5% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA 1 %
DE SCQ
QUEMADURAS MODERADAS: QUEMADURAS DE I GRADO HASTA 30%,
QUEMADURAS DE
II GRADO HASTA 15 % DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA
UN 5% DE SCQ
SIN AFECTACIÓN DE CARA MANOS PIE Y PERINE
QUEMADURAS GRAVES: QUEMADURAS DE I GRADO DE 39 A 60% SCQ,
QUEMADURAS
II GRADO ENTRE 15 Y 45 % SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO ENTRE 6
Y 30% SCQ
QUEMADURAS CRITICAS: QUEMADURAS DE I GRADO > DE 60% SCQ,
QUEMADURAS DE II
GRADO > DE 45% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III > DE 30% DE SCQ

9. .
En la etapa pre-hospitalaria el cuidado del paciente solo consistirá en alejar al paciente
de la fuente de emisión de calor, evitando el contacto con posibles cables con
electricidad o elementos calientes residuales. El paciente será trasladado lo más
rápidamente posible a una Unidad de Quemados (si el paciente reúne el criterio).
Deberá retirarse las ropas quemadas o aquellos elementos en contacto con el paciente
que puedan continuar lesionándolo, aflojar todo lo que pueda hacer constricción,
pendientes, cadenas, aros, reloj o pulseras, es aconsejable quitar el calzado.
Envolverlo en una sábana limpia o con frazadas especialmente diseñadas si las
hubiere, y trasladarlo al Centro de Quemados más cercano que esté capacitado para
atender ese caso determinado. En todo momento se deberá mantener una vía aérea
permeable.
Si el traslado durara más de 30 minutos y se ha podido establecer que el paciente tiene
más del 50% de su cuerpo comprometido, deberá buscarse una vía venosa periférica
y comenzar a transfundir Ringer Lactato , anotando cuanto se transfundió durante su
traslado.
Error N° 1: Es recomendable en quemaduras pequeñas menores del 10% la aplicación
de agua fría hasta que el paciente tenga sensación de alivio. En pacientes con más
del 10% no es conveniente proceder de esta manera pues puede crear una
hipotermia, la cual luego es muy dificultosa de revertir.
Error N° 2: Un traslado prolongado en el tiempo sin haber comenzado la hidratación en
un paciente con más del 50% de superficie corporal.
Atención prehospitalaria

10. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN SALA DE EMERGENCIA
PERMEABILIDAD DE VÍA AÉREA
COMPROBAR CONSTANTEMENTE SIGNOS VITALES
CALCULO DE SCQ Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
CALCULO DEL DÉFICIT DE LÍQUIDOS SEGÚN FORMULA DE PARKLAN
4cc DE SOLUCIÓN RINGER LACTATO POR PESO POR % DE SCQ,
DE LA CANTIDAD CALCULADA SE PASARA LA MITAD EN LAS PRIMERAS
8 HORAS Y EL RESTO EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS
NO USAR COLOIDES Y MEDIR DIURESIS COMO INDICADOR DE
REPOSICIÓN HÍDRICA ADECUADA

11. Quemaduras leve tratamiento en la sala
de emergencia
Extraer muestra de sangre para laboratorio
Canalizar dos vías periféricas en zonas no
quemadas
Analgesia ( morfina)
Líquidos PARKLAN
Compresas agua fría
Lavar con agua y clohexidine no usar bethadine
No desbridar flictenas
Colocar sulfadiazina de plata en ungüento y tapar gasas y vendas
Toroide tetanito
Nunca usar antibióticos profilácticos

12. QUEMADURAS MODERADAS Y GRAVES EN
LA SALA DE EMRGENCIA
• LAS MISMAS MEDIDAS TOPICAS DE LAS QUEMADURAS LEVES
• Quitar ropa y prendas.
• Toxoide tetanico
• No antibioticos.
• Protector gastrico
• Oxigeno 100%
• Extraccion sanguinea y corregir alteraciones.
• Monitorizar signos vitales
• Analgesia :
Sedación
Analgesia pura

13. CRITERIOS DE TRASLADO A LA UNIDAD DE
QUEMADOS
• QUEMADURAS DE II GRADO CON MAS 20% DE SCQ
• QUEMADURAS DE III GRADO CON MAS DE 5% DE SCQ
• QUEMADURAS DE CUALQUIER EXTENCION CON LESION
INHALATORIA
• QUEMADURAS DE II Y III GRADO EN CARA, CUELLO, GENITALES,
MANOS Y PIES
• QUEMADURAS QUIMICAS
• QUEMADURAS EN PACIENTES CON EDADES EXTREMAS
• QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BASA O
TRAUMA ASOCIADSO

14. MANEJO DE QUEMADURAS SUPERFICIALES “A” DE
BENAIM (I GRADO)
• Primera Cura:
– Eliminar el vendaje.
– Lavar con solución agua estéril o solución fisiológica con
Clorhexidene , colocar Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa
vaselinada y tapar con vendaje elástico.
– En miembros inferiores. siempre deberá efectuarse vendaje elástico
cuando comience a deambular el paciente.
• Segunda cura y sucesivas:
Eliminar el vendaje
Antibiotico terapia según protocolo de terapia intensiva
Toma de cultivo
Lavar con agua estéril y jabón Clorhexidina hasta retirarlos restos de Sulfadiazina de
Plata
Secar y colocar cura con Hidrocoloide y tapar con gasas y venda elásticas, esta cura
se repetirá cada 4 días.

15. MANEJO DE LAS QUEMADURAS INTERMEDIAS “AB” DE BENAIM
(II GRADO)
• Primera cura:
•
– Eliminar el vendaje.
– Lavar con solución agua estéril o solución fisiológica con Clorhexidene , colocar
Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa vaselinada y tapar con vendaje elástico.
• Segunda cura:
• Escisión tangencial y auto injerto inmediato es el tratamiento Standard para zonas
pequeñas menores del 10%, teniendo prioridad las zonas funcionales.
• La navaja se pasará en forma secuencial, eliminando tejido no viable hasta llegar a
puntillado hemorrágico. Luego cubrir con oposito que contenga plata y carbón
activado y lavar de nuevo al quinto DIA e injertar si el lecho es apto. La indicación de
este método es para el día 5 post-quemadura, tiempo en que la lesión aún no está
contaminada.
• Se deberá aportar sangre, ya que la hemorragia puede ser profusa, la hemostasia
podrá controlarse con Epinefrina o Trombina diluida en solución fisiológica. Un
método alternativo de hemostasia es la colocación inmediata de autoinjerto laminar y
pasar sobre el mismo un elemento romo para eliminar el hematoma. Actúa así el
factor 13 de la coagulación (Tromboplastina Tisular). Luego se retira el injerto con la
hemorragia controlada, se lo lava con solución fisiológica y se le aplica
definitivamente.

16. MANEJO DE LA QUEMADURA PROFUNDA “B” DE BENAIM
(III GRADO)
• La escisión de la escara y el cierre de la lesión o
cubrir con piel de cerdo liofilizada, deberá
efectuarse lo antes posible, después de una
correcta hidratación y cuando el paciente ya se
ha estabilizado (2 a 3 días). Las pequeñas
quemaduras profundas que no requieren
reanimación, se resecan y autoinjertan dentro
del 1° ó 2° día de hospitalización.
• Cualquier alteración del estado general deberá
corregirse antes de la excisión y autoinjerto. Son
contraindicaciones: fallo cardíaco, arritmias,
coagulopatías.

17. MANEJO DE EXCISIÓN Y COBERTURA
Radical: Está indicada en zonas pequeñas, bien delimitadas y se
efectuará con electro-bisturí hasta fascia, corrigiéndose la hemostasia
con electro o con ligaduras. Luego se coloca injerto de cerdo liofilizada
es la única utilización de este oposito actualmente. Se podrá bajar el
acantilado suturando piel sana a fascia con puntos absorbibles. También
se puede proceder al autoinjerto laminar o en malla dependiendo de la
extensión.
Secuencial: Está indicada en quemaduras profundas, difusas e
intercaladas con quemaduras intermedias. Será en forma tangencial
hasta tejido viable, el cual podrá ser grasa, dermis profunda o bien
fascia. El sangrado deberá controlarse cuidadosamente con electrobisturí
o por presión con solución salina más Epinefrina o Trombina.
Previamente a esta cirugía deberá prepararse plaquetas, sangre y
plasma. El defecto se cubrirá con injerto de cerdo.
Nunca deberá resecarse más del 20% por sesión quirúrgica y el acto
operatorio no deberá superar las 2 horas. Es aconsejable injertar
inmediatamente con homoinjerto. En casos con más de 50%, al ingreso
del paciente lo ideal es tomar biopsia de piel para cultivo según técnica.

18. MANEJO DE LA ZONA DADORA
1. Se efectuará comprensión con solución fisiológica con Epifrina o
Trombina hasta controlar la hemostasia.
2. Se colocará apósito de Colágeno o de Quitosano , 3 capas de
gasas secas abiertas, apósitos de 5 cms. de espesor y vendaje
compresivo.
3. En extensas zonas dadoras, cerca de zonas quemadas, se colocará
sobre el apósito graso una capa de Sulfadiazina de Plata, 3 capas
de gasas secas, apósitos y vendaje.
4. Se cambiará la curación a las 48 hrs. y luego cada dos días, sin
remover el apósito graso hasta que éste se desprenda solo.
Después del 4° día, si está seco, podrá quedar el apósito graso
expuesto.
5. Deberá comenzarse con compresión elástica ni bien haya
epitelizado.
6. La zona dadora epitelizará entre 10 y 12 días, dependiendo de la
profundidad de la toma y del estado general del paciente.

19. MANEJO DE POSIBLE LESIÓN INHALATORIA
1. Sospecha de lesión inhalatoria por:
a) Historia de explosión o llamas en lugar cerrado (posible inhalación de
humo.
b) Desaparición de vibrisas nasales.
c) Quemadura de boca o nariz o periorificiales.
d) Estridor.
e) Roncus.
f) Esputo carbonaceo (patognomónico).
2. Ante la sospecha se efectuará laringoscopía.
3. Se efectuarán gases en sangre arterial: PCO2, PO2, Ph y CO-Hb.
CO-Hb en no fumadores: 1 – 3%
CO-Hb en fumadores: 10%
Evaluación por anestesiólogo ante la sospecha para un eventual intubación.

20. MANEJO DE POSIBLE LESIÓN INHALATORIA
Indicaciones para intubación endotraqueal:
Intubación profiláctica cuando se sospecha firmemente.
Intubación profiláctica para impedir obstrucción en importantes quemaduras profundas de cara
cuando es de esperar gran edema.
Dificultoso manejo de secreciones.
Insuficiencia respiratoria progresiva que haga necesaria la asistencia respiratoria mecánica.
Metodología del Tratamiento:
Se le administra oxígeno al 100% humidificado hasta corregir los valores de CO-Hb. Cuando desciende al
20%,reducir el oxígeno al 40%.
Todos los pacientes intubados serán colocados en C.P.A.P. o en P.E.E.P. a 5 cms. de agua. C.P.A.P. o
P.E.E.P. serán aumentados si el paciente presenta hipoxemia.
Se efectuará Rx de tórax para determinar la posición del tubo endotraqueal.
Si el paciente desarrolla insuficiencia ventilatoria con aumento de PO2 y Acidosis Respiratoria, comenzar con
ventilación intermitente mandataria.
Efectuar gases en sangre seriados, Rx de tórax diaria y bacterología de esputo.
El broncoscopio y el centellograma pulmonar con Xenón son
excepcionales, pero podrán realizarse ante duda diagnóstica.
Se usarán broncodilatadores sólo si hay broncoespasmo.
Se efectuarán nebulizaciones ultrasónicas si hay secreciones.
No se administrará corticoide en forma rutinaria. Se administrará Dexametasona 30 mg/día si hay: epiglotis,
tiraje en aumento, edema de vía aérea superior, broncoespasmo que no responda a broncodilatadores
y si se sospecha broncoaspiración.

21. TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Administrar vacuna antitetánica.
2. Lavar la lesión con agua estéril o solución fisiológica y jabón Clorhexidina.
3. Efectuar curación oclusiva con gasa vaselinada u otro apósito no adherentes
hidrocoloide , apósito de espesor mínimo de 5 cms. colocar gasas entre
dedos de mano y pies para mantenerlos separados.
4. Algunas zonas del cuerpo requieren especial atención:
a) Una mano se podrá curar fácilmente si se coloca Sulfadiazina de Plata en
un guante plástico pero deberá cambiarse diariamente.
b) Las quemaduras superficiales de cara pueden tratarse al aire.
5. Siempre tratar el dolor del paciente:
a) Puede administrarse , analgesia apiasea monitorizada por medico
intensivista para la cura
b) 30 minutos antes de la curación administrativa analgésicos por boca.
Morfina 0.3-0.5 mg/kilo. El paciente presentará menos dolor y regresará
a la próxima curación menos ansioso.
6.- Curas con anestesia general de forma ambulatoria cada 4 dias
7.- Dar indicaciones escritas al paciente o familiar explicando que si aparece
fiebre, hay mal olor,se moja mucho el vendaje o se rompe, deberá regresar
inmediatamente

22. BIBLIOGRAFÍA
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