2. PatronesA yV
Definición
Patrón A oV
Desviación horizontal
de mirar hacia abajo
Desviación horizontal
de mirar hacia arriba
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Patrón A
PatrónV
Es el resultado de la sobre acción del musculo oblicuo o
La paresia muscular oblicua
hiperfunción del m oblico inferior
5. Subtipos de
patronesA yV
¿Es simétrico o el cambio en la desviación horizontal ocurre mas
en la mirada hacia arriba o hacia abajo?
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Ejemplo
• Un patrón enV….
• Consiste: en la convergencia en la mirada hacia abajo sin cambio
significativo en la desviación horizontal de la posición primaria a la
mirada hacia arriba es altamente sugestivo de una parálisis oblicua
superior bilateral
8. PatrónY
El patrónY es un subtipo de patrón enV con
divergencia en la mirada hacía arriba y pocos
cambios en la desviación horizontal entre la
posición primaria y la mirada hacia abajo
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9. Patrón
Lambda
Subtipo de patrón A: divergencia en la mirada hacia abajo sin muchos cambios en la desviación
horizontal de la posición primaria a la mirada hacia arriba
Se asocia con mayor frecuencia con la sobreacción oblicua superior bilateral
La infracción del musculo oblicuo inferior causa un patrónA con la mayor parte del cambio
horizontal como convergencia en la mirada hacia arriba
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11. PatrónX
Ocurre cuando hay divergencia en la mirada hacia arriba y divergencia en la mirada
hacia abajo sin causa especifica
A medida que el ojo se aduce contra el musculo recto lateral contraído actúa como
una correa y produces fuerzas lateral.
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12. Tratamiento
de patrónA yV
Los patrones A yV pueden manejarse compensando o transponiendo los músculos rectos
horizontales hacia arriba o hacia abajo.
Las inserciones del recto medial hacia el vértice del patrón
Hacia arriba en un patrón A
Hacia abajo en un patrónV
- Las inserciones de los rectos laterales a la parte ancha del patrón
Hacia abajo en un patrón A
Hacia arriba en un patrónV
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RM
RE
RM
RE
13. Tratamiento
de patrónA yV
Para un patrón en V, aumenta la función a medida que los ojos
giran hacia arriba, colapsando así el patrón enV.
Por el contrario cuando los ojos giran hacia abajo, los músculos
rectos medianos se aflojan lo que resulta en una divergencia del
vértice del patrón enV
Nota: la mitad del ancho del tendón (5mm) de desplazamiento
vertical da como resltado aproximadamente 15 DP de corrección
del patrón
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14. Tratamiento
de patrónA yV
El supradesplazamiento monocular de un musculo recto y el
desplazamiento del musculo antagonista asociado pueden usarse
para corregir un patrón enA oV en un px con ambliopía para evitar
la cx en un el ojo sano.
En los casos de sobreaccion oblicua inferior o superior significativa
y un patrón enA oV, los músculos oblicuos apropiados deben
debilitarse en un lugar de realizar una transposición horizontal del
recto.
Los px con fusión binocular y sobrecarga oblicua superior leve se
tratan mejor con la transposición del recto horizontales lugar de
una tenotomía oblicua superior.
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15. Tratamiento
de patrónA yV
Opción quirúrgica:
Alargamiento del tendón… como el expansor del tendón oblicuo
superior de Wrigth o un alargamiento del tendón dividido.
Para patrones grandes de A yV (>25DP) con una sobreaccion oblicua
de +3 o mas, considerar combinar el debilitamiento oblicuo con una
transposición horizontal del musculo recto de medio tendón ancho.
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16. Disfunción del
Musculo
Oblicuo
Evaluaciónclínica
Cuantificación clínica:
- Hiperfunción
- Hipofunción vertical observadas en las pruebas de versión.
Evaluación oblicua:
Mover el ojo a aducción y realizar una observación
Mover el ojo hacia el campo de acción del musculo:
- Aducción y elevación para el musculo oblicuo inferior
- Aducción y depresión para el musculo oblicuo superior
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17. Disfunción del
Musculo
Oblicuo
Calificación de sobreaccion o subaccion
+1 a +4 para la sobreaccion
-1 a -4 para la subaccion
- Se registra una medición de +1 si no hay hipertropia con versiones
horizontales, pero hay una ligera sobreacciòn cuando el ojo se
mueve verticalmente al campo de acción del musculo oblicuo
+2 sobreaccion= ligera hipetropia en la mirada horizontal
+3 sobreaccion=evidente hipetropia en la mirada horizontal directa
Sobreaccion +4= mayor hipetropia en la mirada horizontal con un
movimiento de abducción a medida que el ojo se mueve
verticalmente hacia su campo de accion
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18. Aberración
primaria del M.
Oblicuo vs
Paresia del M.
Oblicuo
Primaria o desconocida
Secundaria a una paresia muscular
Primaria: la sobre extension primaria del m. oblicuo se asocia con
estrabismo horizontal de patrónA yV.
Posible etiología: sobreaccion primaria del musculo oblicuo es la
ubicación de los músculos rectos.
Secundaria: se debe a una parálisis de m. recto vertical o una
parálisis del m. oblicuo
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19. Prueba de
inclinación de la
cabeza de
Bielschowsky
Se utiliza en px con una desviación vertical para determinar si
un recto o un m, oblicuo es paretico
realizar prueba de inclinacion de la cabeza
positiva >5 dp de diferencia de inclinación derecha vz
inclinacion izquierda) y es problable que haya un recto vertical
o paresia del musculo oblicuo
para determinar que musculo es paretico: medir la desviacion
en la mirada lateral y usar la regla deWright o la Prueba de 3
pasos de Parks.
la inclinacion de la cabeza estimula el reflejo y movimimientos
oculares torsionales para corregir y mantener la orientacion
retiniana adecuada
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21. Hipertropia
idiopática
¿que musculo
es paretico?
la prueba de 3 pasos y la regla de wright se usan en px con:
- estrabismo vertical idiopatico para identifical que musculos recto
o musculo oblicuo el cual es debil y causa la hipertropia.
Utiles:
- diagnosticar el recto vertical aislado o una paralisis muscular
oblicua
No utiles
- en estrabismo restrictivo o si hay multiples musculos
involucrados.
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22. Prueba de 3
pasos determinar que musculo paretico puede estar causando
hiperdesviacion en la posición primaria
determinar en que campo horizontal de la mirada aumenta la
hipertropia. Si la hipertropia aumenta en la mirada opuesta al
ojo hipertropico, el musculo paretico es el recto vertical oblicuo
o contralateral.
se basa en la prueba de inclinación de la cabeza de Bielschowsky la
cual induce torsion con una inclinación derecha que induce la
inciclotorsion del ojo derecho y la exciclo del ojo izquierdo
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1er paso
2do paso
3er paso
23. Regla de
Wright
determinar si el musculo débil es un recto oblicuo o vertical
determinar que musculo recto oblicuo o vertical es débil
con la mirada horizontal. La desviación aumenta cuando el
musculo paretico se traslada a su campo de acción.
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paso 1
paso 2
27. Etiología del
Sx de Brown
causado:
complejodemusculo-tendones
oblicuosuperiorcongénito
inelastico
El Sx de Brown es un estrabismo restrictivo que se caracteriza por la limitación
de la elevación que es peor cuando el ojo esta en aducción
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Congénita Causas:
• parálisis de doble ascensor
• Sx de Brown
• Paresia oblicua inferior
• Sobreaccion oblicua superior
Adquirida
• Es intermitente
• A veces se asocia con un “clic” en el cuadrante nasal superior cuando el px mira
hacia arriba y hacia adentro se desconoce la causa de la elevación pero puede ser
por una inflamación del tejido facial alrededor del tendón oblicuo superior.
Causas: oblicuas no superiores para el Sx de Brown congénito
incluyen restricción mecánica orbital inferior, masa orbital nasal
superior, y musculo recto lateral desplazado inferior y polea.
28. Características
clínicas delSx
de Brown.
Elevación limitada en la abducción.
En el examen clínico:
Mínima o ninguno hipotropia en posición primaria
Mínima o ninguna sobreaccion oblicua superior
Elevación limitada en la aducción y divergencia
Nota: la clave es la limitación peor en la aducción
Las pruebas de duccion forzada muestran una restricción a la
elevación en la aducción.
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31. Sx de Brown
Adquirido
sepuederesolverespontanteamentede
mesesaaños
Causas:
- Patología del tendón oblicuo superior
- Patología oblicua no superior
- Troclea
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Blefaroplastia del parpado superior
Sinusitis con infamación peritroclear
Artritis reumatoide
Masa nasal superior que desvía el curso del tendón oblicuo superior
Sx de Brown
Inflamatorio
Trocleitis
primaria
Idiopática
Secundario
a la sinusitis
Nota: la Cx se debe considerar después de
que el px se haya observado durante al menos
6m a 1 año.
Se asocia con dolor orbital superonasal y sensibilidad
Causa: inflamación troclear y peritroclear
32. Causas
oblicuas o
trocleares no
superiores
adquiridas de
elevación
limitada en la
aducción
incluyen:
Fractura de piso
Cicatrización inferior del globo
Adherencia a la grasa después de una cirugía muscular oblicua
inferior
Cirugía de estrabismo con transposición inferior de los músculos
del recto horizontal
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33. Tratamiento
delSx de
Brown
Inflamatorio
Agentes antiinflamatorios no esteroideos sistémicos ej:
Indometacina 25-50mgs
O inyección de esteroide en el área local de la tróclea
Tx de elección---- terapia medica
Cx No.!!!
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34. Congénito
Causas:
parálisis de doble ascensor: limitación similar en la abducción y
aducción
Sobreaccion oblicua superior primaria y las paresias oblicuas
inferiores pueden ser mas difíciles de diferenciar porque no tienen
un mayor déficit de elevación en la aduccion
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35. Congénito
Indicaciones
QX
Hipodesviacion en posición primaria que causa elevación
significativa de la barbilla
Restricción mínima y sin un giro facial significativo pueden ser
manejados de manera conservadora
Excepto niños mayores de 4 años debido a ser propensos a
desarrollar supresión supraorbitaria y ambliopía
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36. Cx para el sx
de Brown
Congenito
Alargar el tendón oblicuo superior
- Tenotomía
- Tenectomia
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Liberan la restricción pero no están controlados
por que los extremos del tendón están cortados y
pueden separarse ampliamente y dar lugar a una:
Paresia oblicua superior
Segmento de banda de
silicona retiniana (6mm
largo)
Se sutura entre los
extremos cortados del
tendón oblicuo superior
3mm nasal al musculo rs
La incisión conjuntival
inicial se hace temporal
al musculo RS
La insicion temporal se
estira nasalmente para
exponer el aspecto nasal
del usculo recto superior
La silicona se coloca
dentro de la capsula
superior del tendón
oblicuo
Procedimiento:
Expansor de
tendón oblicuo
superior
Complicaciones: raras
37. Síndrome de
Duane
Causa:
- Agenesia del 6to nervio y núcleo con la división inferior del nervio
oculomotor
- unilateral o bilateral con prediccion del OI
- se clasifica como un trastorno de desinervacion craneal congénita
debido a que los músculos del recto medial como lateral están
invadidos por el nervio de musculo recto medial ambos se contraen
en el intento de aducción.
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38. Tipos deSx de
Duane
Tipo I: agenesia del 6to nervio
Tipo II: la abduccion esta intacta pero la aduccion es limitada
Tipo III : el nervio del recto medial inerva igual a los musculos del
recto medial y lateral
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44. Cirugías
Tipo I: recesión del musculo
RM en el lado afectado ha sido
la intervención mas usada
para corregir la desviación.
Tipo II recesión del recto
lateral en el lado afectado
para desviaciones pequeñas y
para ambos rectos laterales en
las desviaciones grandes
evitando la recesión del RM
Tipo III recesión de los
músculos rectos medial y
lateral
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La cx se reserva para casos de desviación en posición primaria
objetivo centralizar y expandir el campo de visión binocular
la desinserción del musculo recto lateral y su reinserción a la pared lateral de la
orbita es la técnica mas reciente que se ha intentado.
Notas del editor
en un sx con endo los re los infradesplazas y los rm los supradesplazas
deviacion horizontal mover los rectos
>3 miotomia de oblicuo que esta hipefunsionando
pos 4 o ps 6 sipraa o infra hiperfunsion de oblicuos esquema de movilidad
