Efermería

1. TPN°6 “PRINCIPIOS DE
ENFERMERÍA”
“Diagnóstico enfermero y registro de enfermería”
Carrera: Licenciatura en Enfermería
Alumno: Torres, Enrique Carlos
Docente: Lic. Agrech, Gladys
Fecha límite de entrega: 04/07/2022

2. Licenciatura en Enfermería
TPN°6
Principios de Enfermería | TPN°6| 1
PRINCIPIOS DE ENFERMERÍA
Unidad didáctica 6:
Diagnóstico enfermero y registro de enfermería
Leé nuevamente el caso del señor R. (que encontrarás adjunto en este mismo espacio) y realizá su registro. Para ello, elegí el
modelo de registro que consideres más adecuado, y Justificá tu elección en un breve texto.
Para cumplir con esta actividad, deberás entregar tu/s archivo/s hasta la fecha establecida a través de este espacio de envío
de tarea. Para ello, arrastrá el/los archivo/s hasta la zona “Archivos enviados” y clicá “Guardar cambios”.
Si se te presenta alguna duda, podés consultar con la profesora-tutora; para ello utilizá el Foro de dudas y consultas
académicas.
Recordá que la actividad es individual y de entrega obligatoria.
El trabajo puede ser presentado en formato .doc o .pdf.
Caso señor R
El señor R es derivado de otro hospital. La información que se detalla es la que se presenta a continuación.
Resumen de la historia clínica
Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico remitido desde la Clínica Platón por
presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical.
Tras varias semanas hospitalizado, es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por
una glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de plasmaféresis (PF) alternadas con
hemodiálisis (HD).
Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.
Antecedentes personales y familiares
Antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales:
• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias).
• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002.
• Herniorrafia por hidrocele hace años.
Exploración física
Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado.
P/A: 130/80; F. C.: 84; T °: 36,3° C.
No se observan edemas. Abdomen blando y depresible; no refiere dolor a la palpación. No se observan signos de globo
vesical.
Enfermedad actual
El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos de 10 días de evolución
acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza analítica, objetivándose creatinina de 14 mg/dl, y se coloca
sonda vesical por endoscopía, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se inicia
tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado al Hospital
Clínico para diagnóstico y tratamiento.
A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cm en 24 h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación
de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD diaria para corregir los valores de creatinina.
Se realiza una ecografía abdominal, donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción
a nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente
progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia
magnética (donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número
elevado de anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria.
Ante estos resultados, se hace el diagnóstico de IRA rápidamente progresiva por glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG,
iniciándose tratamiento inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD,
siendo bien tolerado por el paciente.

3. Licenciatura en Enfermería
TPN°6
Principios de Enfermería | TPN°6| 2
Dadas las dificultades que presentó el paciente para la realización del sondaje vesical y las manipulaciones de la vía urinaria
mediante dilataciones endoscópicas, se realiza urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus
resistente. Se realiza posteriormente frotis nasal, comprobándose colonización por dicho germen, por lo que se inicia
tratamiento tópico y se procede al protocolo de aislamiento por MARSA.
Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolución no favorable y
difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una
valoración definitiva en la que se informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento
sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado general y la buena tolerancia al tratamiento,
debiendo seguir en programa de HD.
Medicación actual: no recibe; están esperando los resultados de exámenes complementarios y laboratorio.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
Fecha: 25/09/2021 H.C.: 00111 Cama: 112
Apellido y nombre: Señor R Edad: 71 Sexo: M F
Internación Clínica SÍ Quirúrgica
Cirugía de: Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002. Y herniorrafía por hidrocele hace años.
Médico de cabecera: Dra. Gómez, Daniela
Lugar de
procedencia:
Domicilio Institución de salud/3er
nivel SÍ Geriátrico
Ingresa en: Deambulando SÍ Silla de ruedas Camilla
ESCALA DE GLASGOW** TOTAL: 15
OCULAR Espontánea (4) X Ruido (3) Dolor (2) Ninguna (1)
VERBAL Orientado (5) X Confuso (4) Inapropiado (3) Incomprensible (2) Sin respuesta (1)
MOTORA Obedece (6) X Localizada (5) Retira (4) Flexión (3) Extensión (2) Sin respuesta (1)
ASISTENCIA TERAPÉUTICA
Vía periférica Vía central Sí Porta-cath
SGN Gastrostomía Yeyunostomía Ileostomía Colostomía
Sonda Vesical Sí Colector urinario Sí Lavado vesical
Máscara de Oxígeno Cánula nasal Tubo endotraqueal BIPAP
Drenajes Si No Lugar:
ANTECEDENTES GENERALES
Diabetes Si No
Hipertensión Arterial SI No
Hepatitis Si No
Ant. Cardiológicos Si No ¿Cuál?:
Ant. Neurológicos Si No ¿Cuál?:
Ant. Gastrointestinales Si No ¿Cuál?:
Ant. Respiratorios Si No ¿Cuál?:
Alérgicos Si No ¿Cuál?:
Fuma Alcohol Sustancias tóxicas ¿Cuáles?:
Aislamiento infectológico Contacto Sí Respiratorio Neutropénico
Prótesis Sí No ¿Cuál?:
Pertenencias Retira Familiar Vigilancia Sí
Medicación habitual Dosis: Vía: Frecuencia:

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Principios de Enfermería | TPN°6| 3
Score riesgo de caídas
CLASIFICACIÓN DE RIESGO: encuadre a su paciente según el puntaje obtenido:
0-2 PUNTOS BAJO RIESGO Seguimiento
3-4 PUNTOS RIESGO MODERADO INTERVENCIÓN ACTIVA
MAYOR A 4 PUNTOS ALTO RIESGO
**ESCALA DE GLASGOW: a pesar de que el señor R tiene un importante problema con su IRA, se encuentra con
buen estado de salud neurológico.
ESCALA DE NORTON: con respecto a esta escala podemos clasificar al paciente como de bajo riesgo a padecer
UPP. Ya que su patología en realidad no le impide moverse. Si bien no podría moverse libremente, tampoco
debería tener que estar postrado. Por lo tanto, Si se hace un seguimiento del paciente se pueden prevenir las
úlceras por presión (en el caso de que en algún momento se su estadía constituya un riesgo).
Elegí este modelo de planilla para el registro porque me pareció muy completo y detallista. Está todo bien
separado y es más cómodo y ágil para registrar los datos del paciente.
I) Eritema: piel de
color rojo-rosado.
II) Escoriativa: úlcera
superficial:
abrasión y/o
ampolla
III) Escoriativa: úlcera
profunda, con
bordes definidos.
IV) Necrótica: úlcera
extensa con
compromiso
muscular y/u óseo
ESCALA DE NORTON