1. Universidad de Buenos Aires
Escuela de Kinesiología y Fisiatría
KINESIOLOGÍA DEPORTIVA
Curso Paralelo Completo
Rehabilitación
Post-Quirúrgica de Hombro
Lic. Diego J. Bogado
2013

2. 
Los desgarros del manguito rotador y el síndrome sub-acromial
son las causas más frecuentes de dolor en el hombro e
incapacidad.

La frecuencia de los desgarros del manguito aumenta con la
edad.
• Los desgarros completos son infrecuentes en los pacientes
menores de 40 años.

El denominado “complejo del manguito de
los rotadores” se refiere a cuatro músculos:
subescapular, supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.

3. 
El manguito de los rotadores presenta tres funciones bien
conocidas:
1.
Rotación de la cabeza del húmero.
2.
Estabilización de la cabeza en la cavidad glenoidea
(comprimiendo la cabeza redonda en una fosa glenoidea poco
profunda).
3.
La capacidad de proporcionar un equilibrio muscular,
estabilizando así la articulación GH cuando se contraen otros
grandes músculos que cruzan el hombro.

4. 
Los desgarros del manguito pueden clasificarse como agudos
o crónicos, según su evolución en el tiempo, y también como
parciales o completos, según la profundidad del desgarro.

A su vez, los desgarros completos pueden clasificarse según el
tamaño en centímetros cuadrados (1983):
• Pequeños (0-1 cm2).
• Medianos (1-3 cm2).
• Grandes (3-5 cm2).
• Masivos (> 5 cm2).
“Además de los factores médicos y demográficos del paciente, todos
estos factores también son importantes en la de terminación del plan
de tratamiento”.

5. 
Mediante la reparación quirúrgica de un desgarro del manguito
rotador se pretende disminuir el dolor, aumentar la función y
mejorar el ROM.

Los cuidados postoperatorios deben enfrentarse a un precario
equilibrio entre unas restricciones que permitan la cicatrización
de los tejidos, el retorno del movimiento y la normalización
gradual de la fuerza y de la función muscular.

Si la rehabilitación postoperatoria no ha sido correcta, no es
raro que el paciente presente dolor y rigidez residuales pese a
que la reparación quirúrgica haya sido excelente.

6. 
Durante una reparación abierta tradicional del manguito de los
rotadores no pueden realizar contracciones activas del
deltoides durante 6-8 semanas.
• El objeto de esta prohibición es prevenir la avulsión del deltoides.

La reparación artroscópica del manguito de los rotadores se
asocia a una velocidad de progresión de rehabilitación algo
más lenta.
• Debido a que, en comparación con la técnica abierta, en la
artroscópica la fijación es más débil.

La técnica miniabierta, que implica una sección vertical
respetando la orientación de las fibras musculares del
deltoides, se asocia contracciones del músculo leves pero
precoces.

7. 
Sea cual sea el abordaje quirúrgico, en todos los pacientes
deben respetarse los aspectos biológicos de la fase de
cicatrización de los tejidos.

La mayor parte de los desgarros ocurren y afectan tan sólo al
músculo supraespinoso, una localización crítica de desgaste
que, además, con frecuencia se corresponde con el lugar
donde hay un pinzamiento o conflicto subacromial.

Los desgarros agudos en los que se hace una reparación
precoz presentan en ocasiones una tendencia algo mayor a la
rigidez.
• En estos casos somos un poco más agresivos en el programa
relacionado con el ROM.

8. 
Las lesiones que no responden al tratamiento conservador,
pueden requerir intervención quirúrgica.

Los desgarros del manguito rotador tratados con artroscopía
son habitualmente lesiones incompletas situadas en la
superficie inferior del músculo.

Las lesiones más grandes pueden requerir reparación con un
procedimiento abierto.

El tamaño de la lesión y la extensión de la reparación
determina si un elemento de contención debe ser utilizado y
la duración de uso.

La duración de uso del elemento de contención puede variar
de 2 a 5 semanas.

9. 
Inmediatamente después de la reparación, se deben realizar
ejercicios de PROM para minimizar el desarrollo de capsulitis
adhesiva y hombro rígido.

AAROM pueden ser iniciados cuando el médico considera
que la reparación se ha curado adecuadamente.

Una vez recuperado el ROM activo, se inicia el fortalecimiento
del manguito rotador y de los estabilizadores de escápula.

10. Conservar la integridad del manguito reparado.

•
Evitar una tensión excesiva en los tejidos en cicatrización.

Restablecer lo más rápido y seguramente posible una
movilidad pasiva completa.

Restablecer el control dinámico de la cabeza del húmero.
¡No trabajar en un hombro encogido!

Mejorar la fuerza muscular de rotación externa.
•
Restablecer el equilibrio muscular.

11. 
Una vez restablecido el equilibrio muscular, iniciar la flexión y
abducción del hombro contra resistencia.

Tener cuidado con las actividades excesivamente agresivas
(restricciones de cicatrización de los tejidos).

Restaurar el uso funcional del hombro, aunque de modo
gradual.

Activar los músculos del manguito de los rotadores a través
de una inhibición del dolor.

12. 
El tratamiento se realiza en diferentes fases.

Cada fase consiste en objetivos y actividades específicas.

El paso de una fase a la siguiente debe estar guiada por el
cumplimiento de ciertos criterios de progresión.

El restablecimiento de la movilidad pasiva precoz se
considera de importancia fundamental.

13. Objetivos:

Proteger el tejido de reparación.

Prevenir los efectos negativos de la inmovilización.

Reestablecer la estabilidad dinámica de la articulación.

Disminuir el dolor postoperatorio y la inflamación.

14. 
Fase de máxima protección.

Se utiliza la movilización temprana en un arco restringido y
protegido de movimiento.

La finalidad de la movilidad temprana está destinada a nutrir
el cartílago articular, ayudar en la síntesis y la organización de
tejido de colágeno, y promover la cicatrización.

El principal objetivo de esta fase es evitar el exceso de tejido
cicatrizal, sin realizar una movilización demasiado agresiva
que comprometa la reparación quirúrgica.

15. 
Los ejercicios de estabilización dinámica se llevan a cabo con
el paciente sosteniendo una posición estática, mientras que el
kinesiólogo facilita la co-contracción muscular.

La posición de la articulación se debe elegir cuidadosamente
para evitar una tensión excesiva sobre el procedimiento de
reparación.

16. 
Se realizan contracciones isométricas submáximas del
manguito rotador para ayudar a prevenir la atrofia muscular y
la pérdida de control motor.
• La inmovilización ha demostrado que tienen un efecto mayor
sobre las fibras de contracción lenta.

17. 
Durante esta primera fase se intenta controlar el dolor y la
inflamación a través de movimientos controlados y ejercicios
isométricos, con el uso criterioso de diferentes modalidades
terapéuticas (Crioterapia, Electroestimulación, TENS).

18. 
Criterios de progresión a la fase intermedia:
1. Estabilidad estática satisfactoria;
2. Disminución del dolor y la inflamación; y
3. Control muscular y estabilidad dinámica adecuada.

19. Objetivos:

Progresar con la movilidad del hombro AAROM, Flexibilidad y
Técnicas de movilización articular.

20. 
Las pautas para la progresión del movimiento se basan en el
procedimiento quirúrgico, el método de la fijación, y el estado
del tejido del paciente.

Además, el índice de progresión se basa en la evaluación del
kinesiólogo sobre la cantidad y la sensación final (“end feel”)
del movimiento.
• Por ej.: en una articulación con menos movimiento de lo
deseable en determinado tiempo y una sensación final firme o
dura, el estiramiento es más agresivo que en un paciente que
tiene un extremo articular o sensación final blanda.

21. 
Las técnicas de movilización articular se utilizan para
restaurar el movimiento normal y corregir la rigidez capsular
asimétrica, por lo que la cápsula anterior y posterior deben
mostrar flexibilidad comparable.

Esta fase incluye la mejora de la fuerza muscular y del control
neuromuscular, y para ello se utilizan:
• Técnicas de FNP como la estabilización rítmica.
• Ejercicios de control neuromuscular.
• Ejercicios de fortalecimiento analítico para el manguito de los
rotadores y de la musculatura escapular.

22. 
Los ejercicios de fortalecimiento se centran en restablecer el
equilibrio muscular, sobre todo la relación RE/RI.

En deportes de lanzamiento, hacia el final de esta fase, el
kinesiólogo puede comenzar con técnicas de estiramiento
agresivo para aumentar gradualmente el movimiento por
encima de los 90° de RE.
• Una RE de aproximadamente 115° ± 5° es necesario en estos
deportistas para poder comenzar a lanzar.

23. 
Los criterios que se deben cumplir para avanzar a la siguiente
fase son:
1. Movimiento funcional no doloroso completo;
2. Fuerza muscular de por lo menos 4/5 o "bueno" (prueba
muscular manual);
3. Estabilidad estática satisfactoria en el examen clínico;
4. Estabilidad dinámica adecuada de la articulación.

24. Objetivos:

Mejorar la fuerza, potencia y resistencia manteniendo el ROM
funcional de la articulación del hombro.

25. 
El equilibrio muscular y la estabilidad dinámica articular deben
lograrse antes de realizar ejercicios de fortalecimiento de
mayor intensidad.

Los ejercicios pliométricos o las actividades funcionales como
lanzar y nadar son iniciados una vez que la estabilidad
articular dinámica se haya logrado.

Durante esta fase, se enfatizan el entrenamiento muscular
excéntrico y propioceptivo, así como el entrenamiento
muscular de resistencia.
• Una vez que los músculos del manguito rotador han alcanzado
un nivel significativo de la fatiga, la cabeza del húmero se
desplaza superiormente con movimientos simples, como la
abducción de hombro.

26. 
El entrenamiento pliométrico se utiliza en esta fase para
aumentar los movimientos generales del hombro y aumentar
gradualmente el estrés funcional sobre la articulación.

27. 
Los criterios establecidos antes del regreso del paciente a las
actividades deportivas son:
1. ROM funcional completo;
2. Estabilidad estática adecuada;
3. Fuerza y Resistencia muscular satisfactoria;
4. Estabilidad dinámica adecuada;
5. Resultados satisfactorios en el examen clínico.

28. Objetivo:

Aumentar gradual y progresivamente las exigencias
funcionales sobre el hombro para regresar al paciente a la
totalidad de las actividades deportivas sin restricciones.

29. 
Cuando estos criterios se han cumplido con éxito, el paciente
puede iniciar gradualmente la vuelta a la actividad deportiva
de una manera controlada.

Las limitaciones de curación basadas en la técnica y la
fijación quirúrgica, así como la estado de los tejidos del
paciente, deben ser considerados antes de iniciar el programa
de rehabilitación funcional.

Mantener la fuerza muscular, la estabilidad dinámica y el
movimiento funcional del hombro logrado en la fase anterior.
• La flexibilidad y los ejercicios de fortalecimiento se deben realizar
en base a mantener y continuar mejorando en estos objetivos.

30. 
Pérdida de la movilidad.
• Especialmente de RI.

Ausencia de progresión en la fuerza.
• Especialmente en la abducción.

Dolor continuado.
• Sobre todo nocturno.

31. Rehabilitación Post-Reparación Artroscópica
de Desgarro del Manguito Rotador
(Mediano a Grande)

32. Objetivos:
 Mantener la integridad de la reparación.
 Aumentar gradualmente PROM.
 Disminuir el dolor y la inflamación.
 Evitar la inhibición muscular.

33. 
Brace.

Ejercicios pendulares y AAROM (L - bar).
• RE/RI en el plano escapular en 45° de abducción (ROM sin dolor)

PROM
• Flexión según tolerancia (ROM doloroso)
• RE/RI en el plano escapular en 45° de abducción (ROM sin dolor)

Codo/Gripp de mano y ejercicios de ROM.

Isométricos submáximos (iniciar en los días 4-5)
• Flexión con codo a 90°; RE; RI; Flexores de codo.

Crioterapia para el dolor y la inflamación.
• 15’-20’ cada hora.

Dormir con elemento de contención.

34. 
Continuar con brace.

Ejercicios de péndulo y avance del PROM según tolerancia.
• Flexión de al menos 115°.
• RE en el plano escapular en 45° de abducción de 20° a 25°.
• RI en el plano escapular en 45° de abducción de 30° a 35°.

Ejercicios AAROM( L - bar).
• RE/RI en el plano escapular a los 45° de abducción.
• Flexión según tolerancia.

Continuar con ROM de codo y mano, y ejercicios de gripp.

35. 
Continuar con isométricos (submáximo y según tolerancia).
• Flexión, Extensión y Abducción con codo a 90°.
• RE/RI con el brazo en el plano escapular.
• Flexión de codo.

Iniciar estabilización rítmica RE/RI a 45°de abducción.

Continuar uso de Crioterapia para controlar el dolor.
• Por lo menos 6-7 veces al día.

Continuar durmiendo con el brace hasta que el médico lo
indique.

36. 
No levantar objetos.

No realizar extensión excesiva del hombro.

No realizar movimientos de estiramiento excesivos o súbitos.

No soportar el peso corporal con las manos.

Mantener la incisión limpia y seca.

Los ejercicios de estabilización rítmica (en decúbito supino) se
empiezan a los 10-14 días del postoperatorio.
• Estos ejercicios están pensados para
prevenir y tratar el denominado
“signo de encogimiento” (shrug sign).

37. Objetivos:

Permitir la curación de los tejidos blandos.

No sobrecargar el tejido de reparación.

Recuperación gradual de PROM completo (semanas 4-5).

Restablecer la estabilidad dinámica del hombro.

Disminuir el dolor y la inflamación.

38. 
Continuar con brace (Según indicación).

PROM según tolerancia:
• Flexión de 140° a 155°.
• RE a 90° de abducción al menos 45°.
• RI a 90° de abducción al menos 45°.

AAROM según tolerancia.
• Flexión (continuar con el uso del soporte para brazo).
• RE/RI en el plano escapular a 45° de abducción.
• RE/RI a 90° de abducción.

39. 
Ejercicios de estabilización dinámica.
• Ejercicios de estabilización rítmica.
 RE/RI en el plano escapular.
 Flexión/Extensión a 100º de flexión y 25º de abducción
horizontal.

Continuar con las contracciones isométricas.

Iniciar isométricos escapulares.

Continuar con Crioterapia según sea necesario.

Precauciones:
• No levantar objetos.
• No realizar movimientos excesivos.

40. 
PROM completo en la semana 4.

Continuar todos los ejercicios antes mencionados.

Iniciar fortalecimiento de RE/RI con bandas elásticas a 0° de
abducción. (Usar una toalla enrollada).

Iniciar resistencia manual en RE supina en el plano
escapular (resistencia leve).

Iniciar remo prono a la posición neutral del brazo.

Iniciar extensión del hombro prono.

41. 
Iniciar ejercicios de fortalecimiento de RE.

Iniciar la flexión de codo dinámica.

Continuar Crioterapia según sea necesario.

Se puede utilizar calor antes de los ejercicios de ROM.

Se puede utilizar Hidroterapia para ejercicios leves de AROM.

Ejercicios de estabilización rítmica (flexión de 45°, 90°, 125°)
(RE/RI).

42. 
Continuar AAROM y ejercicios de estiramiento.
• Especialmente para los movimientos que no estén completos.
 Flexión de hombro.
 RE a los 90° de abducción.

Iniciar ejercicios AROM

Progresar en fortalecimiento dinámico.
Una vez conseguida la
• Flexión de hombro en el plano escapular. fuerza de rotación externa
ya puede pasarse a la
• Abducción de hombro.
flexión y abducción activa.
• RE con banda elástica.
• RI en decúbito lateral.
• Remo Prono.
• Abducción horizontal prono (codo flexionado).
• Curl de bíceps.

43. 
No levantar objetos pesados.

No realizar movimientos excesivos detrás de la espalda.

No soportar el peso corporal con las manos y los brazos.

No realizar movimientos súbitos.
“Algunos movimientos (ej.: extensión excesiva del
hombro, aducción por detrás de la espalda y aducción
horizontal) están prohibidos durante al menos 6-8 semanas”.

44. Objetivos:

AROM completo (Semana 8-10).

Mantener PROM completo.

Estabilidad dinámica del hombro.

Restaurar gradualmente la fuerza del hombro.

Regreso gradual a las actividades funcionales.

45. 
Continuar estiramiento y PROM (según sea necesario para
mantener ROM completo).

Continuar con ejercicios de estabilización dinámica.

Fortalecimiento avanzado:
• RE/RI con bandas elásticas.
• RE en decúbito lateral.
• Elevaciones laterales.
• Remo Prono.
• Abducción horizontal prono.
• Extensión prono.
• Extensiones de codo.

46. Semana 8

Continuar todos los ejercicios mencionados anteriormente.

Si el médico lo permite, puede iniciar actividades funcionales
leves.
Semana 10

Continuar todos los ejercicios mencionados anteriormente.

Progresar los ejercicios fundamentales de hombro.

Si el médico lo permite, puede iniciar ejercicios de fuerza
dinámica en flexión y abducción con carga leve (movimiento
normal sin dolor).

47. 
Avanzar en todos los ejercicios.
• Continuar ejercicios de movilidad y flexibilidad.

Progresar los ejercicios de fortalecimiento (si no hay dolor).

48. Objetivos :

Mantener ROM no doloroso completo.

Mejorar el uso funcional de la extremidad superior.

Mejorar la fuerza y la potencia muscular.

Regreso gradual a las actividades funcionales.

49. 
Continuar ejercicios de ROM y estiramiento para mantener el
ROM completo.

Estiramiento capsular auto-asistido.

Progresar ejercicios de fortalecimiento de hombro.
• Ejercicios fundamentales para el hombro.

Iniciar entrenamiento de golf intervalado (en su caso).

50. 
Continuar todos los ejercicios antes mencionados.

Progresar el entrenamiento de golf para jugar (en su caso).

Iniciar entrenamiento de tenis intervalado (en su caso).

Puede iniciar natación.

51. Objetivos :

Regreso gradual a las actividades laborales exigentes.

Regreso gradual a las actividades deportivas recreativas.

52. 
Continuar entrenamiento con ejercicios fundamentales de
hombro (por lo menos 4 veces a la semana ).

Continuar con estiramiento, si el movimiento es escaso.

Continuar la progresión hacia la participación en el deporte.

53. dbdepor@hotmail.com