Rehabilitación Post Quirúrgica de LCA por Lic. Diego Bogado

1. Lic. Diego J. Bogado
UNIVERSIDAD DE BUENOSAIRES
NOV2015

2. • En los 60’s Jones recomendó el injerto autólogo hueso-tendón-
hueso (H-T-H) con el tercio central del tendón rotuliano, aunque
sería Clancy quien lo popularizó (1963).
• Actualmente, el tercio central del tendón rotuliano autólogo sigue
siendo el injerto más utilizado para la reconstrucción del LCA.
• La utilización del tercio central del tendón rotuliano se considera
el tejido autólogo de elección para los deportistas por su
resistencia, durabilidad y elasticidad.
Forriol F, Ripoll PL; La reparación del ligamento cruzado anterior: solución de un problema histórico
en el siglo XX;Trauma Fund MAPFRE (2012)Vol 23 nº 1:29-47

3. revascularización sinovial recubre a la plastía
ligamentización
Forriol F, Ripoll PL; La reparación del ligamento cruzado anterior: solución de un problema histórico
en el siglo XX;Trauma Fund MAPFRE (2012)Vol 23 nº 1:29-47

4. necrosis
avascular, revascularización remodelado
empiezan a parecerse 6 meses
maduración definitiva
12 meses

5. • En la década de 1990 se produjo una evolución del concepto de
rehabilitación acelerada
• En un intento de conseguir que los deportistas volviesen lo antes posible a la
práctica deportiva entre 6 y 9 meses.
• Varios estudios indican que los protocolos acelerados con mínima
inmovilización post-operatoria, presentan ventajas significativas y
NO dan lugar a complicaciones NI problemas de estabilidad.
• Además, se ha reconocido la utilidad de la rehabilitación pre-
operatoria para prevenir las complicaciones post-quirúrgicas.

6. La rehabilitación tradicional de aquellos
tiempos incluía ...
Inmovilización prolongada, sin carga de
peso y progresión lenta de la actividad,
... Ahora enfatiza
Movimiento inmediato, carga precoz y
acelerado retorno a la participación
deportiva de los pacientes.
• Los datos limitados en seres humanos hacen que la determinación de la carga
óptima para colocar en la reconstrucción del LCA en curación, así como el momento
óptimo para colocar esa carga, sean difíciles de determinar.

7. Es posible volver a los deportes de giro, pivoteo y rotación tan pronto
como 3 a 4 meses después de la operación…
sin embargo, este pronto retorno al deporte puede no ser seguro para los
deportistas que no tienen estabilidad funcional suficiente para proteger
el debilitado injerto en reparación.

8. Los deportistas pueden demostrar disminución de la fuerza muscular, sentido de posición
articular y estabilidad postural
(diferencias significativas entre las extremidades sobre la fuerza de reacción durante el
aterrizaje en las ejecuciones bilaterales)
por 6 meses a 2 años después de la reconstrucción.

9. En la mayoría de los casos, la decisión de cuándo permitir que el
paciente/ deportista vuelva al deporte es empírico* y basado en el
tiempo, entre 3 y 12 meses después de la cirugía.
* Conocimiento basado en la experiencia y en la observación de los hechos.

10. • En un estudio prospectivo en el fútbol europeo de élite, más del 90% de los
jugadores retornaban al entrenamiento y a los partidos oficiales en forma
completa dentro de 10-12 meses después de la reconstrucción del LCA.
• Sin embargo, un reciente meta-análisis mostró que alrededor del 65% de los 5700
individuos con LCA reconstruidos (incluyendo los deportistas profesionales y
recreativos) regresó al nivel previo a la lesión, pero sólo el 55% regresó al deporte
competitivo.

11. Es necesario diferenciar varios tipos de retorno:
• Retorno al entrenamiento con grupo reducido (sin contacto).
• Retorno a la plena (normal) actividad en entrenamiento (con contacto).
• Retorno al juego en “partido amistoso" (inicialmente no en toda la duración del
partido).
• Retorno a un partido oficial (inicialmente no sobre toda la duración del partido).
La primera vuelta es a menudo la más crucial.

12. • Un aspecto clave para el éxito de la rehabilitación de un jugador de fútbol
profesional es un enfoque “uno a uno” (kinesiólogo-deportista).
• Una estrecha colaboración entre el deportista, fisioterapeuta, médico,
preparador físico y el entrenador es otro factor clave.

14. En la mayoría de los 264 estudios incluidos, la decisión de reanudar el deporte se
basa en criterios subjetivos no específicos como:
• "Recuperada la estabilidad funcional completa",
• "La función normal de la rodilla en el examen clínico",
• “Estabilidad Buena / normal / satisfactoria“, o
• "Cerca del ROM completo y fuerza muscular máxima".

15. Cuando se consideraron criterios objetivos:
• El tiempo transcurrido desde la cirugía,
• La fuerza muscular,
• El ROM y el derrame
…fueron los más frecuentemente utilizados.

16. La mayoría de los cirujanos permitía…
• La rehabilitación específica para el deporte después de 4 meses,
• Retorno a los entrenamientos entre los 4 y 6 meses, y
• Retorno a los deportes de competencia después de 6-8 meses.
... el ROM, la prueba de Lachman y la prueba de pivot-shift como los criterios
objetivos más utilizados.

17. • 39% de los estudios permitieron correr a los 3 meses,
• 45% de los estudios permitió acciones de corte y pivot a los 6 meses, y
• 51% de los estudios permitió el retorno al deporte sin restricciones a los 6-9 meses.

18. • La tasa de retorno al deporte en el deportista profesional de élite oscila entre el
70% y el 100%.
• En promedio, los jugadores vuelven al deporte de competición en el 7-8 a 13 meses
después de la cirugía.
• La mayoría de los jugadores son capaces de volver con éxito para el deporte en sus
niveles de desempeño previo a la lesión, con muy pocas, si las hay, diferencias
significativas entre los atletas de control.

19. La última variable importante, a menudo descuidada en los estudios clínicos, es el
tipo de deporte practicado por los pacientes.
• Los resultados revelaron, aunque con un nivel limitado de evidencia, diferentes
velocidades y momentos de retorno a la actividad para diferentes tipos de deporte
(mayor en actividades como el ciclismo y el running en comparación con deportes
de corte y acciones de salto).

20. La rehabilitación puede ser arbitrariamente dividida en 4 fases:
1. Protección y deambulación controlada,
2. Entrenamiento controlado,
3. Entrenamiento intensivo, y
4. Retorno al juego.
El período de tiempo para cada fase varía dependiendo del procedimiento quirúrgico y la
respuesta individual al tratamiento.

21. Los autores proponen evaluaciones objetivas de
fuerza, estabilidad, equilibrio, simetría, potencia, agilidad, técnica, y
resistencia para guiar al atleta en su vuelta al deporte.
La ausencia de cualquier reacción adversa de la rodilla (dolor, inflamación,
síntomas) durante la participación sin restricciones en la práctica deportiva es un
criterio importante para poder volver a competir en un partido de fútbol.

25. • Esta fase incluye entrenamiento neuromuscular específico de fútbol.
• Inicialmente, la atención se centra en la estabilización de la rodilla (y extremidad
inferior) en posiciones de carga de peso, comenzando con ejercicios estáticos, luego
dinámicos, y eventualmente reactivos.
• Se presta especial atención a la varo/ valgo y el control de rotación de la rodilla
operada y la extremidad inferior, destacando la correcta alineación de las
extremidades inferiores (evitando el colapso medial de la rodilla) y la estabilización de
la pelvis y el tronco.

26. “El balón de fútbol se debe utilizar, tanto
como sea posible, como una herramienta
para mejorar los estímulos de
estabilización reactiva”.

27. De acuerdo con los principios del aprendizaje motor (práctica controlada/ aleatoria),
es importante hacer ejercicio ...
…en diferentes entornos (por ej., en el gimnasio, en salón, y en el campo) y
…con calzados diferentes (por ej., descalzo, zapatillas y botines).
Esto no sólo es importante para mejorar las estrategias de estabilización
neuromuscular específicas de fútbol, sino también para promover una actitud
psicológica positiva en la rehabilitación.

28. • En primer lugar, la atención se centra en la estabilización adecuada a velocidades más
lentas (de lado a lado, sin saltar),
• Luego, se incrementan gradualmente las velocidades y los movimientos dinámicos.
• Ejercicios básicos, tales como estocadas (frontal, lateral o diagonal), realizadas con y sin
rotaciones de tronco, son útiles en la promoción de la estabilización multiplanar de la
rodilla reparada quirúrgicamente.
• Las técnicas pliométricas básicas (aterrizaje y estabilización adecuada) progresan de un
doble-apoyo hacia las actividades a una sola pierna (salto horizontal y vertical).
... enfatizando la calidad vs. la cantidad del movimiento!

33. • Se recomienda la misma frecuencia durante 3 días antes de pasar al siguiente
nivel, ya sea en la distancia, el tiempo, las repeticiones, o la intensidad.
• Esto permite una progresión gradual de cada parte y asegurar una función
correcta sin que se presente ninguna reacción adversa en la rodilla antes de
pasar al siguiente nivel.

34. • Investigaciones sobre análisis de los partidos han demostrado que los sprints
son entre 10 y 25 m de longitud y 3 a 5 segundos de duración.
• Los sistemas de energía que se utilizan son también una consideración
importante durante estas fases de rehabilitación.
• Los jugadores de fútbol necesitan entrenar tanto el sistema aeróbico y
anaeróbico, en distancias de hasta 10 km (defensores centrales) o 12 km
(mediocampistas) que son cubiertas por los jugadores profesionales de alto
nivel en un partido.

35. • Aunque siempre existe un riesgo con las acciones de contacto, sugerimos que
puede ser mejor incluir este aspecto del juego en un ambiente controlado de la
rehabilitación, en lugar de dejarlo al entorno impredecible de una sesión de
entrenamiento.
• Es vital, sin embargo, que antes de agregar estos ejercicios de la última etapa, se
hayan completado todos los aspectos de salto a una sola pierna y el
entrenamiento de rotación.

37. • La decisión para el retorno deportivo, luego de una lesión, es tomada por los
especialistas de medicina deportiva (a menudo delegada a una persona) con
poco consenso entre ellos.
• Por otro lado, los atletas y entrenadores se centran más en la competición,
donde otros aspectos tales como los resultados y los económicos están delante
de sus consideraciones.
Por lo tanto, se recomienda un enfoque más global para la toma de
decisiones.

38. • ¿Cuál es el mejor injerto y procedimiento quirúrgico para la reparación/ reconstrucción?
• ¿Cuál es la mejor elección y momento para los ejercicios después de la operación, y
• ¿Cuál es el tiempo óptimo y bajo qué criterios (tests) se decide el regreso al deporte?

39. a) Los protocolos actuales de rehabilitación no pueden abordar de manera óptima los
déficits relacionados con la lesión inicial y cirugía consiguiente,
b) Los criterios utilizados para el regreso al deporte no pueden apuntar plenamente a los
déficit funcionales y por lo tanto evaluar adecuadamente cuándo un atleta está listo
para volver al entrenamiento o al juego competitivo,
c) La rehabilitación postquirúrgica no puede hacer frente a los factores predisponentes
previos a la lesión en ambas rodillas y
d) Los déficits que quedan en la rodilla operada expone a la extremidad no involucrada
al riesgo de lesión en su regreso al fútbol competitivo.
Se han discutido varias limitaciones en el manejo de los deportistas post reconstrucción
de LCA

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