MEDICINA INTERNA

1. DISCUSIÓN CLÍNICA
EDEMA
GENERALIZADO
HERNANDEZ AGUILAR KARLA
MR1 ENDOCRINOLOGÍA - HVLE

2. FILIACIÓN
• NOMBRE: A.V.D.B
• DNI: 17973356
• EDAD: 78 Años
• SEXO: Femenino
• PROCEDENCIA: TRUJILLO
• G° INSTRUCCIÓN: Primaria completo
• BASAL: DEPENDIENTE TOTAL

3. ANTECEDENTES
DM
• DX: hace 26ª, en
consulta rutinaria.
• TTO: regular con
METFORMINA
850mg 01 TAB
VO. A.
• Programa DM H.
Moche
HTA
• DX: hace 18
años.
• TTO: Regular
IRBESARTAN
150mg, 01 tab.
VO c/ 12 horas.
EVC con
hemiplejía
derecha residual
• 05/2020:
postración
crónica.
• Complic .: UPP II
sacra.
ITU
• Recurrente
complicada.
• 20/08/22:
ciprofloxacino
500mg 01 tab
vo c/ 12 horas x
7 días.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
◦ Familiar refiere que 03 MAI presentó edema en miembros inferiores, que inicia a nivel de pies y tobillo, bilateral,
simétrico, con extensión hasta muslos, que aumentada al encontrarse sentada y disminuía ligeramente al estar en
decúbito dorsal.
◦ Hace 02 meses, acudió a EMG del HACVP por presentar disminución de actividad basal, asociado a edema en miembros
inferiores, le realiza examen de orina por antecedente de ITU recurrente, se encuentra leucocituria 35-45xC con
abundantes BGN y proteínas +; le indican tratamiento antibiótico y como manejo de edemas le indican Furosemida 40mg
01 Tab VO c/ 12 horas, con lo que logra disminuir edemas, recibió dicho tratamiento por 1 semana.
◦ 1MAI refiere volver a presentar edema en MM.II, que iniciaba en ambos pies, de curso gradual, extendiéndose hasta
rodillas, que aumentaba en sedestación y disminuía parcialmente en decúbito dorsal; 1 SAI refiere que persiste edema y
se agrega dolor en miembros inferiores de tipo pesadez, de leve intensidad, además se agrega distensión abdominal de
curso progresivo.
◦ 07/09/22: Paciente refiere que 1DAI presentó hematuria macroscópica en 02 oportunidades, niega sensación de alza
térmica, motivo por el cual es llevada a emergencia del HVLE. Se le interroga por edemas y refiere que durante
emergencia evidencia edema en vulva y mayor distensión abdominal. ingresa a hospitalización para continuar con
tratamiento antibiótico endovenoso.

6. EXAMEN FÍSICO
APRECIACIÓN GENERAL
• Decúbito dorsal, ectomorfo, ventilando espontáneamente, sin oxígeno
suplementario, afebril. SatO2 94% a FIO2 21%
• PESO: 50 kg TALLA: 1.55 m IMC: 20.8
OJOS
• AG NE. Reflejo fotomotor y consensual conservado. Motilidad ocular
extrínseca conservada bilateral. Pupilas isocóricas fotoreactivas. Presencia de
lentes intraoculares en cámara posterior ambos ojos. Mirada conjugada con
tendencia a la derecha.
BOCA
• Mucosa yugal y lengua seca +/+++, pálidez +/+++, piezas dentarias
incompletas, con caries.
PIEL
● Seca, con poca elasticidad, palidez +/++++, LLC < 2” , pliegue (-).
● UPP IV en región sacra de aprox. 10cm x 8cm, con tejido necrótico 30%,
secreción blanquecina alrededor de lesión.
TCSC
● Escaso en mm. sup. Edema simétrico, no homogéneo en piernas, >en
zonas declives pantorrillas, muslo: simétrico, homogéneo, blando, sin
eritema, en vulva y pared abdominal +++/+++.
AP. RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN: tórax con prominencias óseas visibles, respiración
costoabdominal, FR: 17X’, ritmo 3:2, amplitud C, sin tirajes, sin uso de
músculos accesorios.
● PALPACIÓN: frémito táctil y vocal C. no dolor a palpación, no masas, sin
adenopatías supraclaviculares palpables. Expansión conservada y simétrica.
● PERCUSIÓN: matidez en 1/3 inf. de ambos HTR
● AUSCULTACIÓN: disminución de pasaje de MV en ambas bases, con
crépitos en ambas bases.
AP. CARDIOVASCULAR
● INSPECCIÓN: choque de punta no visible en 5°EICI y LMC, ni a la inspiración
profunda.
● PALPACIÓN: choque de punta palpable en 5° EICI y LMC, sin frémitos SC.
● PERCUSIÓN: matidez cardiaca conservada.
● AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, sin desdoblamiento,
ni soplos audibles.
● PULSOS PERIFÉRICOS: de mmii: rítmicos, simétricos, sincrónicos, amplitud
conservada. Pulso con aumento de amplitud en escotadura supraesternal y
lateral a artic. Esternoclavicular derecha.
● VENAS: sin IG, con RHY +.
ABDOMEN
● INSPECCIÓN: globuloso, simétrico, sin circulación
colateral, no masas.
● AUSCULTACIÓN: RHA 14x’ conservados en frec. e
intensidad. No soplos.
● PALPACIÓN: blando, depresible, no doloroso a palpación
superficial ni profunda, no signos peritoneales. No
visceromegalias. Con edema de pared +++/+++.
● PERCUSIÓN: timpanismo conservado en hemiabdomen
superior, con matidez en flancos. Sg. Oleada (+).
GENITOURINARIO
• PPL (-), PRU (-)
ARTICULAR - MUSCULAR
• Masa muscular disminuida en mm. sup e inf. Hemiplejía
derecha. Hemicuerpo izquierdo: con fuerza muscular
disminuida (4/5), tono conservado, movilización activa y
pasiva conservadas. Rangos articulares conservados.
NEUROLÓGICO
• Alerta, LOTEP, hiperreflexia del supinador derecho,
disartria leve, Brudzinski (-), Kernin (-), rigidez nuca (-).
ECG: 15 puntos (M6 V5 O4). Marcha: NE.
CABEZA:
• Cejas simétricas, de escasa cantidad y de distribución
uniforme.
• Párpados: izq: ptosis 3mm, paresia 2+/5, sin edema.
• Nariz: mucosa rosada, sin secreción. Tabique central.
• Facial: arrugas frontales conservadas. Movimientos
conservados. Simetría convervada.

11. 25/07/202
0
30/04/202
2
5/09/2022
26/09/202
2
Urea 33 54 80
Creatinina 0.5 0.880.82 0.67
Proteínas totales 6.4-8.3 g/dI 5.98 7.06 7.2 5.29
Albumina 3.5-5 g/dI 3.69 2.55 2.52 1.91
Globulinas g/dl 2.29 4.51 4.68 3.68
Relación alb/glob 1.6 0.53 0.51
TGO 5-31 UI/I 29 396 89 101
TGP 5-38 UI/I 21 209 77 58
Bilirrubina total 0-3-1 mg/dl 0.36 1.88 0.8 0.58
Bilirrubina directa 0.1-0.3mg/dl 0.13 1.47 0.38
Bilirrubina indirecta 0.2-0.7 mg/dl 0.23
Fosfatasa alcalina 65-300 U/L 218 822 1527 1141
GAMA GT 11-50 UI/I 19 624 626 614
HbA1c 8%
TP 10-15 seg 13.18 13.8
INR 0.8-1.10 S/U 1.1 1.15
Potasio mEq/dl 3.5-5 3.2 4.1 4
Sodio mEq/dl 135-145 138 139 142.57
Calcio 2.6-20.6 8.7 8.7

12. HTO: 34.8%
UREA: 33
= -2.79

13. EOC 24/07/2020 25/07/2022 05/09/2022
ASPECTO TURBIO LIG TURBIO LIG TURBIO
PH 6 ALCALINA ÁCIDA
DENSIDAD 1015 10.15 1020
GLUCOSA +++
CUERPO
CETONICO
+
ACIDO
ASCORBICO
BILIRRUBINA 1+
UROBILINOGENO
NITRITOS
THEVENON ++++
PROTEINAS 1+ +++
LEUCOCITOS 30-40xC 10-15xC 120-150xC
HEMATIES 2-4xC 0-2xC CC
CELULAS
EPITELIALES
REG.
CANTIDAD
REG.
CANTIDAD
ESCAMOSAS
ESCASAS
BACTERIAS
REG.
CANTIDAD
BGN BGN
CILINDROS - - -
CRITALES UA FA UA
HIPOGLUCEMI
A
HEMATURIA
ANURIA 12 HRS
ENCEFALOPA
TIA
EDEMA

14. a

18. 25/07/202
0
30/04/202
2
5/09/2022
26/09/202
2
Urea 33 54 80
Creatinina 0.5 0.880.82 0.67
Proteínas totales 6.4-8.3 g/dI 5.98 7.06 7.2 5.29
Albumina 3.5-5 g/dI 3.69 2.55 2.52 1.91
Globulinas g/dl 2.29 4.51 4.68 3.68
Relación alb/glob 1.6 0.53 0.51
TGO 5-31 UI/I 29 396 89 101
TGP 5-38 UI/I 21 209 77 58
Bilirrubina total 0-3-1 mg/dl 0.36 1.88 0.8 0.58
Bilirrubina directa 0.1-0.3mg/dl 0.13 1.47 0.38
Bilirrubina indirecta 0.2-0.7 mg/dl 0.23
Fosfatasa alcalina 65-300 U/L 218 822 1527 1141
GAMA GT 11-50 UI/I 19 624 626 614
HbA1c 8%
TP 10-15 seg 13.18 13.8
INR 0.8-1.10 S/U 1.1 1.15
Potasio mEq/dl 3.5-5 3.2 4.1 4
Sodio mEq/dl 135-145 138 139 142.57
Calcio 2.6-20.6 8.7 8.7

19. PS
1. Diabetes Mellitus tipo 2 con
complicaciones múltiples
Polineuropatía
Nefropatía
2. Hipertensión arterial esencial
3. Enfermedad renal crónica: nefropatía
Diabética IV
Hdx. Por P2 y P3
4. ECV con hemiplejía derecha residual con
postración
5. ITU recurrente complicada
6. Hidronefrosis derecha Hdx. Litiasis ureteral proximal
8. Fibrosis hepática por SCORE NAFLD F3.
9. Insuficiencia cardiaca congestiva con FEVI
conservado + cardiomiopatía hipertensiva.
10. Aneurisma de cayado aórtico
11. UPP IV en región sacra
12. Edema generalizado mixto