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1. Ototoxicidad y trauma
acústico
Módulo: Otoneurología
Dra. María José Ortiz Sainz de Rozas R1 ORLyCCC

2. ÍNDICE
1. Ototoxicidad sistémica
2. Ototoxicidad local
3. Genética de la ototoxicidad
4. Estrategias de otoprotección
5. Monitoreo clínico de la ototoxicidad
6. Hipoacusia inducida por ruido
a. Temporal
b. Permanente
c. Trauma acústico

3. DEFINICIÓN
● Tendencia de ciertas sustancias a generar disfunción o daño celular a estructuras del
oído interno
● Cóclea y vestíbulo

4. CLASIFICACIÓN
SISTÉMICA
● Aminoglucósidos
● Vancomicina
● Quimioterápicos (platinos,
vincristina)
● Diuréticos (De asa)
● Salicilatos y ASA
● Macrólidos
LOCAL
● Gotas óticas

5. Ototoxicidad sistémica
Antibióticos (aminoglucósidos,
macrólidos, vancomicina)
Quimioterápicos
Diuréticos de asa
Salicilatos y ASA
Quelantes del hierro

6. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
➔ AMINOGLUCÓSIDOS
● Farmacocinética
○ Pobre absorción vía oral
○ Pobre penetración de barrera hematoencefálica
○ Metabolito tóxico en oído interno
Vestibulotóxico: 15%
Ototoxicidad auditiva: 20%

7. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Factores de riesgo
Predisposición
genética
(S12 rRNA
mitocondrial)
Comorbilidades
Exposición
incrementada
(Curso prolongado de
tratamiento >14 días)
Historia previa de
ototoxicidad
Desarrollo de falla
renal durante el
tratamiento

8. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Fisiopatología
Radicales libres
Disrupción de la
membrana
Apoptosis
Bloqueo síntesis
de proteínas y
ácidos nucléicos
Muerte por
necrosis

9. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Patología
○ Células ciliadas: basal-apical
○ Muerte células marginales
○ Adelgaza estría vascular
Estreptomicina
● Células tipo I y II

10. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
Auditivo SNHL frecuencias altas
Vestibular Vértigo
Desequilibrio
● Clínica

11. ➔ PLATINOS
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Antineoplásicos

12. ➔ PLATINOS
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Factores de riesgo
Antecedente de
hipoacusia
Dosis altas, bolos
intravenosos
(efecto
acumulativo)
Extremos de la
vida
Combinación de
múltiples
quimioterápicos
Trasplante de
células
hematopoyéticas
Radioterapia
previa
Exposición a ruido
falla renal

13. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Clínica: incidencia 9-19% por cisplatino /efecto acumulativo
Tinnitus
Simétrica
Bilateral
Frecuencias altas
Irreversible

14. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Clínica:
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad (30-50%):
neuropatía sensitiva periférica
Neuropatía autonómica

15. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ Farmacocinética
■ Excreción por filtrado
glomerular
■ Gran unión a proteínas
plasmáticas
Acúmulo en el oído interno
tras el tercer día de
infusión: mayor a nivel
coclear (3-7 días)

16. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ megalina
■ lipoproteínas de baja densidad
■ expresada en las células tubulares
proximales renales y en las
células marginales del oído
interno.
○ GSTP1 105AG/GG

17. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ Histopatología: sitio principal de ototoxicidad son las células
ciliadas externas
Degeneración de células ciliadas
externas (ganglio espiral, espira
basal de la cóclea, nervio coclear)
Nervio y ganglio vestibular:
normales
Fusion de esterocilios
Daño de la placa cuticular
Estría vascular atrófica

18. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ Mecanismos de ototoxicidad
Producción de especies reactivas del
oxígeno: reaccionan con lípidos,
DNA, proteínas
● Superóxido
● NOX3
Inducción de vías intrínsecas de
apoptosis:
● Caspasas 3, 7 y 9
● Incremento de BAX coclear
● Disminución de Bcl-2 coclear

19. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ Mecanismos de ototoxicidad
Aumento de ERK1/ERK2
● Fragmentación nuclear
● Desarreglo del citoesqueleto
(actina)
Citocinas proinflamatorias
● TNF
● IL-6
● IL-1B

20. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cisplatino
○ Protección
■ N-acetil-cisteína
■ Dexametasona intratimpánica
■ Solución salina intratimpánica

21. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Carboplatino
○ HL varía de acuerdo a la dosis
Lesión de células ciliadas
internas
Producción de especies reactivas
del oxígeno

22. ➔ DIURÉTICOS DE ASA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Bloqueo del transportador Na/K/2Cl
● 1960: ácido etacrínico sordera permanente

23. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Fisiopatología
Daño a la estría
vascularis
(SLC12A2)
Cambios
electrolíticos
Reducción del
potencial
endococlear

24. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Furosemida
○ Niveles >50 mg/l asocian SNHL
○ SNHL temporal o permanente
○ Incidencia 6%

25. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Bumetanida
○ Mayor potencia que furosemida
○ Menor ototoxicidad

26. ➔ ALCALOIDES DE LA VINCA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Mecanismo de acción
Tubulina
Formación de
Microtúbulos
(huso mitótico)
● Incierto

27. ➔ MACRÓLIDOS
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● 1950: inicios de la eritromicina Legionella Pneumophila
● 1973: primeros casos de ototoxicidad
● Azitromicina: SIDA tratamiento por Mycobacterium avium
● Mecanismo de acción
○ Inhibición síntesis protéica: Subunidad 50s

28. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Eritromicina:
○ Factores de riesgo
Falla renal Altas dosis
Insuficiencia
hepática

29. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Eritromicina:
○ Recuperación tras la suspensión de eritromicina en 1-2 semanas
○ Ototoxicidad permanente
○ Curva audiométrica plana
○ ABR: Curvas I y III ausentes (recuperan tras suspender)
SNHL
permanente
Tinnitus
permanente
Trastornos psiquiátricos
(confusión, miedo)
Alteraciones visuales

30. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Eritromicina:
○ Prevención de la ototoxicidad
Audiometrías pre-tratamiento en pacientes
con factores de riesgo
Uso bajo estrecha vigilancia si se asocia a
otros medicamentos ototóxicos
Si creatinina sérica >180 mol/l: dosis no
mayor a 1.5 g

31. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Azitromicina:
○ SNHL moderada-severa reversible
En un promedio de (2-4 semanas) 5 semanas
tras suspensión del tratamiento

32. ➔ VANCOMICINA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Glucopéptido
● Uso
○ Endocarditis
○ MRSA
○ Colitis pseudomembranosa (vo)
● Farmacocinética
○ Pobre absorción vía oral

33. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Factores de riesgo
Asociada a
aminoglucósidos
Extremos de la
vida
Embarazadas: no
causa hipoacusia
en el recién nacido

34. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Clínica
○ SNHL Irreversible
○ Inicio en frecuencias altas
○ Disfunción vestibular (rara)
Sinergia con
aminoglucósidos

35. ➔ HIDROCODONA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Narcótico/analgésico
● Efectos adversos
○ Mareo
○ Náuseas y vómitos
SNHL rápidamente progresiva

36. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Mecanismo de ototoxicidad
μ Ganglio espiral y de Scarpa
δ y κ Células ciliadas

37. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Opioide / analgésico / narcótico
● 2010-2012: casos reportados
● Clínica
○ SNHL repentina reversible
○ Tinnitus
➔ METADONA

38. ➔ SALICILATOS Y ASA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Derivados del ácido benzóico
● Epidemiología
○ 11 por cada 100 000
Unión a proteínas plasmáticas
Relación lineal entre concentración
sérica y perilinfática
(25-33% penetra en perilinfa)

39. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Fisiopatología
Cambios en el flujo sanguíneo
Cambios en la rigidez de la membrana
lateral de las células ciliadas externas
Cambios bioquímicos cocleares
Tinnitus: activación de receptores
NMDA
Alteración motora de la proteína
prestina de las células ciliadas
externas

40. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Clínica
○ SNHL Reversible al suspender
SNHL: simétrica
y
leve-moderada
Tinnitus como
signo clínico
temprano

41. ➔ QUELANTES DEL HIERRO
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● 1980: Descrita por primera vez en niños
con B talasemia
● Factores de riesgo
○ Jóvenes
○ Altas dosis

42. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
SNHL en altas
frecuencias
(3-12.5 kHz)
● Clínica
○ Reversible en 2-3 semanas
● Vigilancia
○ Hipoacusia sintomática:
suspender por 4 semanas
○ Audiometrías cada 6 meses
durante el tratamiento

43. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Índice terapéutico
○ Dosis diaria (mg/kg) / niveles
séricos de ferritina (ng/ml): 0.025
● Dosis
○ Ferritina 2000 ng/ml: 5 mg/kg
Audiometría tonos
puros 6 kHz
DPOAE

44. ➔ QUININA Y CLOROQUINA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● 1950: Cloroquina usado para tratamiento
de artritis reumatoide

45. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Quinidina
○ Cinconismo
HL reversible
Muesca a las 4 kHz
HL en las frecuencias
de la voz: permanente

46. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Cloroquina
○ Aminoquinolina
HL reversible
(pocos casos
reportados)
● Hidroxicloroquina
○ Artritis reumatoide tras 5 meses
de tratamiento SNHL

47. Ototoxicidad local
● Solución inmediata (Descontinuar tratamiento)
● Sin riesgo si:
○ MT íntegra
Microfracturas o
dehiscencias de la cápsula
ótica
Ventana redonda
Ligamento anular del
estribo

48. Genética de la ototoxicidad
Mutación ribosomal 12s
Mutación A1555G
Mutación 1494T

49. Monitoreo clínico de la ototoxicidad
➔ AMINOGLUCÓSIDOS
◆ Audiometría de altas frecuencias
● Bajo riesgo/bajas dosis/corta duración:
pre tratamiento, post-tratamiento y una
vez por semana
● Alto riesgo/altas dosis/larga duración:
pre-tratamiento, post-tratamiento y una
o dos veces por semana
● Audiometría final: semanas después
tras la suspensión

50. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
➔ CISPLATINO
◆ Paciente menos enfermo y cooperador
◆ Al inicio de cada ciclo
◆ Al finalizar tratamiento

51. Hipoacusia inducida
por ruido
Trauma acústico

52. Exposición excesiva al sonido
● Dos tipos:
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
NIHL
Trauma acústico

53. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
NIHL
Trauma acústico
Ruido de impulso
● 0.2 ms
● 2-3 kHz

54. NIHL
● Siglo XX: denominado "sordera
de calderería"
● Exposición al sonido
ocupacional regulada por OSHA
● Protección si exposición a >85
dB por >8 hrs
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154

55. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
➔ PATOGENIA
Disminución de la rigidez de los esterocilios
Cambios microvasculares
Edema de terminaciones nerviosas auditivas
Agotamiento metabólico
Degeneración de las sinapsis dentro del
núcleo coclear

56. TIPOS
Cambios temporales
del umbral
(<24-48 horas)
Cambios permanentes
del umbral
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154

57. ● Depende de características del sonido:
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
Intensidad
Espectro
Exposición acumulativa
Patrón

58. ➔ CLÍNICA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
● Progresiva
● Dificultad para comprender el lenguaje
(mujeres, niños)
● Tinnitus de tono alto
● Mayor pérdida a los 4000 Hz

59. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
➔ INTERACCIONES
Presbiacusia/envejecimiento
Vibración
Drogas/medicamentos/químicos
Susceptibilidad

60. Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
➔ TRATAMIENTO
● Prevención

61. Trauma acústico
Exposición única a >140 dB: TTS
(Daño permanente)
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
>140 dB Daño permanente
>180 dB ruptura MT / Fractura de la cadena osicular

62. ➔ FISIOPATOLOGÍA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
Reflejo
estapedial
Daño mecánico directo
Energía
acústica de
gran energía
● Protege contra
ruidos de bajas
frecuencias
● Latencia 10 ms

63. ➔ FISIOPATOLOGÍA
Cummings | 6° Edición | Capítulo 150, 154
Daño al
órgano de
Corti
Ruptura de
membranas
Mezcla de
endolinfa y
perilinfa

64. Bibliografía
1. Flint PW, Haughey BH, Lund B, Niparko JK, Robbins KT, Thomas JR, et al. Cummings
Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6° ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
2. Lawrence R. MD & Niparko J. MD in Lalwani A.K. CURRENT Diagnosis & Treatment in
Otolaryngology—Head & Neck Surgery. McGraw-Hill 2012, 3° Ed, E.U
3. Johnson JT, Rosen CA. Bailey's head and neck surgery-otolaryngology. 5th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2014.