UROMAR DE CORTEZ 2012 Ponencia del Dr. Elias Zonana Farca. Evaluación y Opciones de Tratamiento de la Falla Bioquímica Posterior a Prostatectomia Radical por Cáncer Localizado de Próstata.

1. UROMAR DE CORTEZ
JUNIO 15,16, 2012
HERMOSILLO SONORA

2. EVALUACION Y OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA
FALLA BIOQUIMICA POSTERIOR A
PROSTATECTOMIA RADICAL POR CANCER
LOCALIZADO DE PROSTATA
Dr. Elías Zonana Farca.

3.  La PR ha probado un excelente control del
cáncer cuando esta confinado a la glándula.
 Aproximadamente 30,000 hombres al año
en EEUU pueden tener recurrencia del
cáncer después de la PR*
 Entre el 27% y 53% de los hombres
sometidos a PR tienen niveles detectables
del APE dentro de los 10 años siguientes.**
*Moul JW. J Urol. 2000;163:1632- 1642
**Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. JAMA 281: 1591–1597, 1999

4.  La mayoría de las recaídas, 95%
ocurre en los primeros 5 años.
 A pesar de migración del CaP a etapas
tempranas y volúmenes menores de
tumor, el 38% al 52% de los pacientes
con PR, tienen enfermedad
extraprostática en el estudio
histológico.*, **.
* Ward JF,ZinckeH,Bergstrahl EJ,. J Urol 2004.
** Bott SR, Freeman AA, Stenning S, et al. BJU Int 2005.

5. Historia natural de la progresión posterior a la
recurrencia del APE después de la PR
Hospital Johns Hopkins, Baltimore M.
Estudio retrospectivo 3273 pts
Seguimiento medio 10 años (2 meses- 21 años.)
3263 pts
PRR
3 años
329 pts
7 años tiempo
promedio
144 pts (44%)
Metástasis
a distanciaAPE>0.2 ng/ml Muerte
5 años tiempo
promedio
Eisenberger MA, Partin AW, Pound CR, Epstein J, Walsh P: Proc Am Soc Clin Oncol 2003

6. Factores que predisponen a la falla
bioquímica (FB) posterior a la PR
 APE preoperatorio.
 Duplicación del APE preopertorio.
 Etapa clínica
 Etapa patológica
- Márgenes quirúrgicos positivos. (MQS+)
- Extensión extraprostática establecida (EEP)
- Invasión a vesículas seminales (IVS)
 Suma de Gleason
 Tiempo de duplicación del APE (TdAPE)

7. APE preoperatorio
Rangos de recurrencia bioquímica (APE) posterior
A PR de acuerdo al APE preoperatorio.
Fuente APE (ng/mL) Recurrencia (%)
5 años 10 años
Catalona y cols _ <10 7 ---
>10 30 --
Kupelian y cols _ <20 40 ---
>20 70 ---
Lerner y cols _ <10 20 --
>10 40 --
Pound y cols _ <10 -- 25
>10 -- 70
Partin y cols _ <10 20 30 (7a)
>10 50 50 (7a)
El APE es un factor pronóstico importante de recurrencia
Neulander EZ, Soloway M. Urology 2003

8. Duplicación del APE preoperatorio
 La velocidad del APE por año antes del
diagnostico de 2 o mas ng/ml
identifican paciente de alto riesgo de
recurrencia y progresión de la
enfermedad.
D´Amico AB y cols N. Engl J Med 2004

9. Etapa clínica
 30 – 60% de los pacientes sometidos a
prostatectomía radical en etapa clinica T1-2
tiene etapa patológica pT3.
 60% de los pacientes en etapa clínica T2
tienen etapa patológica pT3.
E. Mukamel, J. de Kernion. Cancer 1987

10. Etapa patológica
Estado de los márgenes
quirúrgicos
 Es positivo cuando existen células
tumorales en el margen entintado
de la cápsula.
 MQS+ sugiere que el tumor no ha
sido resecado completamente
 30% a 40% de los pts con MQS+
desarrollan recaída después de la
PR
Neulander EZ, Soloway M. Urology 2003

11. Sitio y numero de MQS +
 Márgenes posterolaterales y de
base de vejiga son de mayor
riesgo
 Márgen apical, mayor frecuencia
mejor pronostico.

12. Departamento de Urología y Patología
Universidad Estatal de Wayne. Detr. Mich.
590 pts con PR (1990-1994)
Revisión de las piezas Qx por dos uropatólogos
Objetivo.
Determinar porcentaje de pts con margen
positivo del ápex en ausencia de otros MQS +,
EEP y o invasión a VS.
Seguimiento medio a la pts 38.7 meses (3.5 a 66.5
meses)
Fesseha T y cols. J Urol 1997

13. Departamento de Urología y Patología
Universidad Estatal de Wayne. Detr. Mich.
590 pts - 237 pts (37%) con MQS y EEP
237 pts - 33 pts (5.5%) un solo márgen apical
33 pts - solo 3 pts tuvieron FB (APE > 0.4ngs)
En este estudio la tasa de FB con solo márgen
apical es la misma que para los pts con Ca
confinado a la glándula.
Fesseha T y cols. J Urol 1997

14.  Stamey describió 2 tipos de MQS+*:
1.- Asociados a la Extensión
extracapsular del cáncer.
2.- Incisión inadvertida de la cápsula
en un cáncer confinado.
Stamey, T. A, Viers, A. A, McNeal, J. E., Link, P. C.: J. Urol., 1990.

15.  En algunas series la incisión dentro del
cáncer es común, siendo responsable del 61
al 73% de los sitios de los MQS+.*,**
 En la mayoría de las series los MQS+ son
reportados en los sitios de extensión
prostática establecida.
•*Stamey, T. A, Viers, A. A, McNeal, J. E., Link, P. C.: J. Urol., 1990.
•** Ackerman y cols J. Urol.1993.

17. MQS+
 El ápex es sitio común de presencia
tumoral.
 Ausencia de cápsula sobre la parte posterior
del ápex lo que facilita la escisión dentro del
tumor
 38% de los sitios de los MQS+ sin EEP
fueron de la parte media de la próstata
(Hospital Metodista *)
 No solo el ápex es sitio común de escisión
potencial.
Ohori M et al . J. Urol 1995

18. Significado de los MQS+ en
presencia o ausencia de EEP
 Pacientes con MQS+ sin EEP mejor
pronóstico, similar a los que tienen el cáncer
confinado.
 En un estudio del Hospital Metodista
Houston Tx*, 23 pts con MQS+ sin EEP
seguidos por 5 años no mostraron evidencia
de recurrencia
 MQS + es únicamente significativo en pts
con EEP y no en aquellos con Ca confinado
a la próstata.
Ohori M, Wheeler TM, Kattan ME,
Goto Y, y Scardino PT. J. Urol 1995

19. Significado de los MQS+ en
presencia o ausencia de EEP
 En un estudio de la Clínica Mayo la SVLFB a
5 años en 355 pts sometidos a PR entre
1986-1993.*
78% de SVLFB para pts con un solo MQS+
55% para pts con MQS+ y EEP
La existencia de MQS+ y EEP tienen mayor
impacto en el pronóstico que solo MQS+.
*Chang L, et al. Cancer: 1999

20. MQS+
 La amplia variación en la
frecuencia de los MQS+
ocurre por las diferentes
técnicas para procesar la
pieza qx de PR.
 El Dr Epstein procesa sus
piezas con cortes
transversales con espesor
de 2 a 3 mm a diferencia
de otros patólogos que lo
realizan cada 5 mm cortes
en cuadrantes

21. Relación del prónostico y la
extensión de los márgenes
 Estudio retrospectivo de 117 pacientes de
1991 a 1999 en el MD Anderson Cancer
Center en Texas
 se revisaron la piezas patológicas de los
pacientes sometidos a PR con MQS +.
 se reviso la extensión de estos márgenes
positivos mediante la suma del total de la
longitudes de las áreas con márgenes
positivos.
 seguimiento posterior a PR promedio de 43
meses sin tratamiento adyuvante.
Ochiain A, Sotelo T, Troncoso P, Babaian J. Urology 71, 2008

22. Relación del pronostico y la
extensión de los márgenes
 El % de sobrevida global libre de
progresión bioquímica fue de 74.6%.
 la sobrevida libre de progresión en
base a la longitud del margen positivo
1 mm o menos:87.3%
1.1 a 3 mm: 80.2%
+ de 3 mm: 52.4%
Ochiain A, Sotelo T, Troncoso P, Babaian J. Urology 71, 2008

23. Localización de la enfermedad
recurrente o persistente
 Diferenciar una recurrencia local de una
progresión sistémica que inicia con
metástasis microscópicas ocultas es
importante. si se contempla tratamiento
adicional.
 Es difícil conocer la verdadera incidencia de
la recurrencia local cuando esta se inicia con
los métodos actuales de diagnóstico.

24. Examen digital rectal
 Poco confiable para detectar
recurrencia local cuando el APE se
eleva.
 Menos del 5% *
Neulander EZ, Soloway M. Urology 2003

25. Biopsia de la anastomosis
uretrovesical
 30% a 50% con APE elevado con o sin
EDR anormal.*,**
 Antecedente de MQS+, EEP, pueden
predecir una biopsia positiva.
 Biopsia negativa no excluye
recurrencia local
 Biopsia positiva no excluye recurrencia
sistémica.
* Jhaveri FM, and Klein Semin Urol Oncol 17: 130–134, 1999.
** Fowler JE Jr, Brooks J, Pandey P, et al: J Urol 153 ,1995.

26. Cinética del APE
Recurrencia sistémica:
 APE con niveles detectables después de la
PR, o valores elevados antes del primer año.
 Velocidad del APE > 0.75 ng/ml por año, o
Td APE antes de 6 a 10 ms.
Recurrencia local
 APE detectable de 1 a 2 años después de
PR, con velocidad < a 0.75 ng/ml por año,
TdAPE > de 10 ms.

27. Factores predictores de desarrollar enfermedad
metastásica (Tablas de Pound)
SUMA DE GLEASON 5 - 7 8 - 10
TIEMPO DE FALLA
DEL APE
> 2 años < 2 años
TDAPE > 10 meses < 10 meses
PROBABILIDAD S/L
METASTASIS:
3 años 95% 54%
5 años 92% 30%
7 años 87% 21%
Eisenberger MA, Partin AW, Pound CR, Epstein J, Walsh P: Proc Am Soc Clin Oncol 2003

28. Estudios de Imagen
 TAC y RMN poca sensibilidad y
especificidad para identificar
enfermedad loco regional que
empieza.
 Gammagrafía ósea negativa
(APE > 30 ng/ml)

29. ProstaScint
Radioinmunocentellografia con
Anticuerpos monoclonales marcados
con indio 111
 Estos anticuerpos reconocen una
glicoproteína de membrana, que solo se
expresa en las células epiteliales prostáticas.
 Al tiempo de su aprobación por la FDA:
Sensibilidad 62%
Especificidad 72%
Certeza 68%
Moul JW. J Urol. 2000.

30. Tomografía por emisión de
positrones (PET)
 El PET F18 FDG tiene poca sensibilidad para
detectar recaídas tempranas.
 El PET C11 Acetato y Colina tienen una
sensibilidad superior.
 Una limitante del PET para la detección
temprana de la enfermedad es que su
resolución espacial es demasiado baja.
(8mm aproximadamente)

31. 18F Colina PET/CT para detección temprana de
recurrencia de CaP posterior a PR.
284 pts con valores de APE > 2 ng/ml promedio 1.4
ng/ml (0.6-3.7 ng/ml) post PR con EDR y estudios
convencionales de imagen negativos
Sensibilidad 85.7%
Especificidad 82.3%
Valor predictivo positivo 98.7%
Valor predictivo negativo 26.9%
Simone G. y Colbs. Roma-Italia
Resumen 177 AUA, Atlanta, G 2012

32. 18F Colina PET/CT para detección
temprana de recurrencia de CaP
posterior a PR.
 En un subgrupo de pts. con APE entre 0.2 y
1.0 ng/ml. :
Sensibilidad: 73.4%
Especificidad: 78.5%
VPP: 94.0%
VPN: 39.2%
Simone G. y Colbs. Roma-Italia
Resumen 177 AUA, Atlanta, G 2012

33. C11 Colina PET/CT en el diagnostico de
recurrencia a ganglios linfáticos , en pacientes
con FB post PR. Validación con análisis
Istopatologico
71 Pts con FB con imagen subjetiva de recurrencia en
ganglios linfáticos en el PET/CT .
A todos lo pacientes se les practico ya sea con
linfadenectomia pélvica bilateral de salvamento ( 16 pts-
22.5%) o combinación de linfadenectomia pélvica y
retroperitoneal (55 pts-77.5%). APE 2 vs. >2 ng/ml.
59 de 71 pts (83%) con positivo el C11 Colina PET/CT
tuvieron comprobación histológica de metástasis en
ganglios.
Sensibilidad 75.5%, Especificidad 77.9%, Valor predictivo
positivo 78.5%, Valor predictivo negativo 74.7%; Certeza
76.6%.
Suardi N y Colbs. Milan – Italia
Resumen 182 AUA Atlanta G. 2012

34. Opciones de Tratamiento
 Existe falta de consensos en el
tratamiento de los pacientes con falla
bioquímica del APE después de la PR.
 50% de los urólogos recomiendan
observación
 30% alguna forma de supresión
androgénica
 20% radioterapia.
* Ornstein DK, Colberg JW, Virgo KS, et al: Urology 1998.

35. Radioterapia
 Por muchos años la radioterapia ha sido
empleada en pacientes con Ca de próstata
en etapa pT3.
 El tiempo adecuado para su aplicación ha
sido motivo de confusión y debates.
 Falta de solidez en estudios retrospectivos
no confiables, poblaciones heterogéneas no
randomizadas.

36. Radioterapia
 Tratamiento Adyuvante (RTA) 3 meses
después de la PR a pacientes con APE
detectable en el postoperatorio de PR;
signos patológicos como MQS+, EEP e
IVS.
 Terapia de Salvación (RTS) al tiempo
de la recurrencia bioquímica o clínica

37. Radioterapia Adyuvante
 MQS+ factor predictor de recurrencia
después de la PR
 Estudios no randomizados han
mostrado beneficios en estos
pacientes, con enfermedad
microscópica con posibilidad de ser
erradicada.

38. LEIBOVICH Y COLS.
Estudio retrospectivo
Clínica Mayo. Rochester Minnesota
3701 pts PR (1987-1996)
816 un solo MQ+
76 RTA
63 Gy (50-68)
76 observación
(similares edad, sitio de margen,Gleason, ploidia)
88% libre de FB
59% libres de FB
* Leibovich BC, Engen DE, Patterson DE, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997.
PT2

39. Radioterapia de salvamento
RTS
Indicaciones
 APE permanentemente detectable.
 Recurrencia local, clínica, palpable o
por biopsia (o ambos).
 Elevación retardada del APE sin
evidencia de enfermedad clínica
después de APE indetectable post PR

40. Radioterapia de Salvamento
 Los registros del comité de investigación
estratégica para el Ca P (CAPSURE)
indican.
 Menos del 50% de los pts con falla en la
PR reciben RTS.
 La mayoría de la terapia hormonal no
ofrece posibilidades de cura

41. Radioterapia de Salvamento
 54% de los urólogos recomiendan
observación de los pacientes con falla
bioquímica posterior a la PR. Difiriendo la
RT hasta demostrar recurrencia local.
Ornstein DK, Colberg JW, Virgo KS, et al: Urology 1998

42. Radioterapia de Salvamento
 La ASTRO considera que el punto de corte del
APE debe de ser de 1.5 NG/ML *
 Un nivel pre radioterapia mayor de 2 ng/ml
estuvo asociado con progresión de la
enfermedad después de la RTS. **
 Estudios retrospectivos han mostrado buenos
resultados con la RTS, cuando se aplicó en
niveles del APE entre 0.2 y o.5 ng/ml. ***
* Cox JD y cols. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus
Panel. J Clin Oncol. 1999.
** Stephenson AJ y cols. JAMA 2004.

43. Radioterapia de Salvamento
 Stephenson y Cols en reciente informe:*
1540 pts con RTS 1987 – 2005
Todos los pts con APE de 0.2 ng/ml o más.
Pts con APE 0.2 ng/ml a 0.5 ng/ml
SVLR 48 %
Pts con APE 1.5 ng/ml o más
SVLR 18 %
Seguimiento medio de 4.5 años
*Stephenson AJ, Pollack A, Kattan MW, Scardino PT
Proc Am Soc Clin Oncol 2006

44. En el año del 2005 aparecen los
informes de 3 estudios clásicos fase III
randomizados para valorar la utilidad
de la RTA en pacientes sometidos a
PRR con MQS+, EEP y o IVS.

45. Estudios randomizados comparando
radioterapia adyuvante (RTA) Vs Observación
(O) en pacientes con PR en pT3
Estudio Sobrevida libre de falla
bioquímica
(RTA Vs O)
Sobrevida libre de
progresión clínica
(RTA Vs O)
EORTC 22911
(Bolla M, Lancet
2005)
74%
vs
52.6%
85%
vs
75.5%
ARO 96-02/AUO
AP 09/95)
(Wiegel T, J Clin
Oncol 2005)
81%
vs
50%
81%
vs
60%
SWOG S8794
(Thompson IM, J
Urol 2009)
61%
vs
38%
84%
vs
69%

46.  Aunque hubo respuesta de los pacientes
con diferentes grupo de riesgo, los estudios
EORTC 92111 y ARO 96-02/AUO AP 09/95),
son de seguimiento cortos para evaluar el
efecto de la RTA en la sobrevida global.
 En el estudio SWOG 8794 si hubo evidencia
del beneficio sobre la sobrevida global y
sobrevida libre de metástasis

47.  En el grupo de observación EORTC
22911 56% de los pts no tuvieron
recaída y en el SWOG 38%.
 Probablemente 50% se estaría
sobretratando con los efectos adversos
de RT con mayores costos.

48. Comentarios de evidencia
 Para la mayoría de los urólogos que se
enfrentan a un pacientes con pT3 con APE
indetectable la estrategia mas común es.
 Esperar a que el APE alcance un umbral
determinado (1.5 ng/ml ASTRO)
 Este abordaje puede colocar al paciente de
en alto riesgo de metástasis y muerte.

49. Comentarios de evidencia
 A la fecha los estudios clínicos no han
demostrado que la RTS despúes de PR
reduzca el riesgo de metástasis o mejore en
la sobrevida global.
 Estudios de la Universidad del Johns
Hopkins * mostraron que menos del 20%
de los hombres permanecen libres de falla
bioquímica dentro de los 5 años siguientes a
la RTS lo cual cuestiona la utilidad de este
abordaje.
Cadeddu J.A et al J. Urol 1998.

50. Comentarios de evidencia
 La estrategia de esperar a la falla
bioquímica aunque los pts tienen una inicial
superior calidad de vida y pocos pacientes
recibirían RT
 Al ocurrir la recaída los pacientes están
expuestos a una mayor carga de
tratamientos, lo que afectaría su salud y una
mas mala calidad de vida.

51. RTA vs. RTST en PTS con Ca localmente avanzado post
prostatectomia radical y lifadenectomia pelvica. Estudio
Multi- institucional Europeo.*
515 pts.
pT2-4,pN0
313 pts. Con RTA con APE indetectable
después de cirugía.
105 pts. Con RTST (radioterapia de
salvamento «temprana») cuando APE
<0.3-<0.5 ng/ml.
*Briganti A, y cols . European Urology Supplements 2011; vol: 10, 93-94.

52. RTA vs. RTST en PTS con Ca localmente avanzado post
prostatectomia radical y lifadenectomia pelvica. Estudio
Multi- institucional Europeo.*
 Reporte final en 232 pts. :
a) 143pts. con RTA
b) 89pts. con RTST
 Analisis comparativo de los factores de riesgo: APE
preoperatorio, etapa patológica y Gleason de pieza
Qx.
 Dosis de radiación ≤ 66 Gy
 Seguimiento promedio : 78.5 meses

53. Sobrevida libre de FB en pacientes que recibieron RTA vs.
RTST cuando el APE < 0.5 ng/ml.
2 años 5 años 8 años
143 pts. Con RTA 95% 82% 73.9%
89 pts. Con RTST 85% 65.5% 45.5%

54. Sobrevida libre de FB en pacientes que recibieron RTA vs.
RTST cuando el APE < 0.3 ng/ml.
2 años 5 años 8 años
110 pts. Con RTA 91.7% 78.2% 70.7%
65 pts. Con RTST 81.5% 63.4% 44.2%

55.  Los autores concluyen que la radioterapia
de salvamento «temprana» es este estudio
comparativo demostró tener un efecto
desventajoso o perjudicial sobre la
sobrevida libre de FB en comparación con la
RTA

56. Tratamiento Hormonal (TH)
concomitante a RTA y RTS
 Tumores prostáticos- Ratas Dunning
R3327-G. efecto supra-aditivo de la TH
y RT, mas si TH se inicia antes de RT.
 Disminución proliferación celular,
modulación de la apoptósis,
sensibilizando a la célula tumoral a la
RT.*
* Joon DL, Hasegawa M, Zagars GK, Pollack A, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 1997

57. Estudios clínicos Randomizados en T3 :
 RTOG 86-10 (Roach M, Pilepich MV, J Clin Oncol 2007)
 RTOG 85-31 (Pilepich MV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005)
 RTOG 92-02 (Hanks GE J Clin Oncol 2003)
 EORTC 2283 (Bolla M, Lancet 2002)
 D´Amico y cols (JAMA 2004)
Tratamiento Hormonal (TH)
Adyuvante a Radioterapia

58. Beneficios de la TH Adyuvante
a la RT
Pacientes con T2-T3-T4-N1-M0
Estudio No Pts Duración de
TH
Seguimiento Sobrevida global
RT+ TH vs solo RT
RTOG 86-10 456 4 mes 10 años 43% vs 34%
RTOG 92-02 1554 2 años 5 años 81% vs 70.7%
RTOG 85-31 977 Indefinido 10 años 49% vs 39%
EORTC 2283 415 3 años 5 años 79% vs 62%
D´Amico 206 6 meses 4.5 años 88% vs 78%

59. OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO DEL
TRATAMIENTO COMBINADO EN CAP
LOCALMENTE AVANZADO:
 Estudio del Programa Temprano del Cáncer (EPC), 2
años de bicalutamida 150 mg (o hasta progresión)
más RT vs. RT sola: p=0.001 bicalutamida mas PR vs
PR y observación: p=0.004 *
 Ambos estudios mostraron disminución significativa
del riesgo de progresión y mortalidad especifica a
favor del tratamiento combinado
McLead DG, Iversen P. BJU Int 2006

60.  Todos estos estudios randomizados mostraron el
beneficio en el control local de la enfermedad, en la
sobrevida libre de progresión bioquímica y química
en pts con CaP localmente avanzado.
 En los estudios 92-02, 85-31 y 2283 la mejoría fue
mas notable en pts de alto riesgo (Gleason 8-10)
cuando el TH combinado con RT fue mas
prolongado.
 En el estudio EORTC 2283 el beneficio en la
sobrevida global fue en todos los grupos
estratificados.

61.  La duración optima de la TH no se ha establecido.
 La TH ha sido usada por intervalos cortos de 4 meses,
6 meses, 2 años, 3años , o indefinidamente en
estudios randomizados fase III con enfermedad de
alto riesgo.
 Hay que considerar los riesgos cardiovasculares y
metabólicos que se han observado en los pts con TH
prolongado.

62. TRATAMIENTO HORMONAL ADYUVANTE
A PROSTATECTOMIA RADICAL EN
CANCER LOCALMENTE AVANZADO
 La supresión androgénica adyuvante a
cirugía en los pts. CaP localmente
avanzado ha demostrado ser efectiva
en el pronóstico de los pts.

63. 105 pts
31 pts RTA
y BA 6 meses
2 meses antes RT
74 pts
Solo RTA 60-70 Gy.
SLFB
56%
SLFB
37%
SLLR
100%
SLLR
70%A 5 años
*Eulau SM, Tate DJ, Stamey TA, Bagshaw MA. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1998.
Estudio retrospectivo Escuela de Medicina Universidad de
Stanfford (1985-1995) 105 pts consecutivos tratados con
RTA después de PRR.*

64. ECOG- EST 3886
98 pts etapa clínica T1b-T2 con PR y LPB con
ganglios positivos
Seguimiento medio 11.9 años
Resultados Grupo I
PR y TH inmediata
47 pts
Grupo II
PR y observación
TH dif 51 pts
Sobrevida media libre
de falla bioquímica
13.9 años
22 pts (47%)
2.4 años
44 pts (88%)
Evidencia clínica de
recurrencia y APE
13.9 años
19 pts (40%)
4.1 años
38 pts (75%)
Pts fallecidos
Muertes por CaP
17 pts (36%)
7 pts (15%)
28 pts(55%)
25 pts (48%)
Sobrevida global 64% 45%
Messing EM et al. Lancet Oncology 2006.

65. Conclusiones
 1.-En grandes series de la comunidad
internacional de hombres sometidos a PR,
un tercio de ellos pueden tener MQS+
 2.- Ante la presencia de un MQS+ en pieza
quirúrgica de PR, debe demostrarse la
existencia de EEP.
 3.- MQ+ es únicamente significativo en
pacientes con EEP y no en aquellos en que
el tumor esta confinado a la glándula

66. Conclusiones
 4.- MQ+ es el único factor de riesgo que
puede ser causado en forma inadvertida por
el cirujano.
 5.- MQS +, EEP, invasión a VS son factores
de riesgo a tener falla bioquímica y por lo
tanto, progresión clínica de la enfermedad.
 6.-El optimo tratamiento de los pacientes
con enfermedad extraprostática posterior a
la PR aun no se ha establecido.

67. Conclusiones
 7.-Los MQS+ son predictores de recurrencia
local, y estos pts son los que mejor
responden a la RTA.
 8.- La RTA se ha usado por mas de tres
décadas para reducir el riesgo de la
enfermedad.
 9.- La RTA para pts con CaP, pT3 reduce
significativamente el riesgo de progresión
bioquímica y clínica.

68. Conclusiones
 10.- Las evidencias basadas en el conocimiento
científico han mostrado que la RT y HTA en pts con
enfermedad patológica pT3 tienen un impacto
positivo en la SLFB, SLRC y SG.
 11.- Para los otros grupos de pts, el monitoreo
cuidadoso y ante la 1era evidencia de la elevación
del APE (0.2 ng/ml) ofrecer la TS y no esperar a
que el APE alcance valores de 1.0 ng/ml o 1.5
ng/ml , ya que estos pacientes están en riesgo de
desarrollar Mets y morir por la enfermedad.
 12.- Estos tratamientos deben ser discutidos con los
pts y manejadas según la preferencia de los
mismos.