Junta multidisciplinaria de Astorga

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 17.05.2016

2. 51F - SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO LOCALMENTE AVANZADO - RETROPERITONEAL -
cT2G3. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON AIM (DOXORRUBICINA + IFOSFAMIDA + MESNA EN
31/10/2014, COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES. CON
RESPUESTA PARCIAL LUEGO DE CICLO NÚMERO 4 EN 06/01/2015. SE CONSIDERA IRRESECABLE. SE
LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA EN REGIÓN RETROPERITONEAL EN 13/05/2015 (CON
REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD CON LA ESPERA). SE LE INICIÒ DOXORRUBICINA LIPOSOMAL EN
12/06/2015. CON RESPUESTA PARCIAL EN 02/09/2015. ESTABILIDAD EN 27/10/2015. EN 07/05/2016
TAC DE TÓRAX, ABDOMEN CONTRASTADO: INCREMENTO EN EL TAMAÑO DEL COMPROMISO
INFILTRATIVO POR TUMOR EN ESPACIO INTERÓRTICO CAVA QUE MIDE 37 X 32 MM, RAÍZ DE
MESENTERIO DE 35 X 26, CADAENA ILÍACA INTERNA IZQUIERDA DE 44 X 27. ALTERACIÓN DE
NATURALEZA INCIERTA. Se requiere de tratamiento con Trabectedina (1.5 mg/m2 - 24h) por
refractariedad a la Doxorrubicina.
46M - SIN COMORBILIDADES, A QUIEN SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA RADICAL IZQUIERDA EN
17/11/2011 POR UN CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES DE 9 CM, pT2a pN0 cM0 - ESTADÍO II: CON
RIESGO DE SUPERVIVENCIA LIBRE RECAÍDA ESTABLECIDO POR EL NOMOGRAMA DEL MSKCC DEL
76% (http://nomograms.mskcc.org/Renal/PostSurgery.aspx). REGRESA EN 16/05/2016. EN
07/05/2016 RM DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS: LESIÓN DE 17 MM EN EL RIÑÓN DERECHO - POLO
SUPERIOR: Se debe proceder a tumorectomía preservadora de riñón. Se remite al Dr. José Jaime
Correa. Evaluación en 4 semanas.
76F *Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, psoriasis* con carcinoma de duodeno al que se le
practicó una gastroyeyunostomía derivativa en 31/03/2016 (por obstrucción duodenal). Se clasificó
como un cTX cNX cM1 (carcinomatosis peritoneal), Estadío IV:

3. 69M - Con carcinoma urotelial multifocal (incluyendo vejiga y pelvis renal) en cT4a cN0
cM0 (hemangiomas hepáticos) - estadío III (22/12/2014). Inició quimioterapia con
Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015, hasta 16/04/2015. Se le practicó cirugía con
criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con
urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en
ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Creatinina postoperatoria
Creatiina 1.02 mg/dL. En 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de
50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones
mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Se clarifica que se trata
de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr.
Luís H. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del
retén inmunológico. Inició quimioterapia en 05/09/2015 con el Paclitaxel. Inició
Pertuzumab en 22/10/2015. Ciclo número 4 de 23/12/2015: Con respuesta parcial luego
de quimioterpia por PET-C. Con posible progresión con PET-CT en 31/03/2016. Con
quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/04/2016. En 13/05/2016 TAC de cráneo
simple: lesión infiltrativa con intenso eema en el hemisferio cerebral izquierdo, con foco de
necrosis. Sin lesiones focales peri-rolándica derecha de edema sin lesiones focales. Se
recomiendan esteroides, seguido por radioterapia. Se remite evaluación por David Gómez.
No se puede proceder con el viaje por razones médicas, que tiene que ser aplazado. Se
suspende la quimioterapia durante la radioterapia, y hasta 2 semanas posterior a la
terminación de la radioterapia.

4. 51F *Se le practicó Whipple + Metastasectomía hepática múltiple en 30/09/2015
por un tumor neuroendocrino grado 2, con 8 mitosis por 10 campos de alto poder
(18 en el hígado), Ki67: 15%, "bajo grado", pT2 pN1 pM1 - Estadío IV. Con recidiva
tumoral en hígado 12/04/2016: Tiene elementos de tumor neuroendocrino de bajo
grado, pero el comportamient biológico tiene elementos de carcinoma
neuroendocrino. Para poder diferenciarla se le recomienda una gammagrafía con
octreótido (Octreoscán). En caso de que las lesiones tumorales capten el
octreótido, sería tributaria a análogos de somatostatina. En caso de que no,
sugeriría tratamiento con quimioteraia basada en cisplatino + etopósido.
35M - Con historia de carcinoma de colon recto-sigmoides, con células en anillo de
sello, mutación de RAS(+), tratado con TME R0 en 27/01/2014 - pT4 pN2 cM0 -
estadío IIIC, seguido por FOLFOX x 12 (terminó 10/2014, Carlos Ortiz, Bogotá). Con
recidiva retroperitoneal con resección R2 (por compromiso de la aorta abdominal)
en 11/04/2016 Se discute también con su oncólogo en Bogotá (Carlos Alberto
Ortiz). Estamos de acuerdo que se debe consolidar con radioterapia para controlar
la recidiva retroperitoneal. Considero que la radiosensibilización con
fluoropirimidina puede causar colitis / ileitis actínica grave, y potencialmente
irreversible. No se recomienda. Se evaluará luego de la radioterapia, para
considerar tratamiento adyuvante.

5. ADENOCARCINOMA DE COLON IZQUIERDO BIEN DIFERENCIADO DIAGNOSTICADO
EN SU HEMICOLECTOMÍA EN 25/07/2014 (A SUS 75 AÑOS DE EDAD). SE CLASIFICA
COMO UN pT2 pN0 (0 DE 4) cM0 - ESTADÍO I, RESECCIÓN R0. EN 11/02/2016
SEGMENTECTOMÍA ANTERIOR/APICAL DEL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO, POR
LESIÓN DE 3.5 CM. EN 16/02/2015 PATOLOGÍA: ADENOCARCINOMA
MUCOSECRETOR DE COLON, CK20+, CDX2+, TTF1-, NAPSINA-, RECEPTORES DE
ESTRÓGE NO: NEGATIVOS. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON FLUORURACILO +
FOLINATO DE CALCIO EN 16/03/2016: Se continúa con nuevo ciclo de quimioterapia
igual (ciclo número 2 de 6). Se ordena TAC de tórax simple de seguimiento. Con TAC
de tórax que muestra posible recidiva tumoral en el lóbulos uspeiro izquierdo del
pulmón, de hasta 32 mm deiámetro (24/04/2016).
78M - AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE
RECTO BIEN DIFERENCIADO, A 6 CM DEL ANO. SE LE PRACTICÓ LAPAROTOMÍA CON
COLOSTOMÍA DESOBSTRUCTIVA EN 11/07/2013. HAY LESIONES HEPÁTICAS
ALTAMENTE SUGESTIVAS DE ENFERMEDAD METASTÁSICA. TERMINÓ
QUIMIORRADIOTERAPIA CON CAPECITABINA EN 07/11/2013. SE LE PRACTICA
RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 13/02/2014 - CON ypT2 ypN1a. INICIÓ FOLFOX EN
13/05/2014. SE CONTINÚA CON DeGRAMONT EN 05/08/2014 POR
NEUROTOXICIDAD CON OXALIPLATINO. NO SE PUDO PRACTICAR CIERRE DE
COLOSTOMÍA POR TOXICIDAD ACTÍNICA: PET-CT (03/05/2016) que muestra lesión
presacrra de 7 x 2.8 x 4.9 cm con SUV de 8, CEA de 14, creatinina de 1.35. Para
junta con imágenes.

6. 17M - con osteosarcoma convencional en tibia derecha grado IIB por la MSTS
(alto grado, extraompartimental), sin metástasis pulmonares. Recibe
quimioterapia neoadyuvante con Cisplatino + Doxorrubicina + Metotrexate
de altas dosis. En 25/08/2015 Resección de tumor de tibia proximal (cirugía
preservadora de extremidad): resección RO de tumor de 9 cm, con necrosis
del 20%. Se reinicia quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina en
20/08/2015. Osteomielitis por MRSA en 12/2015, en tratamiento con
Vancomicina + Rifampicina. Amputación por encima de la rodilla derecha en
30/03/2016. Se inició sorafenib posterior a la amputación y resección de
metástasis inguinal: Se recomienda continuar con Sorafenib para el control
de la enfermedad. Se explica que el objetivo del tratamiento es prolongar la
vida, con aumento en la calidad de vida. Se explica que la enfermedad no es
curable con la tecnología contemporánea. El uso del sorafenib se basa en los
resultados de un estudio que mostró una supervivencia libre de progresión
de 4 meses en este grupo de pacientes
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21527590) Se explica que si hay
progresión a este tratamiento, se recomienda manejo paliativo exclusivo. Se
ordena TAC para valorar respuesta.

7. 52F - AÑOS CON ADENOCARCINOMA INVASOR BIEN DIFERENCIADO DE
COLON LOCALMENTE AVANZADO (MUTACIÓN DE RAS DESCONOCIDA POR
INVALIDEZ DE MUESTRA) - CON EXTENSIÓN A VEJIGA REQUIRIENDO
CISTOSTOMÍA ABIERTA. INICIÓ FOLFIRI EN 10/08/2012. CON DESAPARICIÓN
DE LA FÍSTULA Y RESPUESTA IMAGENOLÓGICA COMPLETA EN 04/03/2013.
DE GRAMONT + BEVACIZUMAB EN 23/09/2013. DESCANSÓ ENTRE 12/2013 Y
02/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 08/05/2014. REINICIÓ FOLFIRI +
BEVACIZUMAB EN 15/04/2015. CON INCREMENTO EN LA MASA EN LA PELVIS
EN 15/10/2015. INICIÓ FOLFOX + BEVACIZUMAB EN 24/11/2015.
PROGRESIÓN EN EN 02/04/2016 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS
CONTRASTADO: EXTRENSO COMPROMISO INFILTRATIVO TUMORAL
MALIGNO PÉLVICO, QUE COMPROMETE LA VEJIGA, EL RECTO SIGMOIDES, EL
CUERPO DEL ÚTERO Y EL CÉRVIX: Paciente refractaria a FOLFOX, FOLFIRI y a
Bevacizumab. Se analiza la situación, y la paciente continúa con buen
desempeño. Se le explica que las guías de tratamiento no ofrecen una línea
adicional de tratamiento en este momento. Se propone manejo con
Paclitaxel + Bevacizumab, considerando la sinergia que se ha visto con esta
combinación en otras neoplasias. Se explican los efectos secundarios y la
paciente y acompañante la aceptan.

8. 68F *Hipertensión arterial* Adenocarcinoma bien diferenciado de colon
sigmoides diagnosticado en 27/08/2015. Se le practica colectomía en
02/02/2016. Se clasifica como un pT3 pN1a cM0 - Estadío IIIB. Inició FOLFOX
en 18/04/2016: Con buena tolerancia a la quimioterapia. Se ordena el
segundo ciclo de quimioterapia con FOLFOX (100%).
77M - Paciente con diagnóstico de carcinoma de próstata en diagnosticada
en 26/02/2014, Gleason 3+4, no está disponible estadificación, pero el PSA
era de 9.9. Se le realizó prostatectomía transuretral luego de 3 dosis de
goserelina, y la cirugía fue el 04/06/2014. Se optó por manejo expectante,
extrainstitucional. No es candidato a bloqueo con análogos de GnRH por
comorbilidades cardiovasculares importantes (además con obesidad
mórbida). Se incrementó el PSA a 20 en 02/2016. RM muestra ycT3b ycN0
ycM0 - Estadío ypIII: Se discute con el Dr. David Gómez y con el Dr. Jorge
Rincón (radioterapia y urología), Va a ser visto por ambos. Considero que ya
no es tributario a manejo expectante y que requiere de terapia locorregional,
posiblemente, radioterapia.