Casos propuestos para junta multidisciplinaria de decisión.

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 24/07/2018

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
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19561946
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19361926
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2016
Nacida en 03/1985.
Carcinoma de mama.
En 27/09/2011: Carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki 67% 7%, receptores hormonales positivos, Her2 indeterminado,
-- cT1c cN0 cM0.
En 14/10/2011: Inició paclitaxel.
En 29/12/2101: Terminó paclitaxel.
En 13/01/2012: Inició AC (doxorrubicina + ciclofosfamida).
-- Tuvo emesis severa asociada a quimioterapia que requirió visita a urgencia (reportada en 24/01/2012).
En 27/02/2012: Termina AC número 4.
En 07/05/2012: Mastectomía bilateral con ganglio centinela:
- ypT0 ypN0(sn) cM0 - estadío 0.
En 06/2012: Inició tamoxifén en 06/2012.
En 06/2017: Termina Tamoxifén.
En 28/05/2018 Biopsia múltiple: Carcinoma ductal invasor de 4 mm, grado 2 (B-R: 7/9), de 7 mm, grado 3 (B-R: 8/9)
En 05/06/2018 PET-CT: no metástasis a distancia.
En 14/06/2018: Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar.
-- pT1b (1 cm) pN0 (0/8) pM0 - IIa.
Pero, aún si se trata de un luminal A, se podría considerar como un segundo primario (aunque es especulativo). No se
recomienda prueba genómica de recurrencia porque se haría en el marco de un contexto clínico inusual que la haría de
difícil interpretación. Se recomienda quimioterapia adyuvante con TC (Docetaxel + Ciclofosfamida) x6 ciclos. Necesita
factor estimulante de colonias porque tiene antecedentes de neutropenia febril en el curso anterior. Se presentará en
junta multidisciplinaria de decisión para considerar radioterapia adyuvante. De igual forma, se requiere pruebas
genéticas (ie, MyRisk) pues cumple varios criterios de las mismas.

3. 1916 2006
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Nacida 03/1939. Comorbilidades: enfermedad ácida péptica, hipertensión arterial.
Carcinoma de mama
Inicio síntomas: 05/2017: Autoexamen de mama: masa en mama izquierda.
Investigación: 06/06/2017: Ecografía mamaria: lesión de 23 mm en mama izquierda, B5.
Investigación: 18/10/2017: Ecografía/Mamografía: Misma lesión, con calcificaciones asociadas, B5.
Biopsia: 24/10/2017: Biopsia por tru-cut de mama izquierda.
Resultado patología: 24/10/2017: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3 (B-R: 9/9), de 12 mm, receptores hormonales
positivos para estrógeno en 100%, negativo para progesterona, Her2 1+ (negativo), Ki 67: 50%..
Cirugía: 23/11/2017: Mastectomía simple más ganglio centinela (CAO)..
Se clasifica: pT2 (2.4 cm) pN0(sn), cM0 - Estadío IIA, Luminal B - Magee score: 30.7141.
Inició quimioterapia con TC (Docetaxel más Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 28/12/2018.
En 12/04/2018: Terminó ciclo 6 de quimioterapia con TC.
En 05/2018: Inicia Anastrozol.
En 03/07/2018: TAC que muestra extenso compromiso metastásico blástico, y metástasis pulmonares (subcentimétro).
Se analiza que las imágenes previas al tratamiento (gammagrafía ósea, rayos X de tórax) y no mostraron compromiso
metastásico. Las metástasis se evidenciaron en el TAC. Podríamos postular baja sensibilidad de los estudios iniciales, o
progresión durante el tratamiento realizado previamente (en este año). En cualquier caso la paciente es asintomática,
y sólo recomiendo la adición de ácido zoledrónico cada 3 meses (CALGB 70604), así como continuar con el anastrozol,
ya iniciado. Se hará seguimiento con TAC de tórax en 8 semanas (simple). Además, se hará una gammagrafía ósea
para comparar con la previa.

4. 1916 2006
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--- Imágenes
Nacida en 05/1968.
Se le establece el diagnóstico de carcinoma lobulillar infiltrante de mama, cT3 cN1 cM0 - estadío IIIA, receptores hormonales
positivos, ki67: 3%, her2 neu negativo. Fecha del diagnóstico en 11/04/2013.
Inició paclitaxel en 02/05/2013 (a los 44 años). Se inició AC (doxorrubicina + ciclofosfamida) en 08/08/2013 (con menopausia asociada
a quimioterapia 10/2013).
Con respuesta prácticamente completa en RM post-tratamiento neoadyuvante que termina en 30/10/2013.
En 07/12/2013 cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar: tumor residual del lecho tumoral 2.5 x 2.5 x 2 cm, con celularidad de 25-
30%, márgenes libres y 13 ganglios comprometidos en la axila, con extensión extracapsular de 2 de ellos (lapaci, e13-11729) - ypT2
ypN3 - estadío ypIIIC. Con mutación no fundadora del BRCA2.
En 12/03/2014: Termina radioterapia
En 01/04/2014: Inició quimioterapia con carboplatino.
En 20/09/2014: Inició tamoxifén.
--- No se recomendó mastectomía contralateral profiláctica.
En 12/2017: Con recaída en hueso e hígado documentada, sin crisis visceral
En 30/01/2018: Inicia Fulvestrant + Ibandronato.
En 25/01/2018: Se le practicó biopsia hepática..
En 12/02/2018: Inmunohistoquímica positiva para estrógeno (100%), progesterona 60%. Her2 negativo.
En 20/03/2018: PET CT con metástasis en hígado y hueso (sin progresión).
En 11/04/2018: Reacción anafilactoide al fulvestrant (se suspende).
-- Se inicia Anastrozol
En 19/07/2018: TAC que muestra progresión en el hígado (30 lesiones al comparar con 15, en el hígado, aumento de la lesión ósea
pélvica).
Se discute en extenso. Se presentará en junta multidisciplinaria para comparar imágenes. Se analizan los escenarios, y se
considera que la opción idónea de manejo es con Exemestano + Everolimus - BOLERO 2 - (además del ibandronato).

5. 1916 2006
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Nacida en 11/1935.
Melanoma maligno
En 11/2016: Mancha negra en hallux por 7 años, múltiples consultas.
En 18/11/2016: Biopsia de hallux derecho.
-- Melanoma lentiginoso acral, Breslow 2.3 mm.
En 16/12/2016: Resección de hallux más ganglio centinela
-- Melanoma lentiginoso acral, Breslow 6 mm, ganglio centinela negativo.
-- Declinó interferón adyuvante.
-- Múltiples resecciones de satelitosis local por melanoma
En 01/07/2016: Vaciamiento ganglionar inguinal (por recidiva clínica)
-- 4 de 4 ganglios comprometidos, con invasión extracapsular
-- Clasificación: pT4b pN3 pM1
-- Declinó interferón
-- Recuperación tortuosa de la cirugía.
En 12/10/2017: TAC de pulmón: 7 nódulos subcentímetros.
En 13/02/2018: PET-CT: compromiso pulmonar, en dorso de pierna, adenopatías retroperitoneal y a nivel local.
-- Desempeño 1
-- En junta multidisciplinaria de decisión se decide no ofrecer tratamiento.
En 20/06/2018: Segunda opinión.
-- Desempeño 1.
En 26/06/2018: PET-CT: progresión de las lesiones de tejidos blandos en miembros inferiores (pie, medial al calcáneo), tercio de pierna derecha, región
inguinofermoal, cadena ilíaca externa, retroperitoneo, ambos campos pulmonares (de hasta 16 mm).
-- BRAF no mutado
-- LDH normal
-- Con dolor en el pie, ingle, progresivo.
Se discute en extenso. Considero que hay progresión sintomática de la enfermedad. Se discuten en extenso. Se
recomienda proceder con terapia con Nivolumab.

6. 1916 2006
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2016
Nacida en 02/1963 *Hipertensión arterial, Dislipidemia, Diabetes mellitus tipo 2, Enfermedad coronariana con stents
en 2014, resección de tráquea, historia de púrpura trombocitopénico trombótico (2001). *
Complejo carcinoma ovario / carcinomatosis peritoneal primaria
En 02/22/2017: Con resección R2 de carcinoma seroso de ovario
En 11/04/2017: Se inicia quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. En 01/09/2017: Terminó los 6 ciclos.
En 04/10/2017: RM que muestra lesión nodular en hemipelvis izquierda de 6 mm.
En 14/02/2018: RM con implantes en el espacio rectouterino, y en vertiente izquierda de la pelvis. Ca 125: 56.
En 28/03/2018: Se discute en extenso. No hay síntomas qué paliar desde el punto de vista oncológico. Se decide, de
común acuerdo, acortar el seguimiento con imágenes con RM hasta dentro de 8 semanas (bajo sedación), y
colonoscopia. Se hace un dictamen desfavorable por su tumor de naturaleza incurable con la tecnología
contemporánea. Se prorroga la incapacidad, y se remite a medicina laboral.
En 22/06/2018: TAC que muestra lesión en cúpula vaginal de 4 cm, cadena ilíaca izquierda, debajo de vena renal
izquierda, lesión presacra, entre otros. Ca 125: 168.
-- No quirúrgica.
Se propone quimioterapia con Carboplatino + Gemcitabina + Bevacizumab (recaída platino sensible, protocolo
OCEANS).

7. 1916 2006
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2016
Nacido en 01/1943
Adenocarcinoma de colon.
En 12/06/2018: TAC por dolor abdominal progresivo que muestra obstrucción intestinal.
En 13/06/2018: Laparotomía exploradora urgente, masa en el transverso, perforación del
colon ascendente, peritonitis.
En 16/06/2018: Patología: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon
transverso.
-- Con doble ostomía
En 20/06/2018: TAC de tórax con lesión sospechosa.
En 22/06/2018: Lobectomía segmentaria
-- Negativa para malignidad.
-- pT4a pN2a (4 de 10) - IIIC
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluoropirimidinas, por 6 meses.

8. 1916 2006
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2016
Nacido en 04/1943
-- Antecedente de carcinoma de próstata, tratado con radioterapia.
-- Fumador
Carcinoma de pulmón.
En 08/06/2018: Se hospitaliza por derrame pleural masivo derecho.
En 08/06/2018: Pap de líquido pleural: negativo para malignidad.
En 12/06/2018: Biopsia de pleura: adenocarcinoma pobremente diferenciado.
En 18/06/2018: Nodulectomía pulmonar derecha
-- Adenocarcinoma de patrón acinar, CK20 negativo, TTF1 positivo, Napsina: positivo.
-- Se clasifica como un pT1c cN0 cM1a - Estadío IVa, PS0.
En 13/07/2018: RM de cráneo: negativo para malginidad.
En 11/07/2018 PET-CT: Con cambios postquirúrgicos en el hemitórax. Derrame pleural derecho, menor,
lesión blástica en L2.
En 20/07/2018: PS1.
Paciente sintomático, y sin la genotipificación. Se analiza la situación, y se decide iniciar quimioterapia con
Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma de ECOG 4599.

9. 1916 2006
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Nacida en 06/1960.
Carcinoma de mama.
En 14/03/2014: Cuadrantectomía y ganglio centinela.
-- Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, 1.5 cm, Ki67: 60%.
-- pT1c pN0 cM0 - IIa
En 04/2014: Inició quimioterapia adyuvante con AC (doxorrubicina + ciclofosfamida), seguido por paclitaxel + trastuzumab.
En 30/12/2014: Termina radioterapia
-- Completa 1 año de trastuzumab
En 03/2017: Linfedema izquierdo.
En 10/07/2017: Biopsia de lesión axilar-
-- Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, triple negativo.
-- Se enrola en estudio de inmunoterapia en la clínica del Country.
-- Sale del estudio por inflamación hepática.
En 02/2018: Inició CLEOPATRA (Docetaxel + Pertuzumab + Trastuzumab).
-- Recibe 2 ciclos.
-- Interrumpe por 40 días.
En 23/05/2018: TAC: lesiones pulmonares de hasta 22 mm y masa subclavia izquierda a 51 mm.
En 28/06/2018: Termina radioterapia a lesión subclavia izquierda.
En 30/06/2018: Recibe tercer ciclo
En 21/07/2018: Cambia de ciudad, y médico
Se debe continuar con quimioterapia con el mismo esquema. Se ordena TAC para valorar respuesta, gammagrafía
ósea.

10. 1916 2006
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2016
Nacido en 02/1946 - Angioplastia coronaria en 1980's
Carcinoma de próstata.
En 10/03/2018: Ecografía de próstata con calcificaciones sospechosas, inducida por PSA
de mayor de 4
En 15/03/2018: Biopsia transrectal de próstata
En 20/03/2018: Adenocarcinoma de próstata, lado izquierdo, Gleason 3 + 4, grupo 2, en
el 40%.
-- Gammagrafía ósea y TAC de abdomen y pelvis: no metástasis.
-- Se clasificó como cT2b cN0 cM0 - Estadío IIb - PSA 4, Grupo 2: riesgo intermedio
favorable.
En 20/06/2018: Inició goserelina + bicalutamida
En 08/07/2018: Inició radioterapia.
Considero que no se beneficia de terapia hormonal adyuvante a largo plazo - al no estar
indicado.

11. 1916 2006
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2016
Nacido en 02/1970.
Carcinoma papilar de tiroides metastásico, refractario a yodo.
En 04/2014: Tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar de cuello.
-- Carcinoma papilar de tiroides
-- 8/25 ganglios comprometidos
-- Recibió yodo radiactivo, 150 mCi
En 11/2014: Vaciamiento de cuello, por recidiva
-- 4/8 ganglios comprometidos.
-- Recibió yodo radiactivo, 200 mCi
-- Aumento progresivo de la tiroglobulina
En 10/2017: Tiroglobulina 3334, Metástasis pulmonares.
En 12/11/2017: Guardant 360 liquid biopsy: BRAF no mutado.
En 22/12/2017: PET-CT: Incremento en los nódulos pulmonares (tamaño y número).
En 03/03/2108: Inició Lenvatinib (20 mg QD).
-- Sin eventos adversos
En 26/04/2018: PET-CT: Respuesta parcial por RECIST.
En 07/2018: Tiroglobulina 214.
Efectivamente, el estudio SELECT (Schlumberger M, et al. NEJM, 2015 -
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406470) demostró una respuesta espectacular, inaudita, del
lenvatinib en esta carcinoma bien diferenciado de tiroides refractario a yodo radiactivo.

12. 1916 2006
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Nacida en 02/1965. Con diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B (Coctel de
citoqueratinas (CK) negativo en las células neoplásicas, antígeno común leucocitario (ACL) positivo en las
células neoplásicas, CD20 positivo en las células neoplásicas, CD3 positivo en linfocitos T acompañantes, Ki-
67 índice de proliferación aproximado del 40%, CD10 positivo en las células neoplásicas, BCL6 positivo en
las células neoplásicas, BCL2 positivo en las células neoplásicas, ciclina D1 negativo en las células
neoplásicas. Comentario: los hallazgos morfológicos sumados al perfil de inmunohistoquímica
corresponden a un linfoma B difuso de células grandes patrón centro germinal). Estadío IVB XS (con masas
retroperotneales. Se inició quimioterapia con R-CHOP en 05/07/2017. Respuesta completa por TAC en
05/10/2017. Terminó ciclo número 6 en 07/11/2017 :
En 22/11/2017: Rehúsa radioterapia.
En 06/07/2018: Recidiva intraabdominal sintomática.
Se ordenan los estudios de inmunohistoquímica pendientes. Pero está claro que hay que proceder con
quimioterapia de rescate con R-DHAP, y consolidar con autotrasplante si hay respuesta al tratamiento.