Casos de Mauricio Lema para la junta multidisciplinaria de decisión de la semana.

1. Astorga’s MDTB
2018.01.23
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

2. Nacida 09/1948. Enfermedad ácido péptica
Timoma maligno
Inicio síntomas: Varios años de consulta por dolor en hombro izquierdo, manejado con fisioterapia; también
manejado como reflujo gastroesofágico sin mejoría. Hasta que la paciente solicitó más atención..
Investigación: 11/12/2017: TAC de tórax simple: neoplasia en mediastino anterior, parálisis del hemidiafragma
izquierdo..
Biopsia: 28/12/2017: Biopsia guiada por TAC.
Resultado patología: Timoma invasor ( Cóctel de Citoqueratinas, CD1a y TdT son fuertemente POSITIVAS. El kI-67
revela índice de replicación alto, estimado en 60 %. Antígeno Epitelial de Membrana, CD-57 y CD-20 son
NEGATIVOS), clasificación provisional B2. Se recomienda PAX8 y p63..
Investigación: 13/01/2018: TAC contrastado de tórax: Timoma invasor ya conocido con signos de invasión
vascular, metástasis ganglionares y metástasis hematógenas en pleura izquierda. Parálisis del hemidiafragma
izquierdo por compromiso por el tumor del nervio frénico. Lesiones hipodensas pequeñas hepáticas que
correlaciono en primer lugar con quiste.
Se clasifica como un Masaoka IVb, AJCC TNM cT4 cN2 cM1 Estadío IV.
Se recomienda quimioterapia con CAP (Cisplatino + Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Se debe realizar
creatinina, ecocardiografía antes de iniciar la quimioterapia. Se remite a radioterapia, para ver en qué
momento se integra dentro del tratamiento.
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3. Nacido 06/1944. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Carcinoma de próstata
Inicio síntomas: Ingresa a SOMA el 20/11/2017 por 5 meses de dolores generalizados, óseos,
abdominales, pérdida de 20 kilogramos de peso, caquexia, anemia..
Investigación: 20/11/2017: PSA: 155.
Biopsia: 23/11/2017: Biopsia transrectal de próstata.
Resultado patología: 24/11/2017: Adenocarcinoma de próstata, Gleason 5 + 4 (Grupo 5)..
Investigación: 11/2017: TAC/Gammagrafía: compromiso poliostótico generalizado.
Se clasifica como un cTX cN0 cM1b - Con más de 4 focos, ECOG 3. ECOG Logístico: 4.
Cirugía: 28/11/2017: Orquiectomía.
Terapia sistémica: 30/11/2017: Inicio de Ibandronato.
Se recomienda proceder con quimioterapia con Docetaxel + Bisfosfonatos (que
complementan el tratamiento antiandrogénico: orquiectomía). Se explica la naturaleza de
la enfermedad, que es incurable con la tecnología contemporánea. El paciente manifiesta
que no tiene la posibilidad logística para realizarse el tratamiento, y por ello declina.
Firma formato de disentimiento. De alta por oncología.
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4. Nacida 11/1964. Enfermedad ácido péptica
Carcinoma gástrico
Inicio síntomas: 21/10/2017: Se hospitaliza en SOMA luego de 2 meses de dolor epigástrico,
manejado en Santa Fé de Antioquia como Pancreatitis Crónica..
Investigación: 21/10/2017: TAC de tórax: Engrosamiento de pared gástrica, ascitis, omental
cake, lesión de 6 cm en pelvis, posibles metástasis pulmonares de menos de 5 mm, y derrame
pleural..
Investigación: 25/10/2017: Endoscopia digestiva superior: lesión exofítica en la curvatura
menor que se extiende a la unión gastroesofágica..
Resultado patología: 25/11/2017: Adenocarcinoma de tipo intestinal..
Se clasifica: cT4a cN0 cM1 - Estadío IV. ECOG Logístico de 1. ECOG Logístico de 1.
Quimioterapia: 04/11/2017: Inició quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel.
Considero que se beneficia de continuar con quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel
igual.
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5. Nacida 06/1936. Sin ninguna comorbilidad sustancial
Posible tumor maligno del ovario
Consulta inicial: 12/2017: Con dolor en cuadrante superior derecho con irradiación al flanco,
así como dolor en el abdomen izquierdo. Se le investiga con colonoscopia, endoscopia y TAC..
Investigación: 02/01/2018: TAC de abdomen: Lesión quística compleja de ovario derecho,
posible compromiso retroperitoneal ganglionar, metastásico hepático y blástico poliostótico.
Se le explica que hay un tumor en el ovario derecho que requiere de investigación. Se remite a ginecología
oncológica. Considero que los hallazgos en el TAC de compromiso hepático y óseo no son característicos de
ovario, mamografía. Se recomienda PET-CT para clarificarlo.
No se
presenta
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6. Nacida en 08/1937.
Carcinoma de mama
Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, receptores de estrógenos 100%, receptores de
progesterona negativo, Her2 negativo, Ki67: 30%. Se clasifica como cT1c (18 mm) cN1. Se
observan lesiones pulmonares con captación sospechosa por el PET-CT (subcentímetro, SUV
hasta 1.7. Biopsia: antracosis). Fecha del diagnóstico: 14/07/2017.
En 05/10/2017 le realizan cuadrantectomía
En 13/10/2017 Carcinoma ductal infiltrante, 2, con 5 de 16 ganglios comprometidos.
Terminó radioterapia en 26/12/2017.
Se clasifica como un pT1c pN2a pM0, luminal B - Estadío IIIA:
Recomiendo proceder con quimioterapia adyuvante con antraciclinas, ciclosfofamida y
taxanos en dosis densas. Para poderlo realizar con menor riesgo, considero que se debe
proceder con Doxorrubicina en 60 mg/m2 con pegfilgrastim cada 2 semanas x4, seguido
por Ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 2 semanas x4, seguido por Paclitaxel semanal 80
mg/m2 cada semana x12.
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7. Nacida en 07/1971.
Con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha diagnosticado en 29/04/2017.
Se clasifica como un cT1b (7 mm), cN1(f) cM0 - Estadío IB. Pendientes los resultados de
inmunohistoquímica.
Dosis dosis densas AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) en 18/05/2017. Se establece
posteriormente que es un luminal A (RH+, Her2-, Ki67: 15%). Con respuesta clínica completa.
Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/08/2017.
En 09/09/2017 RM de mama: con reducción de la lesión retroareolar de 9.7 mm a 7 mm.
Posibles lesiones de 5 mm en planos anteriores y caudales; se continúa observando
adenopatía axilar en grupo I.
Cuadrantectomia: carcinoma ductal infiltrante G1, pT1b (7mm) Unifocal celularidad 20%. CSE,
margenes negativos ganglio 1/6, macro 9mm, ypT1b yp N1a RE 100% Ki 67 2%. 27/10/2017
My risk: mutacion heterocigota en el exon 4-6 del CHEK 2. Inició radioterapia en 18/01/2018.
Se presenta para definir cómo se enfrenta la mutación del CHEK2, y para definir
hormonoterapia en 8 semanas.
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8. Nacida en 02/1976 - Antecedente de plaquetas pegajosas.
Linfoma de células B, centro folicular, cutáneo, patrón difuso.
Lesión cutánea en piel de región costal derecha biopsiada en 27/09/2017.
Proceso diagnóstico complejo que requirió de varios análisis, incluyendo descartar
leishmaniasis, segundas opiniones patológicos, estudios de hibridización para Epstein-Barr
(negativos), estudio de rearreglos clonales para linfocitos B que fueron positivos para la
cadena pesada de inmunoglobulina. El patrón de inmunohistoquímica y el contexto molecular
establecen el diagnóstico de linfoma cutáno B, centro folicular, patrón difuso.
Resección en 01/12/2017 se le practica resescción.
Se estaficica con PET-CT: Negativo.
Se clasifica como un pT1a cN0 cM0 - Estadío I, R0.
Se trata de un linfoma raro, de buen pronóstico. Se consideran las opciones. Se
recomienda evaluación por radioterapia para posible consolidación con radioterapia
(electrones?). Se remite a radioterapia. Control en 16 semanas.
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9. Nacida en 02/1949
Con carcinomatosis peritoneal primaria (carcinoma de ovario) diagnosticado en 14/10/2016,
no resecable, con compromiso peritoneal y pleural (documentado tumoral), no resecable. Se
clasifica como FIGO estadío IV.
En 15/12/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 29/11/2016.
En 10/05/2017 PET-CT: Desaparecen las lesiones en ambos campos pulmonares, cuello,
desaparece del derrame pleural. Disminuye en un 40% el compromiso peritoneal. Se le hizo
cirugía con intención de citorreducción que fue imposible en 07/06/2017.
Reinició Carboplatino en 10/06/2017. Con paracentesis en 15/11/2017: 2 litros. En 01/2018.
Ca 125 (Normal: <30): 26. Paracentesis de 5L en 10/01/2018.
Se debe suspender el carboplatino por ineficacia.
No se puede reiniciar el paclitaxel por neuropatía periférica.
Se recomienda proceder a Doxorrubicina liposomal + Bevacizumab en protocolo AURELIA.
En caso de que el abdomen siga aumentando de tamaño, se procedería a paracentesis
abdominal.
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10. Nacida 05/1948. hipertensa, gastritis, reflujo, artritis reumatoidea, enfermedad diverticular
del colon, insuficiencia renal, ansiedad y depresión
Carcinoma de vejiga
Inicio síntomas: 04/12/2017: Hematuria macroscópica, indolora..
Inicio síntomas: 23/12/2017: Hematuria macroscópica, indolora. Investigación: 12/2017:
Urocultivo.
Investigación: 01/2018: Ecografía de vías urinarias: Lesión de 3 cm, en pared vesical.
Biopsia: 07/01/2018: Resección transuretral de tumor vesical.
Resultado patología: Carcinoma urotelial, alto grado, con invasión al músculo..
Se clasifica: cT2 cN0 cM0 - Estadío II - Depuración de creatinina de 45 mL/min. ECOG 1, ECOG
logístico: 0.
Se presenta para consideraciones sobre terapia sistémica con cisplatino.
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11. Nacida 03/1964. Hipotiroidismo (toma eutirox, Guillermo Latorre), Dislipidemia, alopecia
frontal fibrosante (finasteride), tendinitis de la pata ganso (Dr. Piragua), ansiedad
(Escitalopram).
Carcinoma de mama
Inicio síntomas: 12/2017: nota masa en mama izquierda (última mamografía en 2015).
Investigación: 20/12/2017: Mamografía, B4; ecografía de mama, B4.
Biopsia: 29/12/2017: Biopsia guiada por tru-cut.
Resultado patología: Carcinoma ductal infiltrante, grado 2 (Bi-rads 6/9), receptores
hormonales: receptores de estrógeno 100%, receptores de progesterona 70%, Ki 67: 20%,
Her2 negativo.
Biopsia: Bacaf axilar: positivo.
Se clasifica: cT1c cN1(f) cM0 - Estadío Ib, Luminal B.
Recomiendo proceder con quimioterapia adyuvante con antraciclinas, ciclosfofamida y
taxanos en dosis densas, seguido por Paclitaxel, seguida por cirugía preservadora de
mama, radioterapia.
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12. Nacida en 06/1954.
Manejo extra-institucional
-Carcinoma de mama derecha, diagnosticada en mayo de 2013, estadio IV (metástasis óseas
en T7), RE 88%, RP 92%, KI 67 2%, HER 2 NEU NEGATIVO.
-Radioterapia sobre columna dorsal, hasta el 26/07/2013.
-Quimioterapia con esquema TC x 6 ciclos hasta el 23/12/2013.
-Letrozol desde 01/01/2014, Ibandronato trimestral dosis en octubre de 2016.
Cambio de asegurador.
Se recomienda continuar con el ibandronato trimestral, su letrozol. Se debe realizar TAC,
gammagrafía ósea, mamografía, evaluación por ortopedia oncológica y evaluación por
cirugía de tejidos blandos para investigación de lesión de ombligo.
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13. Para MIPRES / UNIRS.
Nacido en 08/1943.
Carcinoma de vesícula biliar.
En hallazgo incidental de colecistectomía laparoscópica se encuentra un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de vesícula biliar, en 03/08/2016.
Se clasifica como un pT2 pN1 cM0 (hemangiomas hepáticos por RM), estadío IIIB.
En 28/09/2016 Ampliación de resección tumoral negativa para malignidad. Inició
quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 26/09/2016. Terminó la quimioterapia en 02/2017.
Regresa en 22/01/2018. Creatinina (mg/dL); 1.17. Ca 19.9: 75. En 18/01/2018 RM de
abdomen y pelvis: con extenso compromiso retroperitoneal en región retrocrural,
conglomerado peri-aórtico izquierdo de 37 mm, inter-aorto cava en 37, y hasta la ilíaca
primitiva.
Se recomienda proceder con quimioterapia de primera línea con esquema ABC02
(Cisplatino + Gemcitabina), de acuerdo a la recomendación en NCCN 04/2017.
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