Casos de MLM para junta multidisciplinaria de decisión en 24/04/2018.

1. MDTB – 2018.04.24
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín, Colombia
Clínica de Oncología Astorga
Medellín

2. 1916 2006
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2016
Nacido en 04/1976. Sin comorbilidades
Linfoma difuso de células grandes fenotipo B.
-- Presentación: 1 año de dolor lumbar y abdominal.
En 13/03/2018: TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Con nódulos
cervicales, retroperitoneales voluminosos (de hasta 15 cm).
En 04/04/2018: Laparoscopia diagnóstica.
En 10/04/2018: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B, centro
germinal, CD10+, BCL2+, BCL6+. Se recomiendan realizar rearreglos del
Myc/BCL2 y BCL6 por FISH.
-- Se clasifica como estadío IIIAX
IPI intermedio bajo
Puede ser un linfoma tipo doble-hit o triple-hit.
Se requieren los rearreglos de Myc BCL2 y BCL6 por FISH.
Se le ofrece iniciar tratamiento con R-CHOP, y si los rearreglos muestran doble-
hit o triple-hit se procederá con R-EPOCH.

3. 1916 2006
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2016
Nacido en 27/01/1946.
Paciente del servicio desde 26/12/2016.
Carcinoma de páncreas, irresecable
En 18/11/2016 - Adenocarcinoma pobremente diferenciado diagnosticado.
---Se clasificó como cT4 cN1 cM0 - Estadío III, no resecable.
En 03/12/2016: Nab-paclitaxel + Gemcitabina.
En 27/03/2017 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Ca 19.9: 10.
En 12/06/2017 por toxicidad (astenia, neuropatía periférica).
En 31/07/2017 RM de abdomen: dos adenopatías de 10 y 15 mm en el controno posterior a la
cabeza del páncreas, no masas en el páncreas.
En 28/11/2017: Se reinicia quimioterapia con Nab-paclitaxel + Gemcitabina
-- Complicado por varias hospitlizaciones por toxicidada gastrointestinal.
En 02/04/2018: Termina Nab-paclitaxel + Gemcitabina.
En 05/04/2018: RM que muestra progresión (masa de 7.6 cm con epicentro en la cabeza del
páncreas, con extensión locorregional).
Se recomienda proceder ahora con Capecitabina + Oxaliplatino, por progresión
de la enfermedad. Se les explican los efectos secundarios, y todos entienden y
aceptan.

4. 1916 2006
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2016
Nacido en 06/1927 - Disfunción renal leve, antecedente de resección transuretral por hiperplasia
prostática benigna.
Paciente del servicio desde 14/04/2018.
Carcinoma de próstata.
En 24/09/2017: PSA 8.69.
En 18/12/2017: RM de pelvis: PiRADS 4, con nódulos bilaterales en próstata.
En 14/02/2018: Biopsia transrectal de próstata.
-- Adenocarcinoma cT2c cN0 cM0 - Gleason 4 + 3, grupo 3, Estadío IIC, riesgo intermedio
desfavorable
En 21/03/2018: Gammagrafía ósea: cambios degenerativos, no metástasis.
En 04/04/2018: Cardiología: autoriza tratamiento con radioterapia.
Se recomienda practicar bloqueo androgénico junto con la radioterapia, y
continuarlo por 6 meses después de terminada esta.

5. 1916 2006
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Nacida en 08/1992.
Paciente ambulatoria del servicio desde 18/04/2018.
Linfoma de Hodgkin - Esclerosis nodular.
-- Disnea, tos y sudoración por 6 meses.
En 12/2017: Masa mediastinal gigante, con sindrome de vena cava. Biopsia no
diagnóstica.
En 21/03/2018: Biopsia guiada por toracoscopia, stent de la innominada.
En 23/03/2018: Linfoma de Hodgkin, esclerosis nodular.
-- FEVI: 70%.
-- Se clasifica como un Ann Arbor IIIA Bulky Mediastinal, IPI 1/7 (hipoalbuminemia).
En 12/04/2018: Inicia ABVD.
Se recomienda continuar con quimioterapia con ABVD por 12 a 16 infusiones
dependiendo de la respuesta con TAC luego de infusión número 8.
Posteriormente, radioterapia (si todo bien con ABVD).

6. 1916 2006
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2016
Nacido en 07/1952.
Resuelto:
Con antecedente de carcinoma de laringe tratado con radioterapia en 2004.
Resuelto:
Con melanoma invasor de muslo izquierdo, dermis reticular, Clark IV (Breslow 1.35 mm), sin ulceración, tasa mitótica de
1/mm2, no invasión linfovascular, ni perineural, no infiltrado linfocitosis, fase de crecimiento vertical (Rodrigo Restrepo
PA15-6608). Resección local ampliada y ganglio centinela negativo en 05/08/2105. Se clasifica como pT2a cN0(sn) cM0 -
Estadío IB.
Activo:
Con carcinoma escamocelular bien diferenciado de esófago en el tercio medio establecido en 22/01/2015. Se clasifica
como un cT3 cN0 cM0 Grado 1/2 estadío cIIA. Inició quimiorradioterapia preoperatoria con esquema de CROSS
(Carboplatino + Paclitaxel) en 18/03/2015 que terminó en 22/04/2015. Con respuesta completa con el tratamiento
neoadyuvante. No se le practicó cirugía.
Con recidiva documentada por PET-CT (locorregional y sistémica) en 19/12/2017.
Se hospitaliza por estridor en SOMA, se le practica traqueostomía y biopsia en 24/01/2018: carcinoma escamoso mal
diferenciado.
Inició quimioterapia infusional en Cisplatino + FU infusional en 07/02/2018.
En 26/03/2018: Último ciclo de Cisplatino + FU.
En 16/04/2018: PET-CT: progresión en cuello, mediastino, hueso e hígado.
Se propone Gemcitabina + Paclitaxel. Se explica que la gemcitabina es un agente que ha sido eficaz en
histología escamosa, y por eso se recomienda-

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Nacido en 07/1934 - Alzheimer leve, falla renal tipo 3 - conspiración del silencio.
Paciente del servicio desde 19/04/2018.
Carcinoma de p´rostata.
En 21/03/2018: PSA de tamizaje: 11
En 11/04/2018: Biopsia transrectal de próstata.
En 16/04/2018: Adenocarcinoma acinar, Gleason 4 + 3, Grupo 3, en 6 de 8
cores, en ambos lóbulos
-- Se clasifica como cT2c, mínimo riesgo intermedio desfavorable.
Hay conspiración del silencio. Se trata de un cT2c, mínimo estado IIC, Gleason
4 + 3 (grupo 3), PSA 11, riesgo intermedio desfavorable. La probabilidad de
que tenga ganglios positivos si se le hiciera prostatectomía es cercana a 99%,
así que esta no es una opción inteligente. Se requiere de RM de 3 Teslas. Se
recomienda gamagrafía ósea y RM de pelvis para definir conducta.

8. 1916 2006
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Nacido en 09/1955.
Paciente del servicio desde 25/08/2008
Carcinoma de próstata
--Con diangóstico carcinoma de próstata - avanzado - con metástasis óseas.
En 09/06/2008: Biopsia transrectal de próstata, Gleason 3 + 3, cT2c, PSA: 433.
En 20/06/2008: Orquidectomía en 20/06/2008.
--- Nadir de psa de 7.6.
En 08/03/2010: Progresión química
En 27/09/2010: Inició ketoconazol + ibandronato (PSA: 32)
En 09/05/2014: Progresión en PSA y huesos.
En 01/07/2014: Inicia docetaxel + ibandronato.
En 23/02/2017: Nadir de PSA: 21
En 03/10/2017: En junta multidisciplinaria se estipula que puede ser candidato a
abiraterona/enzalutamida si hay progresión documentada.
En 11/10/2017: Estabilidad gammagráfica.
En 11/07/2017: AR-V7: Negativo.
En 22/02/2018: PSA: 104.
En 22/03/2018: Último docetaxel.
En 02/04/2018: Progresión gamagráfica (no metástasis viscerales).
-- ypM1b (CRPC)
Se recomienda abiraterona + ibandronato.

9. 1916 2006
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Nacida en 02/1945
Segunda opinión en 16/01/2018.
--- Manejo extrainstitucional.
--- Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y
esplénicas, por lo que parece un carcinoma de ovario (carcinoma papilar seroso), con Ca 125 de 951. Estadío IV.
En 12/11/2015: Citorreducción subóptima.
--- pT3c pN1 pM1.
--- Recibió quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel (complicada con neuropatía periférica grado 3), seguido por
Bevacizumab de mantenimiento, hasta completar 1 año de tratamiento. Se suspendió. En En 04/2017: Recidiva.
En 05/2017: Inicia Carboplatino + Doxorrubicina liposomal
En 10/2017: Terminó Carboplatino + Doxorruibicina liposomal
-- Con respuesta en el Ca 125 a 18.
En 12/2017: Incremento del antígeno a 105.
En 14/12/2017: PET-CT con incremento en el hígado, pulmón y en peritoneo.
En 16/01/2018: En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de segunda opinión de reiniciar Doxorrubicina
liposomal + Carboplatino.
Se reinicia Doxorrubicina liposomal + Carboplatino.
En 07/04/2018: Ca 125: 147.
En 10/04/2018, recibe ciclo número 4.
---------- Termina manejo extrainstitucional.
En 19/04/2018: Inicia manejo institucional.
Tolerando bien la quimioterapia. Se continuará con Doxorrubicina liposomal +
Carboplatino. Como ha tenido una buena evolución, se hará PET hacia el ciclo

10. 1916 2006
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2016
Nacido en 06/1952.
Paciente del servicio desde 22/09/2015
Carcinoma de colon (izquierdo).
En 05/09/2015: Sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado
--- pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB.
En 05/10/2015: Inició FOLFOX (Folinato + Fluoruracilo + Oxaliplatino).
En 08/03/2016: Termina FOLFOX.
En 27/10/2017: Hematuria microscópica.
En 31/10/2017. Para ablación por catheter por fibrilación auricular (Eduardo Medina)
En 01/2018: nueva ablación de catheter.
En 16/03/2018: se le inserta marcapasos.
En 17/04/2018: resección transuretral de tumor vesical
En 20/04/2018 carcinoma invasor con diferenciación escamosa del 70% y sarcomatoide de 30%, con
invasión de la muscular propia
Se discute en extenso. No creo que se beneficie de quimioterapia
neoadyuvante por su histología. Se habla telefónicamente con el Dr. José
Jaime Correa, y se acuerda proceder con la cirugía, con la mayor premura. Se
hará evaluación postquirúrgica para establecer si requiere de manejo
adyuvante. Se aclaran dudas.

11. 1916 2006
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Nacida en 09/1972.
Paciente del servicio en 23/04/2018.
Carcinoma de mama
En 01/2018: Nota masa en la mama
En 19/02/2018: Ecografía mamaria: nódulo de 17 mm.
En 24/02/2018: Mamografía: Bi-rads IVb
En 05/03/2018: biopsia tru-cut de mama derecha.
En 06/03/2018: Carcinoma ductal inifltrante grado 3.
En 03/04/2018: Cuadrantectomía con ganglio centinela.
En 10/04/2018: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, receptores de estrógeno
negativo, receptores de progesterona negativo, Her2 positivo (3+). Compromiso
del margen por carcinoma in-situ.
-- Se clasifica pT1c (1.6 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab,
seguida por radioterapia.

12. 1916 2006
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Nacida 05/1948. hipertensa, gastritis, reflujo, artritis reumatoidea, enfermedad
diverticular del colon, insuficiencia renal, ansiedad y depresión
Carcinoma de vejiga
En 04/12/2017: Hematuria macroscópica, indolora..
En 23/12/2017: Hematuria macroscópica, indolora. En 12/2017: Urocultivo.
En 01/2018: Ecografía de vías urinarias: Lesión de 3 cm, en pared vesical.
En 07/01/2018: Resección transuretral de tumor vesical.
Resultado patología: Carcinoma urotelial, alto grado, con invasión al músculo..
En cT2 cN0 cM0 - Estadío II
En 02/02/2018 RM que muestra compromiso vesical con extesión a la grasa
perivesical (cT3b):
En 06/03/2018: Cistectomía radical con vaciamiento ganglionar.
-- pT3a pN1 (1 de 24 ganglios) cM0 - Estadío IIIA.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Gemcitabina + Cisplatino, con
dosis divididad de cisplatino día 1 y 8 (35 mg/m2) con vigilancia estricta de la
función renal.

13. 1916 2006
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Nacida en 01/1960. Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Paciente del servicio desde 20/02/2018.
Carcinoma de mama
En 09/02/2018 Hospitalización en SOMA por dolor lumbar y pérdida de peso.
En 09/02/2018 TAC de abdomen: lesiones líticas generalizadas.
En 14/02/2018 Biopsia de mama izquierda.
En 20/02/2018 Patología: Carcinoma lobular inifiltrante.
En 20/02/2018 Inmunohistoquímica: receptores de estrógeno positividad 90%,
receptores de progesterona positivos en 90%, Ki67: 15%, Her2: negativo.
En 22/02/2018 TAC de tórax: lesión sospechosa en pulmón .
En 01/03/2018 Gammagrafía: compromiso metastásico óseo poliostótico.
-- Se clasifica como cT4b cN0 cM1 - Estadío IV, Luminal A
En 02/03/2018 Inicia Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) + Ibandronato.
Se continúa con ciclo número 3 de AC + Ibandronato. Se discuten los efectos
secundarios, se aclaran dudas.

14. 1916 2006
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Nacido en 07/1961.
Paciente del servicio desde 02/11/2016.
Carcinoma neuroendocrino de bajo grado.
En 30/09/2015: Biopsia de páncreas
--- Tumor neuroendocrino de bajo grado (grado 2), <2 mitosis/10CAP, Ki67: 2-6%
--- Con extenso compromiso en el páncreas distal, retroperitoneo y bazo, con metástasis hepáticas.
--- Octreoscán positivo.
--- T4 N1 M1 - Estadío IV.
En 05/10/2015 Embolización arterial en los segmentos V, IVa
En 06/10/2015 Embolización transarterial de lesión central.
En 23/12/2015 RM: Reducción del 5-8% de las lesiones (a 39 mm y 50 mm, respectivamente).
En 06/07/2015 Inicia Octreótido de larga acción mensual
En 10/06/2016 Se le practicó pancretectomía distal + esplenectomía, R0 (Sarmiento, Emory, Atlanta).
En 28/01/2016 Octreoscan positivo en hígado y hemiabdomen superior
--- Se continúa con octreótido de larga acción
En 28/11/2016 RM: recidiva en tejido blando adyacente a pared gástrica
--- Se reseca
En 04/05/2017 Resección de metastasis en segmento VII (NET, Grado 2, Ki 67: 6.7%)
En 31/03/2018 RM: recidiva focal (no claro el segmento)
En 10/04/2018: resección R0 de metástasis hepática, Grado 3 (Ki67:25%).

15. 1916 2006
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2016
Nacido en 07/1961.
Paciente del servicio desde 02/11/2016.
Carcinoma neuroendocrino de bajo grado.
En 30/09/2015: Biopsia de páncreas
--- Tumor neuroendocrino de bajo grado (grado 2), <2 mitosis/10CAP, Ki67: 2-6%
--- Con extenso compromiso en el páncreas distal, retroperitoneo y bazo, con metástasis hepáticas.
--- Octreoscán positivo.
--- T4 N1 M1 - Estadío IV.
En 05/10/2015 Embolización arterial en los segmentos V, IVa
En 06/10/2015 Embolización transarterial de lesión central.
En 23/12/2015 RM: Reducción del 5-8% de las lesiones (a 39 mm y 50 mm, respectivamente).
En 06/07/2015 Inicia Octreótido de larga acción mensual
En 10/06/2016 Se le practicó pancretectomía distal + esplenectomía, R0 (Sarmiento, Emory, Atlanta).
En 28/01/2016 Octreoscan positivo en hígado y hemiabdomen superior
--- Se continúa con octreótido de larga acción
En 28/11/2016 RM: recidiva en tejido blando adyacente a pared gástrica
--- Se reseca
En 04/05/2017 Resección de metastasis en segmento VII (NET, Grado 2, Ki 67: 6.7%)
En 31/03/2018 RM: recidiva focal (no claro el segmento)
En 10/04/2018: resección R0 de metástasis hepática, Grado 3 (Ki67:25%).
Se discute en extenso. Me preocupa que la metástasis hepática tenga un grado 3. El viraje histológico tiene
importancia en el manejo, pero es muy raro. Considero que debemos proceder con Octreoscán. En caso de
que el octreoscán sea positivo, se procederá con Lutecio DUTOTATO (y se refuta que se trata de un tumor de
alto grado). En caso de que el octreoscán sea negativo, se continuará con octreótido de larga acción, con el
compromiso de repetir el onctreoscán cuando reaparezca lesión tumoral para re-evaluar la biología (y el
tratamiento que se deriva de la misma). Todos los escenarios quedan planeados.