MDTM

1. Junta Multidisciplinaria de Decisión
- Clínica de Oncología Astorga -
13.06.2017
Casos presentados por: Mauricio Lema Medina MD

2. Octogenario con DLBCL
• Nacido en 02/1934. Con diagnóstico de linfoma difuso de células
grandes fenotipo B (Marcadores de inmunohistoquímica adicionales
Ki67 con índice de proliferación superior al 70%, BCL2 positivo en
células tumorales, BCL6 negativo en células tumorales, CD30
negativo, ciclina D1 negativo en células tumorales), estadío IV AS
(compromiso supra e infradiafragmático, de médula ósea (linfoma de
bajo grado), y bazo. Inició quimioterapia con R-CHOP en 23/05/2017:
• Se propone continuar con R-CHOP (con apoyo de pegfilgrastim).

3. Carcinoma de vesícula biliar metastásico en
quinta línea.
• Nacida en 03/1953 se le practica resección oncológica de un adenocarcinoma de vesícula
biliar - pT3 pN0 pM0 - ESTADÍO IIIA en 29/12/2011.
• Recibe quimiorradioterapia adyuvante con capecitabina.
• En 30/01/2013 se establece una lesión sospechosa de metástasis en el segmento VIII del
hígado de 30 x 25 mm. No se pudo obtener resultado patológico de la metástasis.
• Inició quimioterapia con cisplatino + gemcitabina (1L) en 12/03/2013.
• Trae tac sin evidencia de metástasis en 27/06/2013.
• Sin evidencia de enfermedad en nuevo tac de 16/10/2013.
• Progresión retroperitoneal, mesentérica y peritoneal y química en 26/01/2015.
• Reinició quimioterapia con gemcitabina (2L) a en 20/02/2015.
• Con respuesta mixta en 07/2015 con disminución de todo el compromiso retroperitoneal, peritoneal y hepático, y con masa anexial
izquierda, e incremento del marcador tumoral.
• En 19/11/2015 laparoscopia diagnóstica (no se pudo realizar la resección del colon, ni las
lesiones anexiales por tumoración extensa).
• Patología que corrobora el origen biliar de la carcinomatosis (ck7+, ck20-, ck19+, cdx2 positivo débil).
• Inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel (3L) en 29/12/2015.
• Se complicó con perforación del ciego, con laparotomía e ileostomía en 12/02/2016.
• Inició de quimioterapia con paclitaxel (4L) en 20/04/2016.
• Progresión 09/2016
• Inició Fluoruracilo (5L). Inicia en fecha: 08/09/2016.
• En 22/05/2017 PET-CT con progresión de le enfermedad. Masa anexial de 8.4 cm, con extensión a la región rectosigmoidea.
Implantes en colon izquierdo, así como implantes peritoneales.

4. Carcinoma de vesícula biliar metastásico en
quinta línea
• Se propone Capecitabina + Gemcitabina. Se recomienda proceder con Gemcitabina (1000
mg/m2 d1, d8)+ Capecitabina (650 mg/m2 cada 12 horas, d1-14), ciclo q21d.
• Iyer, R. V., Pokuri, V. K., Groman, A., Ma, W. W., Malhotra, U., Iancu, D. M., … Saab, T. B.
(2016). A Multicenter Phase II Study of Gemcitabine, Capecitabine, and Bevacizumab for
Locally Advanced or Metastatic Biliary Tract Cancer. American Journal of Clinical Oncology,
1. https://doi.org/10.1097/COC.0000000000000347.

5. Carcinoma cloacogénico del recto con
múltiples recidivas
• Nacido en 05/1952.
• Recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico
de recto (muy cerca del ano) en 03/2010.
• Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en
vejiga.
• Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012.
• Se le practicó radiocirgía robótica a recidiva retroperitoneal de 7 cm en 27/05/2015. Con
recidiva retroperitoneal y pelvis en 05/04/2016.
• Recibe con Cetuximab + Carboplatino + Fluoruracilo infusional por 4 meses.
• Estabilidad por PET-CT (05/09/2016).
• En 26/04/2017 PET-CT: Con estabilidad de las adenopatías por debajo de la bifurcación de la aorta (de
hasta 21 mm). Con progresión en lesiones inguinales de 33 y 26 mm en el lado izquierda y derecha. Se
encuentra compromiso inguinal bilateral por carcinoma escamocelular (06/2017).
• Vaciamiento inguinal bilateral 05/2017: Compromiso por carcinoma escamocelular

6. Carcinoma cloacogénico del recto con
múltiples recidivas
• Nacido en 05/1952. Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia
(mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano)
en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso
residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Se le practicó
radiocirgía robótica a recidiva retroperitoneal de 7 cm en 27/05/2015. Con recidiva
retroperitoneal y pelvis en 05/04/2016. Recibe EXTREME con Cetuximab + Carboplatino +
Fluoruracilo infusional por 4 meses con estabilidad por PET-CT (05/09/2016). En
26/04/2017 PET-CT: Con estabilidad de las adenopatías por debajo de la bifurcación de la
aorta (de hasta 21 mm). Con progresión en lesiones inguinales de 33 y 26 mm en el lado
izquierda y derecha. Se encuentra compromiso inguinal bilateral por carcinoma
escamocelular (06/2017):
• Se presenta para considerar tratamiento con anti PD1.
• Morris, V. K., Salem, M. E., Nimeiri, H., Iqbal, S., Singh, P., Ciombor, K., … Eng, C. (2017).
Nivolumab for previously treated unresectable metastatic anal cancer (NCI9673): a
multicentre, single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology, 18(4), 446–453.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30104-3
• Ott, P. A., Piha-Paul, S. A., Munster, P., Pishvaian, M. J., van Brummelen, E. M. J., Cohen, R.

7. Paciente con cirrosis Child-Pugh A y
carcinoma de páncreas metastásico
• Nacido en 09/1964 *Cirrosis por NASH, Child-Pugh A*
• Con diagnóstico de carcinoma de páncreas (cabeza de páncreas)
establecido 06/06/2017, metastásico, con desempeño, ECOG 1:
• Se recomienda proceder con quimioterapia con Gemcitabina + Nab-
Paclitaxel, y evaluar respuesta en 4 meses.
• Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R.,
Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine
for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine,
364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

8. Adolescente con papilomatosis respiratoria
recurrente y múltiples lesiones pulmonares
cavitadas
• 17F - Paciente con RRP (papilomatosis respiratoria recurrente),
diagnosticada desde los 2 años de edad, con más de 60
procedimientos para tratamiento de papilomatosis recurrente en la
larínge durante su vida.
• Ahora presenta con lesiones pulmonares cavitadas, múltiples, en
ambos campos pulmonares, de hasta 5.3 cm de diámetro, con
patología que muestra displasia de alto grado en la lesión traqueal
(por broncoscopia).

9. Adolescente con papilomatosis respiratoria recurrente y múltiples lesiones pulmonares cavitadas

10. Adolescente con papilomatosis respiratoria
recurrente y múltiples lesiones pulmonares
cavitadas
• Se analizarán las imágenes en el staff, pero considero que no son
sugestivas de carcinoma invasor.
• Sin embargo, pueden corresponder a compromiso pulmonar por
papilomatosis respiratoria recurrente, y el riesgo de cáncer invasor es
de 1%.
• De todas maneras, recomiendo control con TAC en unas 12 semanas.
• Fortes, H. R., von Ranke, F. M., Escuissato, D. L., Araujo Neto, C. A.,
Zanetti, G., Hochhegger, B., … Marchiori, E. (2017). Recurrent
respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respiratory
Medicine, 126, 116-121. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017.03.030

11. Adulto joven con no-seminoma resecado pT1
S1, con normalización de marcadores
• 19 Masculino, orquiectomía radical por teratoma postpuberal (tumor
germinal de testículo no seminoma), en 08/05/2017. Se clasifica
como un pT1 cN0 cM0 S1. Con normalización de marcadores en 1
mes.
• Considero que este paciente es candidato a observación atenta
puesto que tiene buen seguro y parece disciplinado.

12. AFP elevada, sin causa aparente
• 59M - con AFP elevada en hallazgo incidental, en el que se descartó
neoplasias en hígado, testículo, así como hepatopatías.
• Considero que se trata de una persistencia hereditaria de la AFP que
es un diagnóstico de exclusión.
• Se remite a neurología para descartar ataxia telangiectasia, pero es poco
probable.
• Se repetirá AFP y TAC en 12 semanas, colonoscopia. Si no hay anormalidades,
se procederá con TAC y AFP en 1 año.
• J.H. Schieving, M. de Vries, J.M.G. van Vugt, C. Weemaes, M. van Deuren, J. Nicolai, R.A. Wevers, M.A.
Willemsen, Alpha-fetoprotein, a fascinating protein and biomarker in neurology, Eur. J. Paediatr. Neurol.
18 (2014) 243 - 248.
• Sauzay, C., Petit, A., Bourgeois, A.-M., Barbare, J.-C., Chauffert, B., Galmiche, A., & Houessinon, A.
(2016). Alpha-foetoprotein (AFP): A multi-purpose marker in hepatocellular carcinoma. Clinica Chimica
Acta, 463, 39-44. https://doi.org/10.1016/j.cca.2016.10.006

13. Cáncer de páncreas metastásico sin
corroboración patológica
• Nacido en 10/1943. Con cuadro compatible con cáncer de páncreas
con carcinomatosis peritoneal y metástasis pulmonares, con
diagnóstico clínica establecido en 31/05/2017, con Ca 19.9: 272, y
citología y biopsias negativas para malignidad
• Considero que el paciente no tiene diagnósticos histológico, pero tampoco creo que
tenga un diagnóstico diferencial a carcinoma de páncreas metastásico, y está en el
límite de desempeño que le permite acceder al tratamiento antineoplásico.
• Cualquier deterioro adicional va a significar que no va a tener opción de tratamiento.
• Por ello considero que NO es prudente realizar más estudios histológicos, sino
proceder con el tratamiento antineoplásico.
• Soy consciente, y así se lo manifiesto al paciente y su acompañante, que esta situación
es altamente irregular. Pero así veo la situación.
• Ellos manifiestan también preocupación por el deterioro que tiene el paciente, y
consideran que si el diagnóstico histológico no está disponible ello no constituye un
obstáculo para iniciar el tratamiento paliativo que necesita.
• Se analiza la situación, y se recomienda proceder con quimioterapia

14. Cáncer de páncreas metastásico sin
corroboración patológica, con desempeño
limítrofe
• Se analiza la situación, y se recomienda proceder con quimioterapia
con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel, y evaluar respuesta en 4 meses. Se
discuten los efectos secundarios, y todos los involucrados aceptan.
• Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R.,
Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine
for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine,
364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

15. Carcinoma amígdala palatina localmente
avanzado
• Nacido en 10/1966, no fumador.
• Con carcinoma de amígdala palatina derecha - pobremente
diferenciado, diagnosticado en 24/05/2017.
• Se clasifica como cT3 cN2 cM0 - G3 - Estadío IVa:
• Se recomienda evaluación con PET-CT, y radioterapia.
• Se remite a radioterapia.
• Se recomienda quimioterapia con cisplatino radiosensibilizante.

16. @onconerd