MDTB

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 18.07.2017

2. 1916 2006
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Consideración de radioterapia por falla bioquímica en cáncer de próstata
estadío IV (N1)
1. Nacido en 11/1964. Con adenocarcinoma de próstata, Gleason 9,
diagnosticado 31/07/2014. Se le inició leuprolide y abiraterona (en un
clínical trial en el MDACC). Se le practicó prostatectomía radical en
10/03/2015. pT3b N1 (4 de 33 ganglios) cMo - IV. Recurrencia química en
12/2015: Leuprolide + bicalutamida hasta 11/2017. Re-recurrencia química
en 02/2017: inició bicalutamida + leuprolide. Busca segunda opinión, y se le
inició leuprolide en 07/06/2017. Último PSA: 0.15 (03/06/2017):
Se discute en extenso: Considero que tiene indicación para radioterapia
externa, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis a distancia. Se
ordena RM corporal total para estadificación. Por supuesto que debe
continuar con bloqueo androgénico

3. 1916 2006
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Consideración para continuar con tratamiento como primario de páncreas con
inmunohistoquímica discordante en cáncer metastásico de primario desconocido
2. Nacido en 05/1948. Con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.
Presenta con metástasis ósea en parrilla costal, y le diagnostica un adenocarcinoma (con
pigmento amarillo) en 10/06/2017. Inmunohistoquímica: CK7, CK19 y CK18 positivo
difuso fuerte. CK20, TTF1 y CDX2 negativo. Se complementa con CD10: Con positividad en
borde citoplasmático de algunas células, que aparentemente delimitan canalículos.
Glipican 3: Negativo. Los estudios de extensión muestran extenso compromiso
retroperitoneal superior con adenopatías peripancreáticas. No se observa compromiso
metastásico en el hígado. Se le inicia quimioterapia con Gemcitabina + Nabpaclitaxel en
17/06/2017. Llega nuevo marcador de inmunohistoquímica Hepar-1 que es positivo.
La expresión de Hepar-1 es característica de los carcinomas hepatocelulares y de los
colangiohepatocarcinomas. Las características clínicas de este paciente no orientan a un
carcinoma hepatocelular (partón clínico y de diseminación). La respuesta a la
quimioterapia es sugestiva de carcinoma de origen biliar (páncreas). Con todas estas
consideraciones, recomiendo continuar con la quimioterapia iniciada Nab-paclitaxel +
Gemcitabina. Todos estos aspectos le son explicados en forma clara al paciente y su
acompañante. Se explican los efectos secundarios, y se obtiene consentimiento
informado.

4. 1916 2006
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Para consideración de sunitinib en segunda línea por GIST metastásico de
primario desconocido luego de toxicodermia por imatinib, en paciente con
pobre desempeño y BMI de 14.
3. Nacida en 06/1955. Se presentó con cuadro de obstrucción intestinal. Se le
encontró un tumor estromal gastrointestinal con metástasis giganges en hígado,
compromiso pélvico y carcinomatosis peritoneal. No se logró establecer el
primario. El diagnóstico se estableció en 22/05/2017. Se le inició Imatinib por
sonda nasogástrica. Se suspendió el imatinib por un DRESS (sensibilidad a drogas
con eosinofília y síntomas sistémicos) en 23/06/2017. Se manejó en forma
intrahospitalaria su reacción. Al momento de la evaluación ambulatoria en
17/07/2017 tiene un índice de masa corporal de 14 y un desempeño ECOG 3. Se
calcula un PPS de 40% (ePrognosis):
Considero que existen sólo dos opciones: quimioterapia con sunitinib o cuidado
paliativo. En vista de que la paciente tuvo suficiente desempeño para asistir a
consulta, considero que se puede recomendar iniciar sunitnibi a dosis bajas (25 mg
cada día), e ir incrementándolas gradualmente.

5. 1916 2006
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Para consideración de traquelectomía seguida quimioterapia basada en platino
en paciente con 12 semanas de embarazo con glassy-cell carcinoma de cérvix
estadío Ib1
4. Nacida en 01/1992. Con carcnoma de células vidriosas de cérvix uterino (Glassy
Cell Carcinoma) establecido en 01/06/2017. Evaluada en 15/07/2017 cuando tiene
12 semanas + 3 de su primer embarazo. Se clasifica como un FIGO IB1:
Se discute en presencia de ginecología oncológica. Se explica la naturaleza de la
enfermedad neoplásica que es una variante rara y agresiva que no tiene una guía
de tratamiento uniformemente establecida. Se adiciona a la complejidad el hecho
de que la paciente está en embarazo, y que ella desea continuarlo. Se le ofrece un
manejo multimodal consistente en traquelectomía con linfadenectomía pélvica
laparoscópica, seguida por quimioterapia durante el embarazo con platino +
paclitaxel x2-3 ciclos. Se suspende la quimioterapia 4 semanas antes de terminar
el embarazo que se terminaría con cesárea con histerectomía radical con
ooforectomía, pues hay reportes de recidiva tumoral en ovarios en este tipo de
pacientes. Posteriormente, se consideraría la necesidad de quimiorradioterapia
adyuvante según los resultados.

6. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia con carboplatino + gemcitabina +
bevacizumab en carcinoma seroso papilar mulleriano recidivante, 4 años
después del tratamiento inicial y citorreducción óptima de la recidiva.
5. 62F. En resumen, se trata de un carcinoma seroso papilar mulleriano tratada
con cirugía en 2012, seguida por carboplatino adyuvante. Con recidiva tumoral en
2016. Recibió quimioterapia con carboplatino + paclitaxel por 6 meses que terminó
en 06/2016. Con recidiva en 23/05/2017 y citorreducción óptima en 14/06/2017.
Se discute en extenso. Considero que se debe proceder con quimioterapia con
carboplatino + gemcitabina + bevacizumab. Se le recomienda investigación de
BRCA1/BRCA2 por fuerte historia familiar de cáncer de ovario / mama. Se ordena
catheter implantable.
Aghajanian, C., Blank, S. V, Goff, B. A., Judson, P. L., Teneriello, M. G., Husain, A., …
Nycum, L. R. (2012). OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled
phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with
platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian
tube cancer. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society
of Clinical Oncology, 30(17), 2039–45. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.42.0505

7. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia nab-paclitaxel + gemcitabina en
cáncer de páncreas metastásico
6. Nacido en 10/1961. Con adenocarcinoma de páncreas moderadamente
diferenciado diagnosticado en 22/05/2017. Se clasifica como un cT0 cN1
cM1 (inmunohistoquímica: CK7 positiva, CK20 negativa, CK19 positiva, P63
negativo, CDX2 negativo, TTF1 negativo, carcinomatosis peritoneal,
metástasis periumbilical), con desempeño ECOG 2. Se le inició quimioterapia
con Gemcitabina + Nabpaclitaxel con excelente respuesta al tratamiento
desde el punto de vista clínico:
Se recomienda continuar con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

8. 1916 2006
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Para consideración de observación luego de colectomía derecha por
carcinoma de ciego estadío IIA con pérdida de expresión del MSH6.
7. 72Varón. Adenocarcinoma de ciego, bien diferenciado, diagnosticado en
08/06/2017. Se le practicó una hemicolectomía derecha en 20/06/2017. Se
clasificó como un pT3 pN0 (0 de 15) cM0 - Estadío IIA, con pérdida de la
expresión nuclear de MSH6 por inmunohistoquímica:
Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, considero
que no se beneficia de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas pues
es un estadío IIa con inestabilidad microsatelital. El pronóstico es bueno. Se
recomienda terminar la estadificación con TAC de tórax contrastado y
antígeno carcinoembrionario.

9. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia adyuvante por cáncer de colon
ascendente estadío IIIA
8. Nacido en 06/2017. Adenocarcinoma de colon ascendente bien
diferenciado, diagnosticado en 13/06/2017, tratado con hemicolectomía
derecha en 23/06/2017. Se clasificó como un pT3 pN1a (1 de 17 ganglios
comprometido), cM0 - Estadío IIIA:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX por 6 meses.

10. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos
y radioterapia por carcinoma de mama luminal B, estadío III
9. 74F con glaucoma, trasplante de córnea, hipertensión, diabetes.
Carcinoma infiltrante mixto ductal y lobular, grado 2, Luminal B (Ki67: 25%),
diagnosticado en 01/06/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada
con vaciamiento ganglionar en 13/06/2017 - pT3, pN2a.cM0 - Estadío IIIA.
Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos. Se requiere de
factor estimulantes de colonias. Posteriormente, se procede con
radioterapia, y hormonoterapia.

11. 1916 2006
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Para consideración de radiocirugía robótica en cáncer de páncreas estadío clínico
III, no resecable por compromiso vascular.
10. Nacido en 09/1935. Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas,
diagnosticado en 28/06/2017. Clasificado como un cT4 cN0 cM0 - Estadío III. Se le
practicó CPRE con stent por ictericia obstructiva y la RM muestra En 17/06/2017
Colangiografía por resonancia contrastada. El hallazgo más significativo del estudio
es la presencia de una lesión focal nodular sólida localizada a nivel de la cabeza-
proceso uncinado del páncreas teniendo esta unos diámetros de 3 x 3cm,
infiltrando la grasa peri pancreática así como el conducto pancreático principal el
cual se encuentra dilatado con un diámetro de 9mm asociando atrofia del
parénquima pancreático a nivel del cuerpo y de la cola. Asociado a dicho hallazgo
también se observa infiltración de la porta en 360° sin infiltración de su luz. La
arteria mesentérica superior y el tronco celíaco no muestran infiltración
secundaria por la tumoración.
Considero que se debe realizar una valoración ultraprioritaria con cirugía por
hígado y vía biliar con el Dr. Sergio Hoyos para establecer resecabilidad. Se ordena
PET-CT para establecer la extensión de la enfermedad. Se analiza también la
posibilidad de considerar radiocirugía robótica; pero sólo en caso de que no sea
tributario a cirugía de la otra.

12. 1916 2006
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Para consideración de resección intramucosa de carcinoma gástrico estadío
0
11. Nacida en 22/10/1947. Con adenocarcinoma gástrico intramucoso,
diagnosticado en 09/06/2017. Se clasifica como un cTis cN0 cM0 - Estadío 0:
El Dr. X le recomendó una gastrectomía. Considero que se puede beneficiar
de evaluación por cirugía gastrointestinal con el Dr. Castaño para considerar
una potencial resección endoscópica submucosa.

13. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y
taxanos, y radioterapia en paciente con cáncer de mama grado 3, luminal
B, estadío IIB.
12. 35F - Carcinoma ductal infiltrante grado 3, luminal B, diagnosticado en
04/05/2017. Se le practica mastectomía con vaciamiento ganglionar
derecha (y mastectomía contralateral) en 07/06/2017. Se clasifica como un
pT2(m) pN1a (3 de 12, de hasta 6 mm, sin extensión extracapsular) cM0 -
Estadío IIB:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas, taxanos,
radioterapia, seguida por hormonoteraia adyuvante con tamoxifén. Se
recomienda que sea evaluada por infertilidad porque la paciente tiene un
novio nuevo y puede no haber resuelto su fertilidad. Se ordena
ecocardiografía.

14. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia adyuvante con FOLFOX para carcinoma ileal (intestino
delgado) estadío IIB. Para consideración de reintervención para exploración ganglionar.
13. Nacido en 07/1950. Presenta con dolor abdominal intenso de 4 meses. Se le realiza TAC que
muestra signos de obstrucción intestinal asociados a neumatosis en asas ileales en probable
relación con isquemia intestinal (12/06/2017). Se le practicó laparoscopia diagnóstica y se resecó
tumor ileal (a 30 cm de la válvula ileocecal). Se hizo biopsia en cuña de dos lesiones hepáticas
(14/06/2017). La patología mostró: Muestra 1. Íleon: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1
con compromiso de todo el espesor de la pared, borde distal y proximal sin compromiso, borde
radial comprometido, invasión vascular y perineural presentes, ganglios linfáticos no
identificados, tamaño tumoral 1.5 x 1 cm. Muestra 2. Cuña hepática: Hemangioma esclerosado
esteatosis grasa macrovascular, colestasis". Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - Estadío IIB. TAC
de tórax de estadificación posterior a la cirugía: negativo.
Se discute en extenso. Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se
presentará en junta por MIPRES y para definir si se requiere reintervención para exploración
ganglionar.
Referencia: Aparicio, T., Zaanan, A., Svrcek, M., Laurent-Puig, P., Carrere, N., Manfredi, S., …
Afchain, P. (2014). Small bowel adenocarcinoma: Epidemiology, risk factors, diagnosis and
treatment. Digestive and Liver Disease, 46(2), 97-104. doi.org/10.1016/j.dld.2013.04.013.

15. 1916 2006
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Para consideración de terapia paliativa exclusiva en cáncer gástrico
metastásico con pobre desempeño y BMI de 16.
14. 64M con adenocarcinoma bien diferenciado de estómago que se
extiende a la unión gastroesofágica, diagnosticado en 28/04/2017. Se le
practicó laparoscopia en 30/05/2017 que mostró extensa carcinomatosis
peritoneal. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1 - Estadío IV con desempeño
4, pérdida de más de 15 kg, con BMI de 16.2:
Se remite a cuidado paliativo

16. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia neoadyuvante con pertuzumab + trastuzumab
+ taxanos en paciente con carcinoma de mama estadío IIIc, Her2+ (triple positivo)
15. Nacida en 05/1941. Con carcinoma ductal infiltrante grado 2, triple positivo, Ki 67 del
30%, diagnosticado en 28/02/2017. Con compromiso en mama y axilar por biopsia. Con
PET-CT 23/03/2017 que muestra compromiso en la base del cuello. Se clasifica como un
cT3 cN3 cM0 - Estadío IIIC. Con antecedente de carcinoma de ano en 2008.
La paciente tiene un gran temor de los efectos secundarios a la quimioterapia citotóxica
porque su experiencia con el tratamiento de su carcinoma de ano fue nefasta. Ha visitado
otros oncólogos, pero no le convence su propuesta. Se le explica que se beneficia de
quimioterapia neoadyuvante con taxanos (paclitaxel semanal) + trastuzumab +
pertuzumab, seguido por cirugía, seguida por radioterapia, trastuzumab,
hormonoterapia. La paciente está dispuesta a iniciar los anticuerpos monoclonales, y
adicionar quimioterapia luego de 3 ciclos de estos. Se le explica que la quimioterapia
propuesta es muy distinta y MUCHO MENOS TÓXICA que la que recibió. Se le explica que
ello postergaría la cirugía, y está fuera del estándar usual. Todos entienden, y aceptan. Se
discuten los efectos secundarios de los medicamentos, y todos están de acuerdo con
iniciar el tratamiento.

17. 1916 2006
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Para consideración de observación luego de quimioterapia neoadyuvante con
Paclitaxel + Carboplatino en paciente con carcinoma seroso de endometrio,
estadío IV, no resecable; seguido por anexohisterectomía, vaciamiento
ganglionar y resección de implantes - óptima (con líquido peritoneal positivo):
patología: Carcinoma de células claras.
16. Nacida en 04/1958. Paciente a la que se le establece el diagnóstico de
carcinoma de endometrio (seroso) por laparoscopia en 10/11/2016, clasificado
como FIGO IVb (cTX cNX cM1), no resecable. quimioterapia con Paclitaxel +
Carboplatino. Inicia en fecha: 12/12/2016. Terminó ciclo número 6 en 28/04/2017,
con TAC no muestra evidencia de enfermedad neoplásica activa. Finalizó ciclo
número 6 de quimioterapia en 28/04/2017. En 28/06/2017 Anexohisterectomía,
vaciamiento ganglionar e implantes: Carcinoma de células claras (Napsin A: +,
Wt1-, p16 90%, p53), FIGO grado 3, de 3 cm, ypT1a ypN0 (0 de 27) Líquido
peritoneal citología: positiva:
Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no considero que
se beneficie de quimioterapia adicional. Se recomienda seguimiento estricto. Se
presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

18. 1916 2006
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Para consideración de observación luego de recidiva de tumor seroso papilar NO
invasor de ovario, con resección R1
17. Nacida en 11/1975- *Colitis ulcerativa idiopática vs Enferme dad de Crohn /
endometriosis / Hidradenitis supurativa vulvar* Tumor seroso papilar borderline
sin focos de invasión en todas la muestras, excepto en un implante peritoneal
aslado - IIA - 04/11/2015--Cirugía con criterio oncológico (17/11/2015). Se realiza
segunda opinión que ratifica un tumor borderline con focos de microinvasión. Se
recomendó seguimiento sin quimioterapia adyuvante. Se le practicó
citorreducción en 07/06/2017: Quedaron unos implantez en Douglas de 1 mms. Le
hice biopsia a peritoneo diafragmatico derecho y salio con un implante. Patología:
implantes epiteliales NO invasivos:
Considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante en enfermedad no
invasivo no está establecido. Por ello no la recomiendo. Se presenta en junta
multidisciplinaria con la pregunta de si se beneficia de quimioterapia sistémica o
intraperitoneal en este escenario. En caso de que no, se procederá con
seguimiento estricto con imágenes y reaccionar según hallazgos (con cirugía o
SBRT).

19. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia adyuvante con carboplatino más
paclitaxel para cáncer de ovario endometrioide de ovario, estadío IIA. Para
consideración de estudio de BRCA1/2.
18. Nacida en 03/1965 - Carcinoma endometrioide FIGO 2 de ovario
izquierdo estadío FIGO IIA, diagnosticado en 08/06/2017, tratada con
citorreducción óptima R0.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con carboplatino + paclitaxel x6
ciclos. Con fuerte historia familiar de cáncer de mama. Se debe establecer si
tiene mutación de línea germinal del BRCA1/BRCA2.0.

20. 1916 2006
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Para consideración de quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y
taxanos (y carboplatino), con dosis densas en paciente con carcinoma de
mama estadío IIa, triple negativo.
19. 64F. Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda grado 3, triple
negativo, Ki67:50% (fecha de diagnóstico 24/05/2017), con compromiso
ganglionar axilar positivo por aspiración con aguja fina. T1c (1.4 cm) cN1(f)
cM0 - Se clasifica como un estadío IIa:
Ecocardiografía: fracción de eyección 60%.
TAC toracoabdominal y gammagrafía ósea: negativas.
Marcación con clip: realizada.
Se recomienda quimioterapia con dosis densas de AC (antraciclinas +
ciclofosfamida) con pegfilgrastim, seguido por por carboplatino + paclitexel.

21. 1916 2006
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2016
Para consideración de quimioterapia con Platino + Taxano + Bevacizumab por
carcinoma de cérvix uterino metastásico.
20. Nacida en 10/1974 - Carcinoma escamocelular de cérvix uterino estadío IIIB
tratada en otra institución con quimiorradioterapia concomitante con cisplatino
semanal x6, Fecha diagnóstico 16/06/2016, inició tratamiento en 04/07/2016.
Terminó braquiterapia en 07/09/2016 (tiempo de tratamiento: 65 días). Con
recaída masiva pélvica y retroperitoneal izquerda con extensión a L3 docmentada
por TAC y PET-CT, no resecable, en 04/2017. Con trombosis venosa profunda de
miembro inferior izquierdo en 17/06/2017:
Se recomienda quimioterapia con carboplatino + taxano + bevacizumab (similar al
GOG 240). No recomiendo cisplatino puesto que apenas lo recibió.
Tewari, K. S., Sill, M. W., Long, H. J., Penson, R. T., Huang, H., Ramondetta, L. M., …
Monk, B. J. (2014). Improved Survival with Bevacizumab in Advanced Cervical
Cancer. New England Journal of Medicine, 370(8), 734–743.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1309748

22. 1916 2006
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2016
Se presenta para consideración de quimioterapia adyuvante con FOLFOX
en paciente con carcinoma de colon metastásico con resección R0.
21. Nacido en 04/1963 con historia de infarto al miocardio en 01/2017,
tratado con revascularización en 02/2017. Se le practicó
proctosigmoidectomía por adenocarcinoma bien diferenciado a 15 cm del
ano en 22/05/2017 (diagnóstico en 15/05/2017). Se le practicó resección R0
de metástasis hepática sincrónica (segmentectomía V) por tumor de 1.5 cm.
Se clasificó como un pT4a pN0 pM1a - Estadío IVa:
Se discute con el Dr. Hipólito Gutiérrez quien me explica que el margen
radial del tumor estaba comprometido, pero que la resección fue R0. Se
recomienda tratamiento adyuvante con FOLFOX.

23. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Ya presentado en junta previa
22. Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003,
Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último
en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de
colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios),
pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales
que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y
cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia
en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en 01/04/2016. Ras
extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior izquierdo por un
adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-, Nafsina-. Se clasifica
como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA:
Se presentará en MDTB (junta de tumores multidisciplinaria) para analizar las imágenes.
Con incremento en el PSA que denota reactivación de la enfermedad neoplásica de la
próstata. Se ordena gammagrafía ósea para establecer si hay indicación de inicio de ADT
(terapia de deprivación de andrógeno) con Enzalutamida/Abiraterona. Se prescribe
goserelina.

24. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Se presenta para consideración de quimioterapia con ABVD por linfoma de
Hodgkin estadío IIB.
23. 57M con antecedentes personales de diabetes mellitus con diagnóstico
de linfoma de Hodgkin de celularidad mixta estadío IIB (supradiafragmático),
establecido el 30/03/2017. Se inició quimioterapia intrahospitalaria en
25/04/2017 con ABVD, complicado por neutropenia febril y sepsis. Inició
segundo ciclo intrahospitalario (infusión 3).
Se recomienda continuar con ABVD