Casos de MLM para junta multidisciplinaria de decisión 14/08/2018

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 14/08/2018

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida 05/1978. Ninguna comorbilidad sustancial.
Carcinoma escamocelular de base de la lengua
Inicio: 07/2017: Llaga en la lengua, que persistía.
Biopsia: 14/11/2017: Biopsia de lengua: Carcinoma escamocelular invasor..
Investigación: 16/11/2017: Ganglio de 1.2 cm en la cadena yugular derecha. En 22/11/2017: Nasofaringolaringoscopia:
lesión sospechosa de malignidad en la base de lengua..
Cirugía: 27/11/2017: Hemoglosectomía (CSDF).
Resultado patología: 27/11/2017: Carcinoma escamocelular invasor moderamente diferenciado, 3 x 2.4 cm, con
márgenes libres, compromiso ganglionar 0/20. Se clasifica como pT2 pN0 pM0 G2 R0 - Estadío II.
En 06/03/2018: Terminó radioterapia (con el Dr. Aurelio Angulo).
En 03/07/2018: PET-CT: Conglomerados ganglionares cervicales derechos con aumento anormal del metabolismo de
tipo tumoral , algunos de ellos con singos de extensión extracapsular en la estación II de 34 mm, que invade el espacio
carotídeo e infiltra la apófisis estiloides y en la estación IV de 16 x 20 mm. No hay cambios significativos al comparar
con RM previa de 22/06/2018.
No resecable, no irradiable. Se recomienda quimioterapia con protocolo EXTREME (Cetuximab + Cisplatino +
Fluoruracilo infusional).

3. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
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19561946
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2016
Nacido en 03/1956
-- Dolor, distensión abdominal, pérdida de peso
En 06/07/2018: Ecografía de abdomen: Hepatomegalia con múltiples lesiones tumorales de hasta 52 mm
en el hígado.
En 16/07/2018: TAC con lesiones hepáticas de hasta 81 mm en el segmento II, de 68 mm en el segmento
VII, en ambos lóbulos. Lesión en el espacio gastroesplénico de 117 mm. No metástasis pulmonares
En 23/07/2018: Biopsia guiada por ecografía:
-- Carcinoma pobremente diferenciado sugestivo de carcinoma neuroendocrino.
Considero que posiblemente se trata de un carcinoma neuroendocrino, posiblemente de origen pancreático. Se
recomienda Cisplatino + Etopósido.

4. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
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19561946
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19361926
90100
2016
Nacido en 11/1974
Leucemia linfoide crónica / linfoma linfocítico
En 12/06/2018: Biopsia de adenopatía cervical (por 4 meses de adenopatía).
En 29/06/2018: Linfoma linfocítico.
En 03/07/2018: TAC con compromiso ganglionar cervical, axilar bilateral, retroperitoneal
hasta 46 mm, mesentérico.
En 05/07/2018: Mielograma / Biopsia de médula ósea / Citometría de flujo
-- Leucemia linfoide crónica (CD5+, CD23+, CD20+)
En 14/07/2018. Inició FCR (Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab).
Se recomienda continuar con quimioterapia con FCR. Se le explica que la curación de esta enfermedad sólo se obtiene
con trasplante alogénico de médula. Considero que en este momento, la relación riesgo beneficio con trasplante
alogénico no está a favor del mismo.

5. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Nacido en 07/1954
Leucemia linfoide crónica CD38+
En 25/05/2018: Aspirado y biopsia de médula osea (por síntomas B x 1 año, adenopatías, y linfocitosis de
78k/mm3)
-- Leucemia linfoide crónica.
En 27/05/2018: TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: adenopatías en cuello.
En 06/06/2018: Citometría de flujo: leucemia linfoide crónica, CD79+, CD5+, CD23+, CD38+.
-- Se clasifica como Binet estadío A.
En 14/06/2018: Inicia Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab (FCR)
-- Excelente respuesta al tratamiento (respuesta hematológica completa).
Se recomienda continuar con quimioterapia igual con FCR, ciclo número 3.

6. 1916 2006
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19961986
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19561946
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2016
Nacido en 08/1959
Carcinoma de recto
En 11/07/2018: Colonoscopia (por hematoquecia de 3 meses, no resuelta con manejo para hemorroides).
-- Adenocarcinoma moderadamente diferenciado a 15 cm del reborde anal.
En 26/07/2018: nueva colonoscopia (a instancias de JRM): estenosis del 40% por tumor a 7 cm del reborde
anal.
En 28/07/2018: TAC de tórax, abdomen y pelvis: hiperplasia prostática, lesión tumoral de 6 cm en el recto,
con adenopatías regionales, estriación peritumoral.
Se clasifica como un cT4a cN2a cM0 - IIIC.
En 30/07/2018: Radioterapia: se programa para radioterapia.
Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con fluoropirimidinas.

7. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Nacida en 10/1936 - antecedente de valvulopatía aórtica (manejo médico), trombosis de
la yugular externa derecha en 03/2018, resuelta
Carcinoma de mama.
En 06/2018: Mamografía - B4, de 9 mm.
En 07/06/2018: biopsia por trucut ecodirigida de mama izquierda.
En 12/06/2018: carcinoma invasor ducto-lobulillar, grado 1 (B-R: 5/9).
En 29/06/2018: Cuadrantectomía con ganglio centinela.
-- Se clasifica como un pT1c (1.5 cm) pN0(sn) cM0 - Ia, R0
Considero que por sus comorbilidades el riesgo de quimioterapia adyuvante supera los
beneficios potenciales, habida cuenta que el pronóstico de su enfermedad es muy bueno.
Se analizan también las diferentes opciones de hormonoterapia, y se opta por inhibidor
de aromatasa (anastrazol) por la contraindicación que tiene el tamoxifén por su
antecedente de trombosis.

8. 1916 2006
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19561946
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2016
Nacida en 02/1957.
Carcinoma de mama
En 18/03/2008: Mastectomía radical modificada derecha.
-- Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, 2.2 cm, 2 de 14 ganglios comprometidos, invasión perineural
presente.
-- Quimioterapia adyuvante con AC x4.
En 08/08/2008: Termina radioterapia (Joaquín Rueda, 5000 cGy, HPTU).
En 2013: Termina tamoxifén (5 años, LD Ortiz, IDC).
En 11/07/2018: Biopsia de ganglio mamario interna derecha: carcinoma, Luminal B.
En realidad, puede manejarse como si fuera una metástasis a cadena de la mamaria interna ipsilateral. Otra forma de ver,
es reactivación de un foco ya presente desde el diagnóstico en la mamaria interna. En cualquier caso, sólo 1/1000 casos
de cáncer de mama tienen esta evolución. De allí que el tratamiento óptimo no esté definido. Específicamente, no hay
casuística grande de vaciamiento ganglionar de la mamaria interna, pero hay reportes de que éste se puede realizar con
éxito. Se le propone que consideremos resección de la cadena mamaria interna, R0 por cirugía de tórax, seguida por
radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia.

9. 1916 2006
1020
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19361926
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2016
Nacida en 06/1956.
Carcinoma de amígdala
-- Por masa en cuello derecho, se realiza
En 26/07/2018: Vaciamiento ganglionar de cuello derecho, biopsia de
amígdala derecha
-- Carcinoma escamocelular bien diferenciado de amígdala
-- cT2 pN2 (metástasis de 6 cm en nivel II) cM0 - Estadío IVa
Se recomienda quimiorradioterapia con cisplatino
radiosensibilizante.

10. 1916 2006
1020
19961986
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5060
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19361926
90100
2016
Nacido en 03/1950 -
Problema 1. Nódulo pulmonar solitario en >40 paquetes año de tabaquismo
En 25/06/2018: TAC con nódulo espiculado 2.2 cm en el lóbulo superior derecho (en investigación del problema 2, más
apremiante)
-- En observación
Problema 2. Mieloma múltiple estadío IIIB
En 07/06/2018: Ingresa a SOMA con pérdida de p10 kg, falla renal (diálisis), anemia, banda monoclonal en la
electroforesis de proteínas, no hipercalcemia, albúnina 1.6, Beta 2 microglobulina 17.8 mg/dL.
En 15/06/2018: Mielograma con 10% de plasmocitos (mieloma).
-- Se clasifica como Mieloma múltiple IgA, Lambda, Salmon-Durie IIIB - RISS III.
En 30/06/2018: Inició CyBORD + Denosumab.
Se debe realizar nuevo TAC para valorar la lesión pulmonar, pero en este momento
debemos controlar el mieloma. Se continúa con CyBORD + Denosumab.

11. 1916 2006
1020
19961986
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19361926
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2016
Nacido en 02/1956
Problema 1
Adenocarcinoma de próstata, diagnosticado en 19/04/2011. Tratado con prostatectomía radical en 11/04/2011. Se clasificó como un
pT2c pN0 - Gleason 4 + 4 (Grupo 4), con PSA de 7. Inició triptorelina en 05/2011. Por falla bioquímica se le practica radioterapia a
pelvis en 09/2012, y se inicia bicalutamida. Por metástasis ósea única en T6 (y elevación del PSA). Se practica biopsia que documenta
en 11/06/2014 que se trata de un carcinoma de próstata, se practica radioterapia, y se complementa con orquiectomía (30/09/2014).
Se continuó con ibandronato. Se continuó la bicalutamida, con pobre respuesta del PSA (2-3). Continuó con Bicalutamida 50mg desde
abril de 2014 hasta mayo de 2016 con incremento del PSA a 6. Abiraterona 1gr y prednisolona 5mg desde agosto de 2016 hasta la
fecha. Con Abiraterona bajó el PSA 5. Se realiza PET-CT que muestra compromiso poliostótico (más de 4 regiones). En 19/05/2018 RM
DE COLUMNA SIMPLE Y CONTRASTADA ((Instituto neurológico -Dra. Ángela Restrepo). Múltiples lesiones líticas y blásticas con mayor
compromiso del cuerpo vertebral T6, , compromiso cervical y dorsal. Compromiso sacro y de los alerones ilíacos parcialmente
visualizados. Pequeña hidrosiringomielia dorsal
Se continúa con abiraterona + prednisona.
Problema 2
Linfoma de Burkitt
En 02/08/2018: Endoscopia: masa tumoral sugestiva de carcinoma avanzado.
En 03/08/2018: TAC de abdomen contrastado: metástasis hepáticas.
En 10/08/2018: Linfoma de alto grado - tipo Burkitt - CD20+.
Se trata de un linfoma de altísimo grado, otro tumor. Muy agresivo, potencialmente fatal. Se requiere
manejo inmediato. Pero desea realizarse el tratamiento propuesto (R-EPOCH).

12. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
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19361926
90100
2016
Melanoma uveal estadío clínico IIIA, descartar metástasis retroperitoneal.
Se analiza con detenimiento la situación. Considero que se debe realizar investigación de la anormalidad
retroperitoneal, y se recomienda que sea histológica.
De igual forma, se debe terminar la estadificación formal con un PET-CT. Nota: el PET-CT no nos exime de
investigar con histología lo encontrado en el abdomen.
Finalmente, considerando la importancia del ojo afectado, se considera que la opción de enucleación ocular
y la radiocirugía robótica no maximizan el chance de preservación funciional. Por lo anterior, recomienda que
procedamos con la evaluación - pronta - del centro de excelencia internacional. Aparentemente, la Dra,
María Elena González ya está procediendo con el contacto para facilitar el proceso logístico. Las otras dos
maniobras sólo se considerarían, si no se puede realizar el manejo con la braquiterapia epiescleral.