Casos MLM de junta multidisciplinaria de decisión

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema Medina
16.10.2018

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida en 09/1958
-- Enfermedad de Still (con actividad dermatológica).
Carcinoma de pulmón.
En 22/08/2018: Dolor en precordial izquierdo, rayos X
con lesión en lóbulo superior izquierdo de 38 mm.
En 28/08/2018 PET-CT: corrobora la lesión (y otras que
fueron falsos positivos).
En 28/08/2018 le realizan biopsia.
En 30/08/2018 reporte de patología: adenocarcinoma
(Napsina y TTF1 positivas)
En 12/09/2018 le realizan cirugía: lobectomía superior
izquierdo y vaciamiento mediastinal (0/23 ganglios
comprometidos)
-- Se clasifica como Adenocarcinoma broncogénico
(NSCLC) Estadio clinico: IB (pT2b pN0 (0/23) cM0).
-
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Cisplatino + Vinorelbina, por 4 meses.

3. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
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19561946
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2016
Nacida en 03/1945
Carcinoma de endometrio.
Antecedente de carcinoma de endometrio en 05/2008,
tratado con anexohisterectomía, seguido por radioterapia.
-- Metastásico?
-- No claridad en la estadificación
En 05/07/2018: Masa retroperitoneal.
En 02/08/2018: TAC de abdomen: Masa de 9.8 cm,
retroperitoneal, para-aórtico izquierdo.
-- Biopsia dirigida por TAC
En 24/09/2018: Adenocarcinoma, origen Mulleriano posible
(o páncreas).
Se recomienda trabajar en varios aspectos
simultáneos: 1. Terminar la estadificación formal
con un PET-CT, marcadores tumorales. 2.
Evaluación por ginecología oncológica. 3.
Evaluación por la medicina del dolor.
Considero que el escenario más probable es que la enfermedad no sea resecable. En estas condiciones, se
recomendaría proceder con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, cada 21 días. Se explican los efectos
secundarios.

4. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Paciente nacido en 10/1944.
-- Con diagnóstico de carcinoma de próstata controlado.
Carcinoma renal metastásico.
En 09/04/2013: Nefrectomía radical por carcinoma de células claras en riñón
derecho,
--- Se clasificó como un pT2 cN0 cM0 - Estadío II.
En 31/01/2017: TAC: Metástasis con masa parahiliar derecha de 39 mm y en el
lóbulo superior derecho de 23 mm..
En 16/02/2017: Biopsia pulmonar: metástasis por carcinoma de células claras
En 28/02/2017: PET-CT: Lesión parahiliar derecha de 50 mm y lesión en el
lóbulo superior derecho de 22 mm.
-- MSKCC de riesgo favorable (sans LDH).
En 11/03/2017: Inició Pazopanib
En 28/06/2017: TAC: Lesión parahiliar derecha de 36 mm y lesión en el lóbulo
superior derecho de 20 mm.
En 18/11/2017: Lesión parahiliar derecha de 36 mm y lesión en el lóbulo
superior derecho de 18 mm.
En 21/11/2017: Se atenúa el Pazopanib por toxicidad (6 de 7 días).
En 07/04/2018: Progresión tumoral (incremento a 58 mm y 32
mm en región parahiliar derecha, y lóbulo superior derecho,
adenopatías mediastinales de hasta 23 mm).
--- Se consideró que la pérdida de la eficacia se debió al uso
concurrente de ranitidina (interacción).
-- Se continúa pazopanib sin ranitidina.
En 15/06/2018: TAC simple: se obtiene respuesta parcial (35 mm)
en lesión dominante y en otras lesiones (hasta 16 mm).
En 28/09/2018: PET-CT: progresión en el húmero derecho con
fractura patológica, nueva adenopatía subcarinal. Estabilidad de
las otras lesiones.
En 02/10/2018: Osteosíntesis de fémur derecho.
Se recomienda proceder con radioterapia consolidativa, y proceder posteriormente (a las 2 semanas de
terminada la radioterapia) con terapia de segunda línea con nivolumab (basados en los resultados del estudio
CheckMate 025) (referencia 1). Se explican los efectos secundarios.
Referencia 1.
Motzer, R. J., Escudier, B., McDermott, D. F., George, S., Hammers, H. J., Srinivas, S., … Sharma, P. (2015). Nivolumab versus Everolimus in
Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 373(19), 1803–1813. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510665

5. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
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19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida en 05/1961 - osteoporosis (T-score -3.2)
Carcinoma de mama.
En 03/04/2001: Mastectomía más ganglio centinela: carcinoma ductal
in-situ.
-- Tamoxifén por 5 años.
En 21/09/2017: RM: nódulo en mama izquierda.
En 19/10/2017: Biopsia: Neoplasia papilar sugestiva de carcinoma
intraductal.
En 01/02/2018: Inmunohistoquímica: negativos para cadena pesada
de miosina y p63 (no células mioepiteliales).
En 10/03/2018: Biopsia: carcinoma papilar encapsulado
En 19/06/2018: Cuadrantectomía: R1
-- Tumor de 2.2 cm
-- Receptores de estrógeno positivos, y progesterona positivos
En 23/06/2018: Inició letrozol
En 04/08/2018: Mastectomía simple
-- Tumor residual de 1 cm
-- Bordes libres.
Nota: no se encuentra resultado de Her2. No se hizo manejo axilar
en el año 2018.
Pregunta
1. Fue el tratamiento locorregional el adecuado o hay que
adicionar algo?
2. Considerando las dificultades que hubo para la
identificación y manejo eficaz de las neoplasias en la
mama izquierda, se debe considerar mastectomía
profiláctica en mama contralateral?
3. Qué debe hacer la salud ósea?, pues tiene
osteoporosis.
Para discusión ilustrativa

6. 1916 2006
1020
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2016
Nacido en 08/1948 con diabetes mellitus.
Paciente del servicio desde 25/09/2010.
Carcinoma de próstata
Carcinoma de próstata diagnosticado en 15/03/2004 (a sus 55 años
de edad): gleason 4 + 5 = 9, psa de 3.19. Termina radioterapia
definitiva en 10/05/2004 (con bloqueo androgénico). Recaída en
31/10/2011 con lesión única en esternón con biopsia positiva para
metástasis por carcinoma de próstata (el paciente estaba recibiendo
bicalutamida al momento de la recaída). Terminó radioterapia al
esternón en 02/2012, con psa de 1.19. Con progresión en el esternón
en 04/10/2013, con incremento del PsA 4.8. Se practicar
esternotomía en 03/2014 con disminución del psa 1. Con doblaje psa
alto, y recidiva documentada en l1/l2. Con radioterapia a columna
lumbar en 12/2014, con respuesta química y clínica. Inició Rad-223 en
10/2015.
Terminó en 11/04/2016. Con rt en la base del cráneo por
progresión osea, que terminó en 11/2016. En 12/04/2016 RM de
cráneo: infiltración del clivus y del hueso esfeoidal, invasión de la
silla turca. Con RT en la base del cráneo por progresión osea, que
terminó en 09/2016. Con progresión ósea, en plena radioterapia
que inició en 10/2016. Terminó radioterapia en cabeza de fémur
izquierdo el 02/12/2016: Se inició Docetaxel en 17/01/2017.
Termina ciclo 10 en 02/08/2017. Con incremento del PSA y
progresión en lesión ósea del clivus.
En 05/12/2017: inicia enzalutamida con PSA en 29.
En 08/03/2018: Sin evidencia de progresión de la enfermedad,
PSA: 10.
En 26/07/2018: PSA 8, con cuadro neurológico de naturaleza
incierta.
-- Se suspende la enzalutamida.
En 09/2018: Radiocirugía al clivus por progresión.
-- PSA 14.
-- Desempeño 2.
Se le ofrece proceder con Cabazitaxel (más denosumab, más factor estimulante de colonias).

7. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Nacida en 04/1971.
Carcinoma de mama
En 26/07/2018: Mamografía con 2 lesiones tumorales BIRADS 5.
En 04/08/2018: Ecografía mamaria:. Mama izquierda: Nódulos de 18
y 13 mm.
En 04/08/2018: Biopsia de mama.
En 06/08/2018: Patología: carcinoma ductal infiltrante, grado 2 (BR
7/9), receptores hormonales positivos de estrógeno en 80%,
progesterona 30%, Ki67: 30%, Her2 neu, en los dos focos biopsiados.
-- Biopsia de gangio axilar: negativa para malignidad.
-- Se clasifica como un cT1c(m) cN0(f) cM0 - Estadío IA, Clinical
Pronostic Stage IA (Gammagrafía ósea, pendiente reporte de TAC -
ya realizado).
En 31/08/2018: Mastectomía con ganglio centinela.
-- pT2 (3.8 cm) pN1(sn, 0.4 cm)
-- Estadío IIB
En 26/09/2018: Vaciamiento ganglionar axilar: negativo para
malignidad.
-
Se recomienda quimioterapia con antraciclinas (dosis densas de AC), seguido por taxanos (paclitaxel semanal), seguido por radioterapia,
seguido por hormonoterapia.

8. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
5060
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90100
2016
Nacido en 10/1961
En 25/06/2016: Resección de lesión de tumor de mucosa de
labio inferior.
-- Tumor mixto salival con invasión perineural.
-- No información de estadificación
En 24/11/2016 Terminó radioterapia
-- Se complicó con osteoradionecrosis
En 21/03/2018: RM: compromiso tumoral del nervio
trigémino, invadiendo las cisternas.
En 15/05/2018: Revisión de patología (GV): Adenocarcinoma
pleomórfico de bajo grado, con componente de alto grado
En 22/06/2018: Revisión de patología (INC): tumor
maligno pobremente diferenciado con componente
pleomórfico: fusocelular y epitelioide
-- Reactividad en las células tumorales con los
marcadores SOX10, proteína S100, vimentina, con
un índice de proliferación celular (Ki 67) del 60%.
Los demás marcadores recibidos no muestran
reactividad (CD 117, actina de músculo liso, beta
catenina, her 2, antigeno carcinoembrionario, EMA,
proteína acida fibrilar glial, CD 57, ver-ep4, HMB45,
PNL2, CAM 5.2, MIFT, Melan A) el marcador Ini-1 se
encuentra retenido. Adicionalmente se realizaron
estudios de IHQ que muestran reactividad intensa
con el marcador proteína S100 y calponina. Los
marcadores citoqueratina AE1-AE3 y HMB45 son
negativo
-- Revisión de Christopher Fletcher: Melanoma
-- BRAF no mutado
En 25/06/2018: PET-CT: compromiso del hueso
mandibular izquierdo (rama y cuerpo).
En 10/2018: Evaluado en la FCVL en Cali:
-- Se recomienda Ipilimumab + Nivolumab.
Viene a una segunda opinión

9. http://mauriciolema.webhost4life.com/juntaastorga/
Idea de Diego Morán
Idea de Beatriz Preciado

10. http://mauriciolema.webhost4life.com/juntaastorga/
Idea de Alicia Henao