Casos de Junta Multidisciplinaria de decisión.

1. MDTB – 2018.05.29
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín, Colombia
Clínica de Oncología Astorga
Medellín

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida en 01/1955.
En 09/05/2018 Ingresa al servicio.
--- Hipertensión arterial, diabetes mellitus
Cáncer renal.
En 14/02/2017 TAC: Tumor riñón derecho con trombosis tumoral hasta la aurícula
En 28/02/2017 Nefrectomía derecha (lo que cuenta la paciente, no hay
documentación del proceso).
-- pT3c (12 cm) cN0 cM0 - estadío III.
En 18/04/2018 TAC columna lumbar: lesiones metastásicas L1, L2 y L3,.
En 20/04/2018 TAC de tórax abdomen y pelvis: lesiones en L1-L3, compromiso de
psoas derecho.
En 23/04/2018 Laminectomía.
En 26/04/2018 Patología: metástasis por carcinoma de células claras.
-- Riesgo intermedio del MSKCC: 2 puntos (riesgo intermedio):
Se recomienda trabajar en varios frentes simultáneos: 1. Evaluación
por radioterapia, 2. Evaluación por la clínica del dolor (cambio de
oxicodona, por morfina), 3. Iniciar Pazopanib (se le explica que si se
inicia radioterapia, debe suspender el pazopanib).

3. 1916 2006
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2016
Nacida en 10/1959 - Carcinoma de tiroides en 2003 (resuelto)
Paciente del servicio en 09/05/2018.
Carcinoma de mama.
En 05/02/2018: Mamografía: B0.
En 19/02/2018: Ecografía mamaria: B4 (asimetría mamaria izquierda).
En 08/03/2018: Biopsia por tru-cut de mama.
--- Papilomatosis intraductal, inmunohistoquímica no concluyente, se recomienda
resección.
En 23/03/2018: Cuadrantectomía
En 28/03/2018: Patología: Carcinoma ductal infiltrante y carcinoma papilar
intraquístico.
--- Carcinoma ductal infiltrante: unifocal, 6 mm, grado I (B-R 4/9), receptores de
estrógeno 100%, receptores de progesterona 80%, Her2 negativo, Ki 67: 15%.
--- Carcinoma papilar intraquístico de 2 cm
En 12/04/2018: Ganglio centinela: negativo.
--- Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío Ia - luminal A.
Se ordena OncoType, y manejo con radioterapia.

4. 1916 2006
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2016
Nacido en 08/1978.
Tumor estromal gastrointestinal.
En 04/04/2018 TAC de abdomen: masa retroperitoneal gigante.
En 16/04/2018 Colectomía derecha, apendicectomía, tumor
retroperitoneal.
En 25/04/2018 Tumor estromal gastrointestinal de colon: 4 mitosis por 10
CAP, Ki 67: 5%, 12 cm.
-- Se clasifica pT4 cN0 cM0 - Low - Estadío IIIA:
Se recomienda quimioterapia adyuuvante por 2-3 años, con
imatinib, por el riesgo alto de recidiva tumoral.

5. 1916 2006
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Nacida en 08/1971.
Carcinoma de mama
En 12/03/2018 mamografía: B4.
En 12/03/2018 ecografía mamaria B5. (3 nódulos de 25, 20 y 16 mm en mama izquierda,
multicéntricos; adenomegalias axilares).
En 04/04/2018 Biopsia por trucut de mama
En 05/04/2018 Carcinoma ductal invasivo, 7.5 mm, 13 mm, axila, grado 3 (B-R 8/9), sin invasión
vasculolinfática, en
En 18/04/2018 Inmunohistoquímica: Receptores de estrógeno 90%, progesterona 40-50%, Ki
67: 30-40%, Her2 POSITIVO, 100% de la células neoplásicas.
En 29/04/2018 Gamagrafía ósea: negativo para malignidad.
En 02/05/2018 TAC: compromiso conocido en mama y axila. Lesión densa del hemicuerpo sacro
en el lado derecho.
En 03/05/2018 Ecocardiografía: fracción de eyección de 60%
En 12/05/2018 Ingreso al servicio.
-- cT2(m) cN2 cM0 - Estadío IIIA:
Se recomienda proceder con quimioterapia con Docetaxel +
Trastuzumab + Pertuzumab, en estrategia NeoSPHERE.

6. 1916 2006
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Nacida en 24/09/1943.
-- Implantes tumorales pleurales: mesotelioma vs carcinoma de mama.
En 31/07/2017 PET.CT: Implantes pleurales izquierdos.
-- Mamografía / ecografía mamaria: negativa.
En 31/08/2017: Con diagnóstico de mesotelioma pleural maligno de tipo "adenomatoide".
-- cT3 cN3 cM0 - Estadío IV
-- Desempeño ECOG 0.
-- Cirugía de tórax: no candidata a cirugía (CS).
En 18/09/2017: ingresa al servicio y se le ofrece quimioterapia paliativa (Cisplatino + Pemetrexed + Bevacizumab),
la paciente declina.
En 19/09/2017, en junta multidisciplinaria de decisión, se debe revisar la patología para descartar otra histología.
-- Revisión de patología por circuito del doctor Luís Fernando Ángel en NY.
En 08/11/2017: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 55 mm.
En 13/02/2018: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 56 mm.
En 10/04/2018: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 80 mm.
En 20/04/2018: Decorticación R2 (AG)
En 25/04/2018: Patología: Adenocarcinoma, Receptores de estrógeno 5%, Progesterona 20%, Ki 67: 35%,
mesotelina negativa. Compatible con cáncer de mama.
Ha habido un viraje en la patología. Ahora la patología es de un adenocarcinoma
metastásico de primario desconocido, con un primario posible de mama por
inmunohistoquímica. La paciente no tiene evidencia de cáncer de mama por otras
modalidades diagnósticas previamente realizadas. De todas maneras, considero importante
revisitar este tema con ecografía de mama y mamografía, PET-CT. De igual forma, se
recomienda practicar revisión de la patología con el Dr. Gabriel Varela.

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Nacida en 10/1975.
Carcinoma de mama
En 03/2018 autodetecta masa en mama derecha.
En 20/03/2018 biopsia por trucut.
En 20/03/2018 carcinoma ductal infiltrante
-- Grado 2, RE Alrred 8, RP Alrred 7, Her2 1+, Ki 67: 30%
En 27/03/2018 RM de mama contrastada: Nódulo sólido espiculado en el cuadrante
superointerno de la mama derecha maligno, mide 18 mmx 20 mmx20mm.
-- Nódulo en el hígado que requiere estudio complementario con ecografía de hígado y vías
biliares.
En 31/03/2018 TAC de tórax: no metástasis (no hallazgos hepáticos, posible colelitiasis).
En 18/04/2018 Cuadrantectomía con ganglio centinela (FH)
En 19/04/2018 Carcinoma ductal inifltrante.
-- Grade 3, sin invasión linfovascular, Ki 67: 70%, receptores de estrógeno de 90%, receptores
de progesteron de 70%, Her2: 0.
-- Se clasifica: pT2 (4.5 cm) pN0(sn)(0/4 ganglios), cM0 - Estadío IIA, luminal B.
En 07/05/2018 Radioterapia: se indica radioterapia, se remite a oncología.
En 12/05/2018 Ingreso al servicio.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con dosis densas AC (doxorrubicina +
ciclofosfamida), con pegfilgrastim.

8. 1916 2006
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Nacido en 08/1954 - Remplazo valvular aórtico por aorta bivalva (biológica), enfermedad coronariana (stent),
hipotiroidismo, dislipidemia mixta, hipertensión arterial, reflujo gastroesofágico.
En 19/05/2018: Ingresa al servicio.
En 02/09/2017: TAC de abdomen: incontables lesiioes metastásicas hepáticas, y tórax negativo.
En 02/09/2018: Biopsia hepática.
En 08/09/2017: Tumor neuroendocrino bien diferenciado, (sinaptofisina, cromograninina, CDK2 y CK19 positiva, Ki
67: 15%).
En 05/10/2017 Gamagrafía con octreótido (Clínica las Américas Dra. Lina María López). Lesión nodular en la raíz
del mesenterio a nivel de L3, que podría corresponder al tumor primario. Múltiples lesiones metastásicas
hepáticas. Las de mayor tamaño en el lóbulo derecho. Adenopatías retrocavas, interoaortocava y paraórtica
izquierda. La de mayor tamaño y actividad paraórtica izquierda.
En 10/2017: inició lanreótido (Dr. Román).
En 10/05/2018 PET-CT: Incremento en las lesiones metastásicas en hígado, ganglios retroperitoneales,
mesentéricos y óseas.
El paciente tuvo una apendicectomía en 2011 cuya patología no ha sido posible ubicar, y
que podría ser el tumor primario.
En ausencia de un primario claramente identificable, considero que se puede homologar a
un tumor neuroendocrino de bajo grado originado en el mid-gut (porque nos incrementa
sustancialmente las opciones de tratamiento disponibles).
Considero que la progresión nos indica la necesidad del uso de Lutecio DUTOTATO por
medicina nuclear, junto con Octreótido de larga acción a 60 mg cada mes.
Se recomienda evaluación por Flor María Quintero en Medicina Nuclear quien tiene
experiencia con este tratamiento.

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Nacida en 03/1932.
Paciente del servicio 19/10/2010
En 13/07/2010: Tumor maligno de la mama , invasor , carcinoma ductal , grado 2 , cT2 , cN2 , cM0 , invasión linfovascular: 1 ,
invasión perineural: 1 , estadío 3A, receptores de estrógenos positivos, receptores de progesterona positivos, Her2 positivo,
ki67 (%): 020
En 26/08/2018: Mastectomía radical modificada
-- pT2 (3.5 cm), pN2 (8 de 20) con invasión extracapsular, cM0. En 25/10/2010: Inició FAC (Fluoruracilo + Doxorrubicina y
Ciclofosfamida).
En 01/03/2011: Recibe ciclo número 6 de FAC.
En 22/02/2011: Última cita oncológica.
En 24/02/2011: en junta multidisciplinaria: se recomendó radioterapia y quimioterapia con paclitaxel + trastuzumab.
--- No se realiza ningún tratamiento adicional, oncológico, y se pierde al seguimiento.
--- Desarrolla disfunción ventricular, con fracción del 44% (en algún momento entre 2011-2018.
En 11/2017: Nota linfedema de miembro superior derecho.
En 02/2018: Nódulos de permeación en parrilla costal derecha, con eritema.
En 18/04/2018: Biopsia de nódulos de permeación cutánea
En 18/04/2018: Adenocarcinoma, grado 2 (B-R 7/9).
En 23/04/2018: TAC: engrosamiento irregulares en la piel de la mama en el lado derecho, con grosor máximo de 5 mm, lesión
nodular en músculo subescapular, ganglios axilares, masa heterogénea que rodea los vasos axilares en el lado derecho, con
compromiso de la arteria subclavia y la arteria axilar.
En 02/05/2018: Inmunohistoquímica: Luminal B (100/0/0/35).
En 19/05/2018: Regresa al servicio
-- http://mlmoncoimages.blogspot.com.co/2018/05/recidiva-local-de-cancer-de-mama.html
Se les explica que su tratamiento inicial fue incompleto, y ello pudo haber influido en que la enfermedad haya
regresado. Se recomienda tratamiento con radioterapia para controlar el extenso compromiso locorregional.
Posteriormente, se recomienda terapia sistémica basado con hormonas (FULVESTRANT) +/- con bisfosfonatos
(si hay compromiso óseo). No se recomienda quimioterapia sistémica en este instante porque considero que
no hay crisis visceral.

10. 1916 2006
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2016
Nacida en 11/1955 - FUM 03/08/2010.
En 05/12/2017: Mamografía y ecografía mamaria: Bi-Rads 5, bilateral.
En 10/01/2018: biopsia de mama:
-- Derecho: carcinoma ductal invasor, bajo grado, (100/100/desconocido/10).
-- Izquierdo: carcinoma ductal in-situ.
En 09/03/2018: RM de mama: lesión unifocal derecha, y lesión izquierda-
En 25/04/2018: Cuadrantectomía con ganglio centinela en ambas mamas.
En 09/03/2018: Lado derecho: carcinoma ductal mixto - infiltrante/lobular - grado
1 (B-R 5/9), luminal B (100/100/0/20).
-- pT1c (1.1 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA.
En 09/03/2018: Lado izquierdo: carcinoma ductal in-situ, patrón cribiforma
-- pTis (1.4 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío 0.
En 16/05/2018: Radioterapia: radioterapia adyuvante bilateral.
Se requiere de prueba genómica de recurrencia con 21 genes
(OncoType DX). Se ordena, para tener el resultado antes de terminar
la radioterapia.

11. 1916 2006
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2016
Nacido en 03/1951.
En 16/04/2018: TAC: múltiples metástasis hepáticas, con masa en el cuerpo
de páncreas de 35 mm
En 24/04/2018: Biopsia de metástasis hepática..
-- Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, primario páncreas.
En 25/05/2018: Ictericia importante, PS1.
Se procede con quimioterapia con Gemcitabina.

12. 1916 2006
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2016
Nacida en 11/1968.
Carcinoma de mama
En 04/04/2018: Mamografía de tamizaje (B5).
En 11/04/2018: biopsia por trucut.
En 11/04/2018 carcinoma ductal infiltrante
-- Grado 2, RE fuertemente positivo, RP fuertemente positiva, Her2 3+, Ki 67:
20%
En 07/05/2018: Marcación con arpón.
En 07/05/2018: Cuadrantectomía con ganglio centinela.
-- Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, triple positivo, 2.1 cm
-- Se clasifica: pT2 (2.1 cm) pN0(sn)(0/3 ganglios), cM0 - Estadío IIA, Triple
positivo.
Se recomienda proceder con Paclitaxel + Trastuzumab, seguida por
radioterapia, y hormonoterapia.

13. 1916 2006
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2016
Nacida en 02/1963.
Carcinoma ductal in-situ
En 26/01/2018: hallazgo anormal en mamografía.
En 08/02/2018: cuadrantectomía con reconstrucción y ganglio centinea
(mamoplastia de reducción)
En 13/02/2018: carcinoma ductal in-situ.
-- Receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona.
-- pTis (3 mm), pN0(sn) cM0 - Estadío 0.
Se analizan las opciones: tamoxifén y radioterapia para disminuir el
riesgo de carcinoma invasor. Se estipula que la mortalidad con
ambas maniobras no cambia al compararla con no realizarlas. La
paciente es altamente reticente a cualquier terapia que interfiera
con su calidad de vida. Se presentará en junta con la propuesta
específica de recomendar observación.

14. 1916 2006
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2016
Nacido en 02/1967.
Oligodendrogliama anaplásico
En 04/2018: Cefalea, mareo, "vértigo", pérdida del equilibrio, disartria.
En 18/04/2018: RM: masa en el hemisferio cerebeloso derecho, de 54 mm.
En 21/04/2018: Resección subtotal de tumor (92%) de fosa posterior
(limitada por extensión al tallo cerebral).
En 25/05/2018: Patología: oligodendroglioma anaplásico.
En 17/05/2018: RM: lesión residual anteromedial cerebelosa derecha, con
extensión hacia el pedúnculo (23 x 59 x 27 mm), con efecto de masa sobre el
tejido cerebral adyacente.
Se recomienda proceder con quimiorradioterapia, plataforma de
Stupp (temozolomida).

15. 1916 2006
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2016
Nacida en 09/1965.
Carcinoma de mama oculta - metastásico a axila.
En 04/2018: Masa en la axila izquierda.
En 23/04/2018: Ecografía y mamografía: conglomerado ganglionar axilar
izquierdo, B4, no lesiones en mama.
En 25/04/2018: Biopsia guiada por ecografía.
En 30/04/2018: Neoplasia maligna de aspecto epitelial, CK20+, CK20-, triple
negativo, Ki 67: 70%, mamoglobina y GATA3: focal y débilmente positivo:
-- Se clasifica como un cTx cN2 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con dosis densas de
doxorrubicina y ciclofosfamida (ddAC), seguida por quimioterapia
con platino + taxano, seguido por cirugía, seguido por quimioterapia
con capecitabina (si respuesta patológica completa no obtenida en
cirugía), y radioterapia. Se ordena PET-CT para terminar la
estadificación.

16. 1916 2006
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2016
Nacida 04/1945. Hipertensión arterial.
Paciente del servicio desde 20/11/2017
Cáncer de colon
En 07/2017: Dolor abdominal..
En 07/2017: Médico general, prescribe omeprazol.
En 09/2017: Re-consulta a médico general porque el dolor es mayor, se le ordena colonoscopia, que no se puede
realizar porque vómito del líquido de preparación.
En 06/10/2017: Se hospitaliza de urgencia por obstrucción intestinal..
En 07/10/2017: Laparotomía exploradora, colectomía izquierda, colostomía.
En 07/10/2017: Adenocarcinoma bien diferenciado de colon descendente, grado 1, con márgenes libres. La
patología de la ascitis no logró establecer si había compromiso neoplásico .
--- pT4b pN1c (metástasis en 1 de 10 ganglios y nódulos peritoneales) cM1b - Estadío IV. R2.
En 14/10/2017: Hospitalización por pneumonía, se observan nódulos pulmonares de significancia incierta, lavado
broncoalveolar: negativo para metástasis.
En 19/10/2017: CEA: 236.
En 21/11/2017: Se presenta en junta multidisciplinaria: se ratifica recomendación de iniciar FOLFIRI +
Bevacizumab.
En 22/12/2017: Mutación del KRAS positiva (exon 2).
En 15/01/2018: Inicia FOLFIRI (folinato + irinotecán + fluoruracilo) + Bevacizumab.
En 18/04/2018: Luego de infusión 8.
En 16/05/2018: TAC que muestra aparición de lesión en base de implantación pleural derecha de 46 x 20 x 47 mm,
y lesión de 13.5 mm en el segmento VIII del hígado:
En 22/05/2018: CEA: 32.
Solicito que me traigan las imágenes para hacer comparación formal entre los TACs. En caso de progresión, se
cambiará de esquema. En caso de estabilidad, se suspenderá el irinotecán, y se continuará con DeGramont +
Bevacizumab. Se recomienda evaluación por cirugía para considerar remodelación de colostomía (por dolor).

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Nacido en 11/1953 - hipertensión.
Carcinoma de próstata.
En 17/04/2018: Resección transuretral de tumor vesical, por hiperplasia
prostática benigna.
-- PSA: 1.5.
-- Patología: Adenocarcinoma de próstata, Grupo 2 (Gleason 3 + 4).
-- Se clasifica como un cT2c cN0 cM0 - Riesgo Intermedio Bajo - Estadío IIB.
En 07/05/2018: Gammagrafía ósea: negativo.
En 09/05/2018: TAC de tórax y abdomen: negativo para malignidad.
En 18/05/2018 PSA: 0.057ng/ml
Se analizan opciones terapéuticas. Se recomienda radioterapia con
bloqueo androgénico con goserelina.

18. 1916 2006
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2016
Nacido en 11/1995
En 09/05/2018: Ingresa al servicio
Carcinoma embrionario de testículo
En 06/04/2018: Ecografía dóppler testicular por masa en testículo derecho: calcificación burda.
En 24/04/2018: Resección de lesión testicular.
En 25/04/2018: Carcinoma embrionario.
En 27/04/2018: Beta hCG 9, Alfa feto proteína y LDH: normales.
En 03/05/2018: Orquiectomía (IL).
En 07/05/2018: Carcinoma embrionario de 2 cm, confinado al testículo, invasión al rete-testis,
invasión vasculolinfática presente.
-- Se clasifica como un pT1 cN0 cM0 S1 - Estadío IS.
En 16/05/2018 TAC de tórax, abdomen y pelvis: conglomerado ganglionar en retroperitoneo
interaortocava de hasta 36 mm, y cadenas ilíacas comunes y externas derechas..
-- LDH (U/L): 270 (leve aumento).
-- Se reclasifica como un pT1 cN2 cM0 S1 - Estadío IIB:
INSER. Va a iniciar la quimioterapia en 11/06/2018.
Se analizan las opciones que incluyen la disección ganglionar retroperitoneal, quimioterapia
con BEP x3 (Bleomicina Etopósido Cisplatino) o EP (Etopósido y Platino) x4. Se decide, de
común acuerdo, proceder con EP.