Casos MLM

1. Astorga’s MDTB
2018.03.27
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida 07/1954. Con pólipos gástricos múltiples (benignos).
Carcinoma de mama
Investigación: 03/02/2018: Carcinoma lobulillar infiltrante, de mama derecha, grado 2 (B-R: 7/9),
Luminal A (98%/90/13/0)
Investigación: 20/02/2018: Con al menos 20 lesiones hepáticas compatibles con metástasis.
En 06/03/2018: PET-CT con lesiones en hígado, mama, axila, hueso.
En 13/03/2018: Biopsia de hígado.
En 20/03/2018: Patología: carcinoma lobular, receptor de estrógeno positivo, Ki67: 10%.
Se trata de un carcinoma de mama metastásico de bajo riego. Se
recomienda quimioterapia con FULVESTRANT + IBANDRONATO. Si
enfermedad estable en ciclo 4, considerar mastectomía

3. 1916 2006
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2016
Nacido en 06/1966
Paciente del servicio desde el 21/03/2018.
Colangiocarcinoma intrahepático
En 17/11/2107 Ecografía abdominal por dolor abdominal: lesión sospechosa en hígado.
En 24/11/2017 TAC: masa de 5 cm en segmento VII del hígado.
En 28/11/2017 RM: Masa de 6 cm en segmento VII de hígado
En 05/02/2018 Lobectomía hepática: resección de tumor de 6.7 cm (Sergio Hoyos).
En 06/02/2018 Patología: adenocarcinomas en otros órganos y así se puede concluir que se trata
de un colangiocarcinoma, multifocal. (La inmunohistoquimica lo favorece, pero puede ser
equívoca).
Se clasifica como un colangiocarcinoma intrahepático, pT2 cN0 cM0 - Estadío II.
Considero que hay elementos de alto riesgo en este paciente. Se
recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

4. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Nacido en 07/1945 - Con historia de obesidad dismetabólica, hipertrigilceridémica, estado prediabético,
hipotiroidismo, enfermedad nodular de tiroides, hipertensión arterial, osteartrosis, osteopenia, enfermedad
diverticular de colon, sindrome post-colecistectomia, mistenia gravias, prálisis del nervio frénico, deterioro de la
función renal, rinitis vasomotora, esteatosis hepática no alcohólica (mas imagenológica, que bioquímica (GL).
Paciente del servicio desde 21/03/2018.
Timoma
En 17/11/2015 Resección de tumor de timo de 11 cm, Timoma A, Masaoka estadío 2b, 11 cm.
En 10/01/2016 Terminó radioterapia (AP).
En 25/01/2018 TAC de tórax: masa de 8 cm en lecho tumora, compromiso pleural izquierdo.
En 06/02/2018 PET-CT compromiso mediastinal y pleural izquierdo.
En 06/03/2018 Biopsia de pleura izquierda - irresecable (CS).
En 15/03/2018 Timoma tipo AB.
Cirugía de tórax considera que no es resecable. De todas maneras, considero importante
la evaluación con opinión alternativa de cirugía de tórax. Se le solicita a cirugía de tórax.
Se recomienda evaluación también con nefrología para establecer si es tributario a
quimioterapia con Cisplatino. En caso de que no, se consideraría tratamiento con
Carboplatino + Paclitaxel.

5. 1916 2006
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2016
Nacido en 01/1972.
Paciente del servicio desde 21/03/2018
Adenocarcinoma difuso de estómago
En 09/12/2017 Endoscopia por dolor epigástrico: lesión estenosante en región antro-pilórica.
En 17/12/2017 Patología: Sospecha de adenocarcinoma.
En 05/01/2018 Inmunohistoquímica: adenocarcinoma difuso.
En 09/02/2018 TAC sin metástasis, posible compromiso ganglionar perigástrico.
En 24/02/2018 Gastrectomía subtotal R0 (RC).
En 26/02/2018 Adenocarcinoma difuso, pT3 pN2 (5/12 ganglios comprometidos) cM0 - Estadío III.
Se recomienda practicar quimioterapia con XELOX con esquema CLASSIC.

6. 1916 2006
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2016
Nacido en 11/1938 - gastrectomía parcial por carcinoma de estómago hacia varias décadas, convulsión y
cambios neurológicos menores después de un trauma encéfalo craneano, prótesis de varios huesos,
hiperplasia prostática benigna, enfermedad venosa crónica, hipertensión
Enfermedad de Paget escrotal
Presentación: 4 años de lesión en escroto, múltiples tratamientos, sin resolución.
En 26/02/2018: Biopsia de escroto-
En 12/03: Patología: enfermedad de Paget vs carcinoma escamocelular in-situ.
En 12/03: Inmunohistoquímica: CK+, CK7+, CAM 5.2+ (negativos: CK20, CD45, CDX2, S100): Enfermedad de
Paget (CAM 5.2+)
Considero que se deben descartar otras neoplasias con PET, endoscopia y colonoscopia.
Simultáneamente, considerar resección quirúrgica de esta enfermedad en el contexto de microcirugía
Mohs. Se contacta a la doctora María Soledad Aluma quien lo va a evaluar la semana entrante.
Se requiere de resección con posible microcirugía asociada.

8. 1916 2006
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2016
Nacido en 08/1936 - con infarto al miocardio en el 2012.
Carcinoma gástrico.
En 11/11/2017: Con sangrado gastrointestinal alto, con trasfusión, hospitalización.
En 11/11: Ecografía: colelitiasis más colecistitis.
En 15/12: Endoscopia digestiva superior: úlcera de aspecto neoplásico en antro.
En 19/01/2018: Patología: adenocarcinoma difuso, con células en anillo de sello, pobremente diferenciado.
En 26/01: Inmunohistoquímica: Coctel de CK+
En 16/02: TAC con engrosamiento de pared gástrica, engrosamiento de peritoneo adyacente en curvatura
menor, y al menos 3 ganglios regionales sospechosos (otras anormalidades: quiste renal, posible hiperplasia
prostática, trombo intramural aórtico, engrosamiento pleuroparenquimatoso del lóbulo medio pulmonar).
En 16/03: TAC de tórax: con múltiples lesiones pulmonares, y mediastinales sugestivas de neoplasia.
En 26/03: Conspiración del silencio.
Clasificación provisional: adenocarcrinoma difuso de estómago, cT4a cN2 cM1 G3, Estadío IV
Por la conspiración del silencio, es imposible discutir la enfermedad de su "úlcera", que
más bien parece enfermedad metastásica incurable, que no tiene manejo quirúrgico
dentro del plan de manejo. Sale el paciente de consulta. Se le explica con claridad a la hija
del diagnóstico, y que se le recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Se
discuten los efectos secundarios. La hija va a informarle, y nos informará de su decisión.

9. 1916 2006
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2016
Nacida en 12/1950: Hipertensión arterial, pre-diabetes mellitus tipo 2, carcinoma de cervix tratada
con cirugía en 1990.
Carcinoma de vesícula biliar.
Presentación: 1 mes de dolor en cuadrante superior derecho.
En 14/03/2018: Eco hepatobiliar: colelitiasis.
En 15/03: Intento de colecistectomía laparoscópica: fallido por masa en vesícula (en HPTU).
En 15/03: ColangioRM: Masa de 77 mm de vesícula biliar con extensión a los segmentos IVb/V,
con varias lesiones metastásicas asociadas en ambos lóbulos (mayor de 18 mm en segmento
VIII), carcinomatosis peritoneal, posibles metástasis pulmonares.
En 16/03: Biopsia de hígado: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado (se sugieren
estudios de inmunohistoquímica).
Clasificación preliminar: adenocarcinoma de vesícula biliar cT3 cN0 cM1 G2 Estadío IV
Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina + Cisplatino, por 3 o 4 ciclos, para valorar
respuesta y considerar alternativas de tratamiento. Se recomiendan estudios de
inestabilidad microsatelital en especimen tumoral.

10. 1916 2006
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2016
Nacido en 04/1972
Presentación: Lesión en nariz de 1 año de evolución.
En 18/11/2017: Biopsia de canto de la nariz
En 19/11: Patología: Negativo para malignidad (hiperplasia linfoide reactiva: linfocitoma cutis)
En 12/2017: Crecimiento de la lesión post-biopsia.
En 20/02/2018: Revisión de patología (GV): CD20+, bcl2+, CD43 (focal). Negativo para CD30,
CD10, CD21. Inevaluable: Ki67. No diagnóstico, se sugiere más tejido.
En 08/03: Punch biopsy (MSA).
En 13/03: Infiltrado dérmico neoplásico linfoide; positivo para CD45, CD20, CD30 (60%), Ki 67:
40%. Linfoma centrofolicular cutáneo B.
En 22/03: TAC tórax negativo.
En 26/03/2018: Biopsia y aspirado de médula ósea: resultado pendiente
Clasificación preliminar: PCFCL, estadío IE.
Se recomienda evaluación por radioterapia, y descartar enfermedad sistémica con un
PET-CT. También se deben obtener pruebas de hepatitis B y C, VIH, Eritrosedimentación,
Hemograma, deshidrogenasa láctica. Se remite al Dr. David Gómez.

12. 1916 2006
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2016
Nacido en 10/1967.
Carcinoma de próstata.
En 23/04/2008: Biopsia de próstata: Adenocarcinoma, gleason 3 + 3 (grupo
2), PSA 13.
En 05/06/2008: Prostatectomía radical
En 06/06/2008: Adenocarcinoma, gleason 4 + 3 (grupo 3)
En 01/2018: Recidiva bioquímica, con PSA 0.2.
En 15/03/2018: Inició Bicalutamida
Se recomienda proceder con la radioterapia, y continuar con la bicalutamida por 2
años de acuerdo con el RTOG 9601. Se discuten los efectos secundarios, que incluyen
ginecomastia y sindrome metabólico.

13. 1916 2006
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2016
Nacida en 05/1941. Con antecedente de carcinoma de ano en 2008.
Carcinoma de mama.
En 28/02/2017: Con carcinoma ductal infiltrante grado 2, triple positivo, Ki 67 del 30%. Con
compromiso en mama y axilar por biopsia.
En 23/03/2017: con PET-CT que muestra compromiso en la base del cuello. Se clasifica como un
cT3 cN3 cM0 - Estadío IIIC.
En 18/07/2017: Inició Trastuzumab + Pertuzumab. (no aceptó el taxano).
En 13/09/2017: Carcinoma de mama: disminución de la lesión en mama a 14 mm (antes 24 mm) y
de la región axilar de 14 mm (antes 30 mm).
En 19/01/2018: Recibe ciclo número 8 (trastuzumab + pertuzumab)
En 22/02/2018: PET.CT que muestra incremento en la actividad metabólica en mama sin
cambios, aumento en ganglios, y compromiso óseo: progresión de la enfermedad.
Con incremento en la enfermedad. Se analizan las opciones que incluyen: Trastuzumab
emtansina, Trastuzumab más quimioterapia, Trastuzumab más lapatinib o Trastuzumab más
inhibidor de aromatasa. En cualquier caso, se recomienda manejo del hueso con bisfosfonato.
La paciente, por razones de toxicidad, sólo acepta la combinación de trastuzumab + anastrozol.
Se explica que la supervivencia mediana en este escenario es de aproximadamente 1-1.5 años.

14. 1916 2006
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2016
Nacida en 05/1948.
Carcinoma de mama
En 17/11/20017: Mamografía de tamizaje, B4C.
En 30/01/2018: Biopsia tru-cut.
En 02/02: Patología: carcinoma ductal infiltrante, 14 mm, grado 2 (B-R: 7/9).
En 12/02: TAC: sin metástasis.
En 16/02: Gamagrafía ósea: sin metástasis.
En 19/02: Mastectomía radical modificada (con vaciamiento ganglionar axilar)(CAO/RM).
En 27/02: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3 (B-R: 8/9), 3.5 cm (T2), con 9/12 ganglios
comprometidos (extranodal) (N2a).
En 28/02: Inmunohistoquímica: Receptores de estrógeno: 98%, Receptores de progesterona:
10%, Ki67: 60%, Her2 negativo (1+).
Se clasifica como un pT2 pN2a cM0 - Estadío IIIA, Luminal B.
En 27/03: con cierre de segunda intención.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con dosis densas AC, paclitaxel, radioterapia, seguido
hormonoterapia. Solo se puede iniciar tratamiento cuando haya cierre de su cirugía.

15. 1916 2006
1020
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2016
Nacida en 11/1975. Esplenectomía a los 12 por púrpura trombocitopénico inmune (resuelto).
Carcinoma de mama.
En 19/01/2018: Mamografía / Ecografía B4.
En 20/01/2018: Biopsia de mama por trucut
En 23/01/2018: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1.
En 27/01/2018: Inmunohistoquímico: Receptores hormonales para estrógeno 100%, progesterona
100%, Ki67: 3%, Her2 negativo.
En 26/01/2018: TAC: negativo.
En 29/01/2018: Gamagrafía ósea: negativo.
En 19/02/2018: Cuadrantectomía (FH).
En 22/02/2018: Patología: carcinoma ductal infiltrante, grado 1 (B-R: 5/9, con margen positivo.
Ampliación: margen negativo. Ganglio centinela: 0/1
En 19/02/2018 muestra breast/S-2208-18ONCOTYPE RSS 18
Se clasficia como un pT1a (7 mm) pN0(sn) cM0 - Riesgo intermedio por RSS
Entra en el grupo de riesgo intermedio de RSS. Se analizan las opciones, y de común acuerdo se
decide proceder con TC x6. Posteriormente, se procederá con radioterapia y hormonoterapia por
10 años.