choquetoxico por stafilococo

1. INFECTOLOGIA
PEDIÁTRICA
TEMA: CHOQUE TÓXICO
Posgrado de Pediatría
Esteban Terán MR1

2. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → DEFINICIÓN
2
Enfermedad clínica caracterizada por un inicio rápido de fiebre, erupción
cutánea, hipotensión y afectación de múltiples órganos
Inicialmente descrita → 1978
1980 con la aparición de una serie de casos asociados
con la menstruación

3. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
EPIDEMIOLOGÍA
3
Año Evento
1978 Una serie de casos pediátricos
1980 800 casos asociados a la menstruación en mujeres jóvenes relacionado con el uso
de tampones vaginales
2000-2003 Incidencia aumenta levemente casos menstruales y no menstruales
Debido a las pruebas de laboratorio activas para detectar cepas productoras de
toxinas

4. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
EPIDEMIOLOGÍA
4
Casos
Menstruales
Retiro del mercado de tampones altamente
absorbentes y productos que contienen
poliacrilato
No menstruales
Infecciones de heridas quirúrgicas y
posparto, mastitis, septorrinoplastia,
sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras,
lesiones cutáneas y subcutáneas
(especialmente en las extremidades, área
perianal y axilas), infecciones respiratorias y
enteroclitis

5. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
EPIDEMIOLOGÍA
5
Año Evento
1979-1996
EEUU
Niños <2 años representaron aproximadamente la mitad de los casos pediátricos
Lesiones cutáneas → 62%
2008-2012
Reino Unido
Niños ≤16 años representaron el 39% de todos los casos
El 42% de los casos pediátricos ocurrieron en niños <2 años

6. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA
6

7. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA
7
Estudio multicéntrico en Francia de 2005 a 2020 encontró que 92 (96 por ciento) de 96 personas
gravemente enfermas con TSS menstrual desarrollaron MSSA en área vaginal
Las tasas de infección por resistentes a la meticilina S. aureus(MRSA) han aumentado, también han
surgido casos de TSS debido a MRSA
Las cepas de MRSA son capaces de producir la toxina 1 TSS (TSST-1) y otras exotoxinas

8. CHOQUE TÓXICO:
ESTAFILOCÓCICO →
MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA
8
TSST-1
SUPERANTIGENOS
ENTEROTOXINAS

9. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA
9

10. CHOQUE TÓXICO:
ESTAFILOCÓCICO →
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
10
Diagnóstico

11. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
11
• TSS Estreptocócico
• Shock Séptico
• Reacción a medicamentes
• Enfermedad de Kawasaki
• SIMS-C
• Infección meningocócica
• Fiebre de las Montañas Rocosas
• Leptospirosis
• Fiebre del dengue
• Fiebre entérica

12. 12
CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →
TRATAMIENTO
1. Manejo inicial del choque
2. Desbridamiento quirúrgico → cirugía reciente
3. Eliminación de cuerpos extraños → tampones, otros artículos intravaginales como esponjas
anticonceptivas y dispositivos intrauterinos, tapones nasales y vendajes o vendajes para
heridas.
4. Terapia Antimicrobiana → Ningún estudio aleatorizado ha evaluado los regímenes de
antibióticos para el tratamiento del TSS; el enfoque se basa en series de casos
5. Terapia adyuvante inmunoglobulina intravenosa

13. 13
CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → TRATAMIENTO →
TERAPIA EMPÍRICA
Para el tratamiento empírico de la sepsis de causa desconocida que podría representar SST
estafilocócico, preferimos el siguiente régimen
● Vancomicina niños: 60 mg/kg por día por vía intravenosa [IV] en cuatro dosis divididas MÁS
● Clindamicina niños: 25 a 40 mg/kg IV por día en tres dosis divididas
Más uno de los siguientes:
● Un fármaco combinado que contiene una penicilina más un inhibidor de betalactamasa
● Cefepime niños: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas hasta 2 g por dosis)
● Un carbapenem niños: meropenem 25 mg/kg/dosis cada 8 horas o imipenem 15 a 25
mg/kg/dosis cada 6 horas [máximo 4 g por día])

14. 14
CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → TRATAMIENTO → TERAPIA
INDIVIDUAL
Para el tratamiento de TSS debido a meticilina sensible S. aureus (MSSA)
● Una cefalosporina de primera generación como cefazolina niños: 100 a 150 mg/kg/día
divididos en tres tomas cada 8 horas)
MÁS
● Clindamicina niños: 25 a 40 mg/kg por día en tres dosis divididas

15. 15
CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → TRATAMIENTO → TERAPIA
INDIVIDUAL
Para el tratamiento de TSS debido a resistente a la meticilina S. aureus(MRSA), preferimos el
siguiente régimen:
● Vancomicina niños: 60 mg/kg por día IV en cuatro dosis divididas. MÁS
●Clindamicina niños: 30 a 40 mg/kg por día en tres dosis divididas)
En caso de resistencia clindamicina → linezolid niños <12 años: 10 mg/kg cada 8 horas; niños
>12 años: 10 mg/kg cada 12 horas [sin exceder la dosis para adultos])
Puede usarse como monoterapia dada su actividad antiestafilocócica y antitoxina

16. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → TRATAMIENTO →
DURACIÓN
16
No hay estudios clínicos para informar la duración de la terapia para TSS estafilocócica.
En ausencia de bacteriemia o un foco claro de infección, generalmente tratamos durante 10 a 14 días.
Terapia combinada con clindamicina (o linezolid, si se usa en lugar de clindamicina) debe continuarse
hasta que los pacientes estén clínica y hemodinámicamente estables durante al menos 48 a 72 horas; a
partir de entonces, se puede administrar monoterapia con un agente antiestafilocócico.

17. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → TRATAMIENTO →
VIA ORAL
17
Un régimen oral razonable para completar el tratamiento de la infección por MSSA consiste en
• Dicloxacilina niños: 100 mg/kg/día divididos cada seis horas [máximo 500 mg por dosis]) o
• Cefalexina niños: 75 a 100 mg/kg/día divididos en tres tomas [máximo 4 g por día]).
Un régimen oral razonable para completar el tratamiento de la infección por MRSA consiste en:
• Clindamicina niños: 10 a 13 mg/kg por dosis por vía oral cada 8 horas, sin exceder la dosis
máxima para adultos) o
• Linezolid niños <12 años: 10 mg/kg cada 8 horas; niños >12 años: 10 mg/kg cada 12 horas [sin
exceder la dosis para adultos]).

18. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO → CURSO DE LA
INFECCIÓN
18

19. CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →INFECCIÓN
RECURRENTE
19
El TSS recurrente tiende a ocurrir en pacientes que no han sido tratados con la terapia
antimicrobiana adecuada y/o que no desarrollan una respuesta de anticuerpos
adecuada a las toxinas estafilocócicas.
La recurrencia puede ocurrir días o meses después de la primera episodio.
En el TSS menstrual, los episodios recurrentes son generalmente más leves que la
enfermedad inicial
La infección recurrente se trata de la misma manera que las infecciones iniciales

20. 20
CHOQUE TÓXICO: ESTAFILOCÓCICO →MORTALIDAD
La tasa de mortalidad relacionada con TSS en casos menstruales ha disminuido desde
que se reconoció el síndrome por primera vez en 1980, del 6 % en 1987 a menos del 2 %.
La mortalidad debida al TSS no menstrual es más alta y se ha mantenido esencialmente
sin cambios en aproximadamente un 6 por ciento
La mortalidad por SST en niños es del 3 al 5 por ciento

21. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO → DEFINICION
21
Streptococcus pyogenes → es un coco aerobio grampositivo que causa una amplia gama de
infecciones.
Se asocia comúnmente con faringitis o infección de la piel y los tejidos blandos (no
estos no suelen estar asociados con una infección invasiva.
Con menos frecuencia causa una enfermedad invasiva → se refiere a la infección en el
aislamiento del cultivo de GAS de un sitio normalmente estéril

22. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO → DEFINICION
22
Las formas de infección invasiva por GAS incluyen:
● Infección necrosante de tejidos blandos
● Infecciones asociadas al embarazo
● Bacteriemia (puede ocurrir en asociación con o en
ausencia de otra infección)
● Infección del tracto respiratorio
El síndrome de shock tóxico
(SST) ocurre como una
complicación de la
enfermedad invasiva por EGA
en aproximadamente un
tercio de los casos.

23. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO →
EPIDEMIOLOGÍA
23
El SST estreptocócico se desarrolla en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad
invasiva por
La tasa de TSS entre pacientes con fascitis necrotizante es de aproximadamente el 50
por ciento
El TSS ocurre en todos los grupos de edad, y la mayoría de los pacientes con TSS no
están inmunodeprimidos.
No se identifica una puerta de entrada en hasta el 45 por ciento de los pacientes con
SST estreptocócico.

24. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO → FACTORES
DE RIESGO
24
• Trauma menor, incluidas las lesiones que resultan en hematoma,
• Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Cirugía reciente
• infección por VIH
• Otra infección viral (p. ej., influenza, varicela)
• Uso de drogas intravenosas
• Estado posparto
• Quemaduras
• Obesidad
• Enfermedad vascular periférica
• Uso de corticosteroides
• Diabetes mellitus y otras formas de inmunosupresión
• Enfermedad cardiaca

25. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO →
MICROBIOLOGIA
25

26. 26
CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCOCICO →
MICROBIOLOGÍA

27. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
27

28. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO →
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
28
• TSS Estreptocócico
• Shock Séptico
• Reacción a medicamentes
• Enfermedad de Kawasaki
• SIMS-C
• Infección meningocócica
• Fiebre de las Montañas Rocosas
• Leptospirosis
• Fiebre del dengue
• Fiebre entérica

29. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO →
TRATAMIENTO
29
1. Manejo inicial del choque
2. Desbridamiento quirúrgico
3. Terapia Antimicrobiana
4. Terapia adyuvante inmunoglobulina intravenosa

30. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO →
TRATAMIENTO
30
Clindamicina:
1. No se ve afectada por el tamaño del inóculo o la etapa de crecimiento
2. Suprime la producción de toxinas bacterianas
3. Se asocia con un efecto postantibiótico más prolongado que la beta -lactámicos,
4. Suprime la síntesis de PBP, que están involucradas en la síntesis y degradación de la pared
celular (además de servir como objetivos de unión para la penicilina)

31. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO →
TRATAMIENTO
31
Para el tratamiento empírico de la sepsis de causa desconocida que podría representar, se utiliza el
siguiente régimen
● Vancomicina niños: 60 mg/kg por día por vía intravenosa [IV] en cuatro dosis divididas MÁS
● Clindamicina niños: 25 a 40 mg/kg IV por día en tres dosis divididas
Más uno de los siguientes:
● Un fármaco combinado que contiene una penicilina más un inhibidor de betalactamasa
● Un carbapenem niños: meropenem 25 mg/kg/dosis cada 8 horas o imipenem 15 a 25
mg/kg/dosis cada 6 horas [máximo 4 g por día])

32. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO → TRATAMIENTO
INDIVIDUAL
32
Clindamicina niños: 30 a 40 mg/kg IV por día, divididos cada seis a ocho horas; dosis máxima diaria 2,7 g)
MÁS ●
Penicilina G niños: 200.000 a 400.000 unidades/kg IV por día, divididas cada cuatro a seis horas en pacientes
con función renal normal; dosis máxima diaria pediátrica 24 millones de unidades).
Para los pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos (en ausencia de anafilaxia), las alternativas a la
penicilina incluyen
Ceftriaxona niños: 50 mg/ kg IV cada 12 a 24 horas [dosis máxima 2 g cada 12 horas])
Cefazolina niños: 50 a 100 mg/kg/día IV divididos cada 8 horas [dosis máxima diaria 12 g/día]).

33. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO →
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
33
Para pacientes con TSS estreptocócico debido a aislamientos de GAS resistentes a
clindamicina
Terapia combinada con penicilina y linezolid(adultos y niños≥12 años: 600 mg IV
cada 12 horas; niños <12 años: 10 mg/kg IV cada 8 horas [máximo 600 mg/dosis])

34. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO → TERAPIA
ADYUVANTE
34
Incluyen
• Inmunoglobulina(IVIG)
• Oxígeno hiperbárico
• Anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral (TNF).

35. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO → TERAPIA
ADYUVANTE
35
Inmunoglobulina intravenosa
La dosificación (para adultos y niños) consiste en 1 g/ kg el día 1, seguido de 0,5 g/kg los
días 2 y 3. → Metanálisis de 2018 que incluye cinco estudios de pacientes con SST
estreptocócico tratados con clindamicina (uno aleatorizado y cuatro no aleatorizados), en los
que el uso de IVIG se asoció con una reducción de la mortalidad a los 30 días (33,7 a 15,7%)
Los datos previos de estudios retrospectivos y ensayos prospectivos con poca potencia
estadística no han sido concluyentes sobre la eficacia de la IVIG para el TSS estreptocócico

36. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO → TERAPIA
ADYUVANTE
36
El uso de oxígeno hiperbárico se ha informado en un pequeño número de pacientes con SST
estreptocócico. No existen ensayos controlados y se desconoce la eficacia de este
tratamiento.
El uso de anticuerpos anti-TNF se ha estudiado en un modelo animal de SST estreptocócico
con resultados prometedores; se necesita más estudio.

37. CHOQUE TÓXICO: ESTREPTOCÓCICO → MORTALIDAD
37
La tasa de mortalidad por SST estreptocócico oscila entre el 30 y el 79 por ciento
Las tasas de mortalidad son más bajas en niños que en adultos.

38. 38

39. 39

40. GRACI
AS 40