Este documento resume varios temas relacionados con tumores del sistema nervioso central. En primer lugar, describe la epidemiología, clasificación y factores de riesgo de los tumores cerebrales. Luego, explica los síntomas y efectos fisiopatológicos como el edema cerebral y los desplazamientos cerebrales. Finalmente, analiza el tratamiento y pronóstico de diferentes tipos de tumores como gliomas, meningiomas y linfomas.
2. Introducción
¿Qué debemos aprender de estas patología?
1. Surgen cavidad craneal y conducto raquídeo.
Secundario es mas frecuente que los tumores
primarios
2. Predisposición a proliferar en zonas particulares
3. SIDA, NF y cáncer son factores predisponentes
4. Variable la rapidez de proliferación y carácter
invasivo
3.
4. Epidemiología
46/100,000 15/100,000
Segundo lugar después
de cerebrovascular
22% neoformaciones en
niños
Origen tumores
primarios
Células gliales
Estructuras
ectodérmicas
Linfocitos
5. Clasificación y Graduación
Célula de origen de la neoplasia
Estimar el ritmo de crecimiento
Tumores germinativos
6. Biología de los tumores
"Hamartoma : Formación de tipo tumoral que tiene su
base en desarrollo erróneo"
Conhnheim-Ribbert Anomalía de los primordios
embrionarios
Teoría Histogenética Embriología supuesta de las
celulas nerviosas
Término blastoma
Transformación neoplásica (desdiferenciación)
7. Edad es un factor en la biología
<20 años Meduloblastomas, Gliomas del Nervio
óptico
60 años Meningiomas y glioblastomas
Herencia: NF2, VHL
Virus y Desarrollo de tumores
Oncogén
8. Aspectos Fisiopatólogicos
Doctrina Monro-Kellie
Tumor comprime el tejido y desplaza LCR
Papiledema
Crecimiento lento Adaptación
Desplazamiento de tejidos
9. Edema Cerebral: Vasógeno
Se limita a la
sustancia blanca
Proteínas
liberadas por
células
tumorales
Tumefacción
regional
Edema cerebral
localizado
Filtrado
plasmático
provoca
alteración del
equilibrio iónico
11. Desplazamientos y herniaciones
del encéfalo
Subfalcial
• Circunvolución
del cíngulo
queda por
debajo de la hoz
cerebral
Transtentorial
• El lóbulo
temporal, en su
porción interna,
produce una
hernia hacia la
tienda del
cerebelo
Cerebelo-Agujero
Occipital
• Desplazamiento
hacia debajo de
las partes
mediales
inferiores
12. Tratamiento del Edema Cerebral
Edema Vasógeno :
Corticoesteroides
Dexametasona
4mg cada 6hrs
Suprimir cefalea
y signos
tumorales
focales
Soluciones con
poco agua libre
Agentes
Osmóticos o
Diureticos
13. Cambios en la Función Mental
Falta de
aplicación a las
tareas diarias
Irritabilidad
injustificada
Labilidad
Emocional
Mente olvidadiza
Reducción de los
limites de la
actividad mental
Falta de iniciativa
y espontaneidad
14. Cefalea
25% de los pacientes
Dolor ligero
Intenso
Cefalea occipital +
Vomito = Tumor
Colocar sus manos en
la cabeza y mostrarse
tensos
Edema local
de los tejidos
Distorsión de
los vasos
sanguíneos
Arriba del
tentorio
Lado del
tumor y su
vecinidad
Fosa
posterior
Retroauricular
u occipital
ipsilateral
15. Vómitos y Mareos
Tumores de fosa posterior
Vomitos persistentes
• Gliomas en tallo cerebral
• Ependimomas del cuarto ventriculo
• Meningiomas subtentoriales
Vómitos en proyectil Niños
Queja de Mareos
16. Crisis Epilépticas
Convulsiones focales o generalizadas
Lenificación de las funciones mentales
Vida Adulta Tumor encefalico
Metastasis
Mejoran con antiepilépticos, ceden
después de la extirpación del tumor
17. Gliomas de Alto Grado
20% Intracraneales 80% Gliomas en adultos
Hemisferios Cerebrales, Tallo, Cerebelo y Médula
Glioblastoma 56-60a Astrocitoma 46a
Se origina en Sustancia Blanca Superficie Meníngea
Proteinorraquia, Pleocitosis
Histología:
Gran celularidad con pleomorfismo
Hiperplasia de Células endoteliales
Atipia nuclear
18.
19. Pronóstico y Tratamiento
Pronostico Malo
<20% sobrevive a un año y solo 10% vive dos años
Astrocitoma 3-5 años
Dexametasona Síntomas de efecto de masa
Resección Máxima Factible (Citorreducción)
Radioterapia Prolonga supervivencia
Quimioterapia (BCNU, PCV)
Temozolamida + Radiación 15 meses
20. Astrocitoma de bajo grado
25- 30% de los gliomas del encefalo
Cerebro, Cerebelo, Hipotálamo, Quiasma óptico y
Puente
Clasificación Caracteristicas Biologicas
Fibrilar
Gemistocitico
Pilocitico
Xantoastrocitoma
Proteína ácida fibrilar glial: Diagnóstico
21. Infiltrativo Cavidades o seudoquistes
LCR: Acelular, Aumento de presión y Proteinorraquia
Deformidad de los ventrículos y desplazar arterias
Convulsion focal
o generalizada,
recurrentes
Cefaleas
Signos de
incremento de la
PIC
22.
23. Manejo
Niños Desarrollo en Cerebelo
Resección parcial Permite la supervivencia
Conducta Benigna
Sobrevida >5 años: 90%
La Historia natural de los gliomas de grado bajo es el
crecimiento lento y al final la transformación maligna
24. Gliomatosis Cerebral
Infiltración difusa de células gliales neoplásicas
Transformación neoplásica o extensión directa ?
Anormalidad del lóbulo frontal
Pronostico: Malo
Síintomas
Alteración del intelecto
Cefalea
Crisis Epilépticas
Papiledema
Tratamiento:
Respuesta Desalentadora
Esteroides Poco efecto
Beneficios mínimos con
radioterapia
25.
26. Oligodendroglioma
5-7% de todos los gliomas intracraneales
Lóbulo Frontal y Temporal 40-70%
Histología mixta (astrocitos)
Crecimiento lento
Proteína ácida fibrilar glial
Alteraciones genéticas
Convulsión focal o generalizada
Signos tempranos de aumento
de PIC
Ataxia
Cerebelosa
Síndrome de
Parinaud
Signos
cerebrales
focales
Hemorragia
intratumoral
:
27.
28. Tratamiento
Resección quirurgica + Radioterapia
Radioterapia – Superviviencia?
Anaplasico Beneficio con Quimioterapia PCV,
CCNU
Temozolomida
Marcadores Geneticos Respuesta a PCV
Supervivencia mayor de 10 años
29. Ependimoma
Derivan de células ependimarias
6% de todos los gliomas
Cuarto ventriculo, M.E Regiones lumbosacras
Anaplásicos: Actividad Mitotica y proliferacion
endotelial
M.C.: Hidrocefalia, signos de elevacion de PIC
30.
31. Tratamietno
Pronostico depende del grado de anaplasia
Remoción quirúrgica + Radioterapia
Intervalo de diagnostico: 4-7 años
Ependiblastomas: Fármacos antitumorales +
Radioterapia
32. Meningioma
15% de todos los tumores intracraneales
Asociación entre radioterapia y meningiomas
Mutaciones en el gen de la NF2 (22q)
Origen incierto Células aracnoideas
Cuerpos de Psamoma
Región silviana, superficie parasagital, surco olfatorio
35. Linfoma primario del encefalo
Importancia Inmunosupresión
Linfocitos B y T (célula grande)
60% en los hemisferios cerebrales
Neurolinfomatosis
Diseminación perivascular y meníngea
Afección vítrea, uveal y retiniana
36. Hemisferio cerebral Glioblastoma
Cambios en la
conducta
Confusión Mareos
Signos
cerebrales
focales
Signos
incremento
de la PIC
37.
38. Manejo
Plano profundo Ineficaz ablación quirúrgica
Radiación craneal y corticoterapia efectivas
90% reaparece
Ciclos de Metrotexato IV (3.5g/m2) y factor citrovorum
intervalos de tres semanas (3.5 años)
Corticoesteriodes Sintomas Neurológicos
39. Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ma Edición, Capítulo 333, Páginas 2195-2216
Tumores Hipofisiarios
Síndromes de
hipersecreción e
hiposecreción
15% neoplasias
intracraneales
El fenotipo clínico
depende del tipo
celular
Secreción
autónoma
41. Cefaleas Intrasillar
Extensión suprasillar Perdida de visión, compresión
del quiasma óptico
Lateral: Seno cavernoso Parálisis III, IV Y VI
Hidrocefalia
Efectos de la Compresión
Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ma Edición, Capítulo 333, Páginas 2195-2216
43. Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ma Edición, Capítulo 333, Páginas 2195-2216
Síndromes Genéticos y Tumores
Hipofisarios
Neoplasia
endocrina
Múltiple:
Adenomas
paratiroideos,
hipofisarios y de
los islotes
Síndrome de
Carney:
Adenomas
testiculares,
suprarrenales e
hipofisarios
Síndrome de
McCune-Albright:
Tumores
secretores de GH
44. Estudio RM
Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ma Edición, Capítulo 333, Páginas 2195-2216
Microadenoma:
Vigilados sin peligro
Macroadenoma:
Considerarse
extirpacion
Fosfolipidos
Mancha
brillante
hipofisiaria
Clara
delimiación
45. Estudios
Harrison: Principios de Medicina Interna, 18va
Edición, Capítulo 339 Páginas 2195-2216
Estudio
Oftalmológico
Estudios Histológicos
Estudios de Laboratorio
Determinación basal de PRL
IGF
Cortisol libre en orina
Concentración de FSH y LH*
Hemianopsia
bitemporal o defectos
bitemporales superiores
Perdida de percepción
del color rojo
Inmunohistoquímica
Confirma el
diagnostico
Manifestaciones
Guía
MRI hace sospechar
46.
47. Cirugía Transesfenoidal
Hipersecreción hormonal
Cefaleas persistentes
Radioterapia: Coadyuvante de la cirugía
Tratamiento Médico:
Prolactinoma: Agonista de la Dopamina
Acromegalia y tumores secretores de TSH: Análogos de
Somatostatina
ACTH: Cirugía
Tratamiento
Harrison: Principios de Medicina Interna, 18va Edición, Capítulo
339, Páginas 2195-2216
Notas del editor
Intoduccion
Epidemiología
Clasificacion
Biologia de los tumores
Aspectos Fisiopatologicos
Edema Cerebral
Tratamiento del Edema
Signos y Síntomas de tumores
Fallecimiento por trastornos intracraneales
intraaxiales, los que asientan en el propio parénquima encefálico, y extraaxiales, los que se localizan en las cubiertas del cerebro.
A veces noes posible diferenciar si es una neoplasia o un hamartoma
Diversos síndromes como NF
NF2 Meningiomas, Schwanomas
Laxa la barrera hematoencefalica y permite el paso de proteinas de la sangre
Permeabilidad de las celulas endoteliales capilares aumenta, de modo que las proteinas del plasma entran en los espacios extracelulares
Oclusion de la arteria cerebral anterior infarto del lobulo frontal
comprimiendo los pedúnculos cerebrales y la arteria cerebral posterior.
Manito 25% 0.5 a 1.0 g/kg
Eviatrse solucion glucosada
Pausa prolongada Abulia
Astenia Mental
Síndrome del lobulo frontal
Region del occipucio y la nuca Sospecha de un tumor cerebeloso
Aumento de la PIC Bifrontal o Bitemporal
Disktorsion de los vasos sanguineos
De manera inesperada y con fuerza, sin nausea que lo anteceda
Se presentan antes del desayuno
Primera convulsion en la vida adulta siempre sugieran la presencia de un tumor encefalico
Glioblastomas multiforme y Astrocitoma Anaplasico
Infiltra con rapidez y de manera extensa
WHO 4 Y III
Puede extenderse a la superficie meningea de la pared ventricular
Metastasis exteanerviossas: Muy raras
Modelos de transformacion cancerosa de neuroblastos de celulas gliales progenitoras
Imagen rodeada
Carnustina Modestamente aumenta la esperanza de vida
6000cGy
os datos sobre eficacia clínica en pacientes con glioblastoma multiforme (con Karnofsky > 70), en progresión o recaída después de cirugía y radioterapia se basan en dos estudios clínicos. Un estudio no comparativo con 138 pacientes (29% habían recibido previamente quimioterapia), y otro estudio aleatorizado de temozolomida y procarbazina en un total de 225 pacientes (67% habían recibido quimioterapia previa con nitrosureas). En ambos estudios, el punto de evaluación final fue la sobrevida libre de progresión (SLP) definida a través de Resonancia Magnética (RMN) o deterioro neurológico. En los estudios no comparativos, la SLP a 6 meses fue de 19%, la mediana de sobrevida libre de progresión fue 2.1 meses, y la mediana de sobrevida global 5.4 meses. La tasa de respuesta basada en RMN fue de 8%.
En el estudio aleatorizado, la SLP a 6 meses fue significativamente mayor para temozolomida que para procarbazina (21 vs. 8%, respectivamente –x2 p = 0.008), con una mediana de SLP de 2.89 y 1.88 meses, respectivamente (log rank p = 0.0063). La mediana de sobrevida fue de 7.34 y 5.66 meses para temozolomida y procarbazina, respectivamente (log rank p = 0.33). A los 6 meses, la proporción de pacientes que sobrevivieron fue significativamente mayor en el brazo de temozolomida (60%) comparado con el brazo de procarbazina (44%) (x2 p = 0.019). En los pacientes que recibieron quimioterapia previa, se observó un beneficio en aquellos con Karnofsky de 80 o mayor.
Los datos en relación con el deterioro neurológico favorecieron a temozolomida sobre procarbazina, así como el tiempo de deterioro del desempeño físico (mantener el Karnofsky por arriba de 60 o decremento en por lo menos 30 puntos). Las medianas de progresión con estos parámetros fueron mayores para temozolomida y variaron de 0.7 a 2.1 meses (log rank p = < 0.01 a 0.03).
Astrocitoma anaplásico: En un estudio fase II, global, prospectivo, multicéntrico para evaluar la seguridad y eficacia de temozolomida oral en el tratamiento de pacientes con astrocitoma anaplásico (AA) en primera recaída, la SLP a 6 meses fue 46%. La mediana de SLP fue de 5.4 meses. La mediana de sobrevida global fue de 14.6 meses. La tasa de respuesta, basada en la evaluación practicada por un revisor central fue de 35% (13 Respuestas Completas [RC] y 43% Respuestas Parciales [RP]) para la población con intención a tratar. Se comunicó enfermedad estable en 43 pacientes. La sobrevida libre de eventos a 6 meses para la población con intención a tratar fue de 44% con una mediana de sobrevida libre de eventos de 4.6 meses, la cual fue similar a los resultados para SLP. La respuesta fue similar en la población elegible histológicamente. El alcance de una respuesta objetiva radiológica o el mantenimiento del estado de enfermedad libre de progresión se asoció poderosamente al mantenimiento o la mejoría de la calidad de vida.
Fosa posterior y nervios opticos, son mas frecuentes en niños y adolescentes
Hemisferios cerebrales Adutos
Fibrilar de baja graduacion II
Pilocitico de grado 1
GFAP Filamentos intermedios de citoesqueleto intracelular de las celulas gliales, rigida organización de la estctura de los astrocitos
Examen neurologico normal, radiacion puede retrasarse y el curso ddel
Lcr: Acelular con ligera elevacion de proteinas
Grado 2 de la OMS
Crisis epileptica primer sintoma
Calcificacion
Revisten ventriculos del encefalo y el conducto central de la medula espinal
6 y 7 decada de vida
Elaboran diversas proteinas solubles angiogenas FGE
Incierto origen
Solitarias o multifocales
Son neoplasias benignas originadas en una de los cinco tipos celulares de la adenohipofisis. El fenotipo clinico y bioquimico de estos tumores depende del tipo celular del que procede
Representan alrededor del 15% de todas la neoplasisas intrracraneales
Los tumores plurihormonales que expresan combinacions de hormonas se diagnostican por medio de analisis inmunohistiquimicos
Escasa respuesta de retroalimentación
Casi todos los adenomas se de origen monodermo
Indicaciones quirurgicos
Fuera de control farmacologico
Apoplejia pituitaria ceguera cefalea intensa
Compresion del quiasma optico
Aunque puede haber infiltracion directa de losnevios opticos u obstruccion del flujo del LCR
NEM: Cierta disposición genetica a padecer adenomas paratiroideos, Hipofisiarios y de los islotes pancreaticos. La causa de MEN1 es una serie de mutaciones desactivantes de la linea germinal MENIN, un gen supresor de tumores
SC: Maculas cutaneas pigmentadas, mixomas y tumores endocrinos, entre ellos adenomas testiculares
MCA: Displasia fibrosa poliostotica, maculas pigmentadas
Acromegalia familiares un padecimiento poco frecuente caracterizado por acromegalia o gigantismo en varios miembros de una familia. LOH de un locus del cromosoma 11q13
Tercera parte se vuelven infiltrantes o producen efecto locales de compresion. Cuando existe una clara hipersecrecion hormonal, esta indicado el tratamiento especifico. Los tumores de gran tamaño debe diferenciarse de las lesiones adenomatosas. Es frecuente que los menigiomas seacompañen de hiperostosis osea, loscraneofaringionmaspuede calcificarsey suelen ser hipotensos, gliomas sonhipertensos en imágenes ponderadas en T2
Cintillas opticas contiguas a masa
Subunidad alfa
Siempre uqe sea posible,se debera extirpar slectivamente el tumor hipofisiario, el tejido sano solo debe manipularse o extirparsecuando sea necesario para una diseccion eficaz. La hemihipofisectomia noselectiva y la hipofisectomiatotal, están indicadas cuando no se identifica claramente una tumoracion, existen lesiones multiples o resulta evidente que el tejido hipofisiario residual es necrotico. Esta estrategia aumenta las probabilidades de hipopituitarismo y la necesidad de administrar sustitución hormal durante el resto de la vida
La ubicación precisa conMRI permite enfocar la radiacion enfocada con megavoltaje, usando un acelerador linea. <50 gy, se utliza para tratar el tumor residual e impedir que crezca de nuevo
Agonista de Dopamina: Bromocriptina y Cabergolina