Enfermedad ulcerosa peptica y principal tratamiento

1. MANEJO
QUIRÚRGICO
PARA ULCERA
PÉPTICA

3. INDICACIONES
• obstrucción de la salida gástrica debido a una enfermedad ulcerosa de larga duración,
no tratada o mal tratada.
• úlcera refractaria a la terapia (úlcera mayor de 5 mm de diámetro comprobada
endoscópicamente que no cicatriza después de 12 semanas de tratamiento con un IBP)
• úlcera péptica recurrente se define como una úlcera comprobada endoscópicamente de
más de 5 mm de diámetro que se desarrolla dentro de los 12 meses posteriores a la
curación completa de la úlcera documentada por endoscopia repetida.
• descartar lo siguiente
– Cáncer
– Gastrinoma
– Hiperparatiroidismo
– Medicamentos ulcerogénicos
– infección persistente por H. pylori
– Tabaquismo crónico

4. PROCEDIMIENTOS
DE RESECCIÓN
GÁSTRICA
úlcera gástrica y las
neoplasias malignas
gástricas distales.
Una resección gástrica
más común realizada para
la úlcera duodenal
intratable es la antrectomía

5. INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
URGENTE
inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (>4 unidades o >6
unidades teniendo en cuenta la edad del paciente, con más transfusión tolerada
para el paciente más joven)
Fracaso de las técnicas endoscópicas para detener la hemorragia
Hemorragia recurrente después de la estabilización inicial (con hasta dos intentos
de obtener hemostasia endoscópica)
Shock asociado con hemorragia recurrente
Sangrado lento continuo con un requerimiento de transfusión superior a 3
unidades por día
indicaciones secundarias o relativas incluyen un tipo de sangre poco frecuente o
pruebas cruzadas difíciles, rechazo de la transfusión, shock al presentarse, edad
avanzada, enfermedad comórbida grave y úlcera gástrica crónica sangrante

6. PERFORACIÓN
• El abordaje no quirúrgico debe considerarse solo si un estudio de contraste
hidrosoluble ha confirmado que la úlcera está sellada sin extravasación de
contraste en la cavidad peritoneal
• sepsis progresiva
• perforación menor de 24 horas de duración,
• Sin comorbilidades significativas que aumentan el riesgo de una
intervención quirúrgica.

7. • es importante descomprimir el estómago en
pacientes con úlceras sangrantes y obstrucción
de la salida gástrica secundaria a la úlcera para
reducir la liberación de gastrina y, por lo tanto, de
ácido
• la elección de la operación implicaba sopesar el
riesgo de ulceración recurrente con la posibilidad
de complicaciones posoperatorias y secuelas a
largo plazo (síndromes posgastrectomía).

8. VAGOTOMÍA
• eliminación de la estimulación colinérgica directa de la
secreción de ácido gástrico
• Acetilcolina  célula parietal
• La motilidad gástrica se ve afectada por las ramas antral y
pilórica del vago
• aumento del pH intraluminal  + gastrina e hiperplasia de
células de gastrina.
• dificulta el vaciado de sólidos  atonía gástrica, lo que
conduce a estasis y dolor y distensión abdominal crónicos.
• Sometar a un procedimiento de drenaje
• síndrome de dumping
• pérdida de peso
• evacuación, diarrea y dispepsia.

9. ATONÍA GÁSTRICA
• Ausencia de tono o tensión muscular en el estomago
• Después de contacto con el bolo alimenticio en el cuerpo, su
pared se reduce. Si bajo la influencia de alguna razón por la
que está oprimido, la comida se estanca en el sistema y no se
digiere. Este fenómeno se acompaña de malestar, y, a veces
aparecen fuertes dolores de estómago
• daño a los nervios
• aire regurgitación ácida;
• hipo frecuentes;
• halitosis;
• piel pálida;
• falta de apetito;
• saturación rápida;
• un dolor sordo en el estómago

10. ESTASIS
E S T A N C A M I E N T O D E S A N G R E O D E O T R O L Í Q U I D O E N A L G U N A P A R T E D E L C U E R P O .

11. DISTENSIÓN
ABDOMINAL
• Es una afección en la que el
abdomen (vientre) se siente lleno y
apretado. El abdomen puede lucir
hinchado (distendido).

12. • secundarias a la destrucción del
esfínter pilórico
• gran cantidad de quimo
hiperosmola

14. VAGOTOMÍA
TRONCAL
• denerva completamente el estómago y
elimina la inervación vagal del páncreas,
el intestino delgado, el colon proximal y
el árbol hepatobiliar
• Altera notablemente la motilidad
gástrica.
• estasis de la vesícula biliar, que puede
conducir a una mayor formación de
cálculos biliares
• El “nervio criminal” de Grassi también
puede identificarse envolviendo la
escotadura cardíaca desde su origen en
el tronco posterior
2 a 4 cm

15. • se elimina la
inervación del píloro

16. VAGOTOMÍA GÁSTRICA
PROXIMAL
• sin la molesta estasis y la atonía gástrica.
• Elimina ramos del nervio vago a lo largo de la
curvatura menor que inervan el cuerpo y el fondo
del estómago, conservando los ramos hepático y
celíaco, así como los ramos vagales distales que se
extienden hasta el antro y el píloro.
• conservan los nervios motores distales,
• el vaciado de sólidos es normal
• vaciado rápido de líquidos.
• recurrencia de úlceras

17. • Taylor combinó la TV posterior con una seromiotomía de curva menor
anterior
• se realiza con el electrocauterio una seromiotomía a lo largo de la
curvatura menor desde la incisura hasta el esófago sin necesidad
de ligar individualmente cada una de las ramas nerviosas

18. VAGOTOMÍA
SUPRADIAFRAGMÁTICA
• han fallado los intentos de vagotomía
completa a través de un abordaje
abdominal
• Esta operación consiste en realizar
una toracotomía o toracoscopia,
identificar los dos grandes troncos
nerviosos y realizar una TV.

19. PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE
• Cualquier paciente que se someta a una
vagotomía
• piloroplastias y gastroyeyunostomía
• Piloroplastia menos reflujo biliar que la
gastroyeyunostomía

20. PILOROPLASTIA
• Heineke-Mikulicz
• píloro anterior móvil y no afectado
• Sin evidencia de un píloro severamente distorsionado o
edematoso
• pequeñas perforaciones pilóricas que se deforman mínimamente
• Se hace una incisión longitudinal (horizontal) de espesor completo
a través de la pared anterior del píloro (interrumpiendo así el
músculo circular del esfínter)
• no hay evidencia de obstrucción.
• El objetivo es la inversión completa con una buena aproximación
de serosa a seros.

22. PILOROPLASTIA DE
FINNEY
• indicada en caso de cicatrización extensa y estrechamiento de una
parte significativa del bulbo duodenal
• una única incisión en forma de U o V invertida a través del antro
prepilórico
• hace posible una luz más grande, pero es técnicamente más
exigente e

23. aumento del reflujo biliar ya que la anastomosis está cerca de la ampolla de Vater.

24. GASTRODUODENOSTOMÍA
DE JABOULAY
• no secciona el músculo pilórico.
• anastomosis del estómago distal a la primera y segunda porción
del duodeno,
• indicado principalmente para el píloro o el bulbo duodenal
severamente cicatrizado o deformado que sería demasiado difícil y
traicionero para incidir
• se elige un área del duodeno distal al área estenótica/cicatrizada

25. GASTRODUODENOSTOMIA
• Ulceras marginales y
vomitos

26. GASTROYEYUNOSTOMÍA
• Vagotomía obligada y la construcción de un
segmento yeyunal aferente más corto
• Indicada en obstrucción duodenal y el bulbo
duodenal está tan cicatrizado, inflamado y
edematoso
• vía laparoscópica.
• El yeyuno carece de glándulas de Brunner
(secretan solución alcalina y protegen contra el pH
del estómago)
• incidencia de úlceras marginales
• Los pacientes mayores con aclorhidria y gastritis
atrófica producen poco ácido y es posible que no
sea necesaria una vagotomía
• Complicaciones
• evacuación, diarrea, gastritis por reflujo

27. PROCEDIMIENTOS DE RESECCIÓN
GÁSTRICA
• 1. Restauración de la continuidad
gastrointestinal normal
• 2. Dejando mucosa duodenal
especializada junto a la gástrica
mucosa
• 3. Evitar problemas con una rama
aferente y eferente
• 4. Permitir una realización más
sencilla de la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) y el examen
endoscópico del intestino
• 5. Reducción de la incidencia de
cáncer gástrico en el estómago
remanente.

28. PROCEDIMIENTOS
DE RESECCIÓN
GÁSTRICA
• Una resección gástrica más común realizada para la úlcera
duodenal intratable es la antrectomía que se combina con TV o
SV.
• eliminan tanto el estímulo colinérgico como el de la gastrina para
la secreción de ácido.
• se anastomosa al duodeno (Billroth I [BI]) o, después de cerrar el
muñón duodenal, al yeyuno distal al ligamento de Treitz (Billroth II
[B II])
• pérdida de grasa fecal, riesgo de cáncer
• La elección se basa típicamente en el grado de cicatrización del
duodeno y la facilidad con la que el duodeno y el remanente
gástrico pueden juntarse.
• reflujo biliar

29. Y DE ROUX
• mayor satisfacción del
paciente y la apariencia
endoscópica del esófago
y el remanente gástrico
• estasis de Roux

30. EN-Y DE ROUX
Después de la antrectomía y el cierre duodenal
divide el yeyuno aproximadamente 40 cm distal al ligamento de Treitz.
El mesenterio se divide en línea recta hasta el origen
Se crea una rama de Roux de 50 a 70 cm y se construye una
anastomosis yeyunoyeyunal laterolateral.
se cierra con una sutura continua de seda 2-0
Se crea una ventana mesocólica lo suficientemente grande para
acomodar la rama de Roux a la izquierda de los vasos cólicos medios
Luego se hace avanzar la rama de Roux a través de la ventana hasta el
estómago proximal.

31. GASTRECTOMÍA PARCIAL CON
RECONSTRUCCIÓN BILLROTH I

32. • eliminar el 35% del estómago
distal  45% curvatura
menor y 15 % mayor
(terminal de la arteria
gastroepiploica derecha)
• Una antrectomía extrae la porción
secretora de ácido del estómago,
que contiene las células G

39. BILLROT II

40. • El duodeno proximal se divide con cuidado para evitar lesionar el
colédoco
• Para la enfermedad maligna, algunos cirujanos favorecen una
anastomosis antecólica para evitar la recurrencia de la
enfermedad y la posterior obstrucción de la salida gástrica
• Si se elige una posición retrocólica, la ventana en el mesocolon
transverso debe cerrarse, para evitar torceduras y obstrucción de
las extremidades yeyunales.

45. SÍNDROME DEL
ASA EFERENTE
• En un síndrome de asa, una parte o la "miembro" del intestino
delgado sea bloqueada.
• Este bloqueo puede suceder debido a una hernia en el intestino
delgado. También puede ocurrir debido a la obstrucción de una
banda adhesiva o retorcimiento debido a la reconstrucción pobres
durante la cirugía para perder peso. En algunos casos, parte de su
intestino puede deslizarse en otra parte del intestino, provocando
un bloqueo de bucle eferentes.
• Extremo dolor abdominal
• Náusea
• Abdomen distendido y dolor aliviado sólo por vómitos
• Vómitos grandes cantidades de bilis, un líquido digestivo verde

46. SÍNDROME DE
ASA AFERENTE
• la más común.
• Billroth II o en Y de Roux
• patología producida por una obstrucción distal que impide el
vaciamiento de la cámara gástrica y que causa distensión del
miembro aferente secundario a la acumulación de bilis, líquido
pancreático y secreciones proximales del intestino delgado
• Dolor en epigastrio
• Distensión abdominal, provocando molestias epigástricas y
espasmos
• Vómito biliar abundante que calman el dolor

50. ÚLCERA DUODENAL GIGANTE
• benigna y mide al menos 2 cm de diámetro, dolor epigástrico que puede irradiarse a la
espalda
• Billrot ll
• complicaciones que necesitan cirugía de urgencia
– 1. Hemorragia a pesar de intervención endoscópica máxima,
– 2. Perforación
– 3. Obstrucción de la salida gástrica
Es esencial descartar el cáncer como la causa de la formación de úlceras con biopsia
La primera línea de tratamiento para una UDG no complicada tras descartar cáncer es IBP con
erradicación de H. pylori y suspensión de AINES
repetir la endoscopia para confirmar la curación en 8 a 12 semanas. Si la úlcera está parcialmente
curada
el tratamiento médico debe continuar durante otras 8 a 12 semanas, con una nueva endoscopia
después para confirmar la curación completa.

51. FUGA DEL MUÑÓN
DUODENAL
• un tubo de duodenostomía es un medio seguro y eficaz para tratar
un muñón duodenal difícil. Esto implica la inserción de un tubo a
través de la segunda porción del duodeno para estimular la
formación de una fístula controlada; al hacerlo, esto elimina la
presión del muñón y permite la curación

52. • En situaciones en las que el duodeno está cicatrizado con la cápsula pancreática
• Esto se realiza cortando primero el duodeno. Luego, el muñón duodenal se
anastomosa a la cápsula pancreática o la pared duodenal se deja en su lugar sobre la
cápsula pancreática.
• Otra forma de tratar un muñón duodenal difícil es realizar un cierre de Bancroft. En
este método de cierre del muñón duodenal, el estómago se secciona proximal al
píloro, donde el tejido es menos fibrótico. Luego, la mucosa gástrica del muñón
duodenal se separa de la submucosa hacia el duodeno. Esto se asegura con una
sutura en bolsa de tabaco y la capa seromuscular se cierra sobre el muñón.

53. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
• ingresa al abdomen en el área subcostal izquierda
usando un trocar óptico. 15 cm del proceso xifoides
• Se utiliza un trocar de 12 mm para la mano derecha del
cirujano para acomodar una engrapadora lineal.
• Se coloca un tercer trocar de 5 mm en la zona
subcostal derecha.
• posición de Tren delenburg
• se coloca un separador hepático a través de una
incisión de 5 mm en el área subxifoideo
La disección continúa caudalmente hasta la unión
gastroesofágica
A lo largo de la miotomía se dividen todas las fibras
musculares circulares

54. La primera porción del duodeno se moviliza y secciona usando
una engrapadora laparoscópica.
El estómago proximal se divide utilizando una engrapadora
laparoscópica. Luego se realiza la reconstrucción con una
gastroyeyunostomía B II o una gastroyeyunostomía en Y de Roux.
comienza con una TV posterior seguida de una seromiotomía que
debe comenzar aproximadamente 6 cm proximal al píloro.
El músculo circular se incide a 1,5 cm de la curvatura menor y las
fibras musculares se dividen usando un coagulador de gancho.
La disección continúa caudalmente hasta la unión gastroesofágica.

55. OPERACIÓN PARA INTRACTABLE
ÚLCERA GÁSTRICA

62. ÚLCERA GÁSTRICA
TIPO I
• 60% de las úlceras gástricas
• a lo largo de la curvatura menor en la unión de la
mucosa fúndica y antral cerca del área de la
incisura y ocurren en el contexto de hiposecreción
ácid
• La gastrectomía distal con reconstrucción BI o II se
recomienda
• elimina la úlcera y el antro enfermo.
• Y de Roux tienen un mayor riesgo de retraso en el
vaciamiento gástrico

63. ÚLCERA GÁSTRICA
TIPO II
• canal pilórico sincrónicamente con ulceración en el
duodeno o metacrónicamente con cicatrización en
el duodeno
• hombres jóvenes y se asocian con una mayor
secreción de ácido
• agotomía y antrectomía como abordaje preferido.
La PGV sola en la úlcera gástrica tipo II es
desaconsejada porque deja atrás la úlcera gástrica,
que puede albergar malignidad.

64. ÚLCERA GÁSTRICA
TIPO III
• prepilóricas o del canal pilórico
• aumento de la secreción de ácido y también se
abordan de manera similar a la úlcera duodenal y la
úlcera gástrica tipo II.
• esistentes tanto al tratamiento médico como a la
VGP
• pueden albergar una neoplasia gástrica, hace que
la vagotomía y la antrectomía sean las más
prudentes Acercarse

65. ÚLCERA GÁSTRICA TIPO IV
ubicación anatómica alta a lo
largo de la curvatura menor,
cerca de la unión
gastroesofágica. La mucosa
antral puede extenderse hasta
1 o 2 cm de la unión
gastroesofágica
hiposecreción gástrica y se
presentan de manera
temprana con disfagia y reflujo
Si se puede garantizar la
integridad del esófago distal,
la resección gástrica subtotal
(incluido el lecho de la úlcera)
se considera óptima
o, las lesiones cercanas al
cardias plantean un desafío
particular y, para ayudar a
evitar una gastrectomía total y
una anastomosis esofágica
procedimiento de Schoemaker
(una modificación de la
resección BI con resección en
forma de tubo de úlceras
gástricas altas y anastomosis
del duodeno al lado de la
curvatura mayor del estómago
el procedimiento de Pauchet
(una modificación del
procedimiento de Schoemaker
que implica una gastrectomía
inferior y escisión de la úlcera)
úlceras de 5 cm por debajo del
cardias, se debe usar el
procedimiento de Pauchet,
mientras que para aquellas
lesiones dentro de los 2 cm
del cardias, se debe intentar el
procedimiento de Csendes
El procedimiento de Csendes
implica una gastrectomía casi
total y una
esofagogastroyeyunostomía
en Y de Roux para la
reconstrucción

68. ÚLCERA GÁSTRICA
TIPO V
• inducidas por el uso de medicamentos, como los
AINE
• Se debe considerar una operación antisecretora
definitiva (TV y antrectomía). si el tratamiento
médico falla o si no se puede interrumpir el
tratamiento con AINE.

69. OPERACIÓN DE
EMERGENCIA
POR
COMPLICACIÓN
LA
ENFERMEDAD
DE ÚLCERA
PÉPTICA
• sangrado, perforación u obstrucción.
1. Tratar la complicación que requirió intervención
quirúrgica
2. Reducir el riesgo de recurrencia de úlceras en el
futuro
3. Realizar una operación segura, rápida y eficaz
4. Minimizar los efectos a largo plazo en el tracto
gastrointestinal
5. Establecer el estado de H. pylori del paciente

71. SANGRADO

74. • del 85% al 95% pueden tratarse eficazmente por medios endoscópicos
• un vaso que brota, un vaso arterial visible en el lecho de la úlcera, un coágulo adherente
o un lecho de úlcera grande
• un segundo intento endoscópico de controlar el sangrado fallará en 25%, requiriendo una
operación de emergencia
• control del sitio sangrante
• no logra identificar el origen de la hemorragia, es necesaria una piloroduodenotomía
longitudinal para inspeccionar el bulbo duodenal y el antro gástrico.
• La arteria gastroduodenal es la fuente habitual de hemorragia, que debe controlarse
mediante la colocación de ligaduras de sutura.
• Una vez que se ha tratado el sangrado, se puede realizar una operación reductora de
ácido definitivo

81. PERFORACIÓN
1. Tiempo de demora
2. Sitio de perforación: la perforación gástrica está
asociada con peor pronostico
3. Edad del paciente
4. Presencia de hipotensión en la presentación (presión
arterial sistólica

84. OBSTRUCCIÓN DE
LA SALIDA
GÁSTRICA
• Los pacientes con obstrucción de la salida gástrica (pilórica)
debido a una úlcera duodenal suelen presentar síntomas de
retención gástrica, incluyendo saciedad temprana, hinchazón,
indigestión, anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico y
pérdida de peso
• desnutridos, deshidratados y tienen alcalosis metabólica
• La descompresión nasogástrica es útil para disminuir la atonía
gástrica y acelerar el tiempo hasta la reanudación de la ingesta
oral posoperatoria
• la operación generalmente está indicada si la obstrucción no se
resuelve a pesar de 48 a 72

85. • dilatación con balón del píloro cicatrizado.
• La complicación más grave de la dilatación es una perforación.
• TV con antrectomía es el procedimiento ideal para esta condición
• la sonda de yeyunogastrostomía o gastrostomía retrógrada también es
beneficiosa.
• la preservación de la inervación antropilórica puede preservar el vaciado
gástrico controlado y minimizar el reflujo biliar