Caso clínico sobre alergia en la piel

1. Caso clínico
Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
15 de Diciembre de 2017

2. Ficha de identificación
• Nombre: CSG
• Edad: 40 años
• Sexo: Femenino
• Registro: 1573080-3
• Fecha consulta externa: 07/octubre/2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

3. “Alergia en la piel”
Motivo de consulta
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

4. Antecedentes Heredofamiliares
Madre
Edad: 75 años de edad.
Ocupación: hogar
APP: Asma, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión
arterial, cardiopatía no especificada
Padre
Edad: 78 años de edad.
Ocupación: jubilado
APP: HTA y rinitis crónica
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

5. Antecedentes personales no patológicos
Femenina de 40
años de edad
Originaria:
Monterrey
Residente:
Santa Catarina
Escolaridad:
Licenciatura
Ocupación: ventas
(desempleada)
Alcoholismo (-)
Tabaquismo (-)
Toxicomanías (-)
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

6. Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca:
11 años
Ritmo:
28 x 6
Gesta: 0 NCS: 1
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

7. Antecedentes personales patológicos
Cirugías: Apendicectomía
Alergias (+)
Camarón (anafilaxia)
Fresa (angioedema)
Hipotiroidismo (Dx. 2006) Tx. Levotiroxina 100 mcg/día
Síncope Neurocardiogénico (Dx. 2015) Tx. Propanolol suspendido hace 1 año
Migraña (desde adolescencia): Tx. Topiramato desde hace 1 año y Zolmitriptan
PRN
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

8. Antecedentes personales patológicos
21/Julio/2017
Trastorno
esquizoafectivo
Risperidona,
Alprazolam,
Ácido valproico
18/agosto/2017
-Suspende Ácido
valproico (4 sem)
-Inicio
Oxcarbazepina
15/septiembre/2017
Lamotrigina
07/octubre/2017
Consulta CRAIC
Risperidona (11 semanas)
Alprazolam (11 semanas)
Oxcarbazepina (7 semanas)
Lamotrigina (3 semanas)Dra. Villarreal
CRAIC Mty

9. Padecimiento actual
• Inicia su padecimiento actual 3 días previos a la
consulta al presentar dermatosis en cara, cuello,
tronco y extremidades, caracterizadas por máculas
eritematosas milimétricas, acompañadas de fiebre
no cuantificada.
• Posteriormente aumentan de tamaño llegando a
confluir y tornarse color violáceo, acompañado de
malestar general, ardor y prurito. Acude con
médico del IMSS el cual indica dexametasona IM
(dosis no especificada) con mejoría parcial.
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

10. 07/octubre/2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

11. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

12. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

13. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

14. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

15. • Habitus exterior: edad aparente igual a la cronológica, sin facies
características
• Cabeza: Normocefálica, pupilas isocóricas e isorreactivas, cabello y
pabellones auriculares con adecuada implantación, labio y paladar
íntegros, membranas timpánicas íntegras, fosas nasales permeables con
cornetes 30% bilateral, orofaringe sin lesiones
• Cuello: cilíndrico, tráquea central, adenomegalias cervicales de 1.5 cm
bilaterales en triángulo medio, anterior y posterior
• Tórax: simétrico, sin datos de dificultad respiratoria. Campos pulmonares
con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores crepitantes ni
sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos
audibles.
Exploración física
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

16. • Abdomen: plano, peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso, con
hepatomegalia de 2 cm por debajo el reborde costal
• Genitales: Fenotipo femenino Tanner 5
• Extremidades: integras, eutróficas, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades,
pulsos centrales y distales presentes, llenado capilar 2 segundos.
• Piel y mucosas: dermatosis diseminada en cara, tronco y extremidades inferiores
caracterizada por máculas eritematosas y violáceas fijas que confluyen.
Dermatosis en extremidades inferiores caracterizada por máculas eritematosas.
• Neurológico: alerta, orientada y cooperadora, escala de Glasgow 15 puntos. Pares
craneales íntegros.
Exploración física
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

17. • TA 100/70
• FC 80 lpm
• FR 18 rpm
• Temp. 37°C
Peso 61 kg
Talla 158 cm
Signos vitales
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

18. Laboratorio y gabinete
BIOMETRÍA HEMÁTICA 07/10/2017
Hemoglobina 12.0 g/dl
Hematocrito 37.4 %
Leucocitos 3.34 K/uL
Neutrófilos 1.82 K/uL
Linfocitos 1.15 K/uL
Eosinófilos 0.068 K/uL
Plaquetas 98.1 K/uL
PERFIL BIOQUIMICO 07/10/2017
Glucosa 86 mg/dl
BUN 5 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
Proteínas 6.7 g/dl
Albúmina 4.0 g/dl
AST 154 UI/L
ALT 149 UI/L
FA 157 UI/L
B. total 0.4 mg/dl
B. directa 0.0 mg/dl
B. indirecta 0.4 mg/dl
DHL 379 UI/L
Plaquetas normales por apreciación
LINFOCITOS 42%
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

19. Laboratorio y gabinete
EXAMEN GENERAL DE ORINA 07/10/2017
Aspecto Ligero turbio
Color Oro
Densidad 1.005
pH 6.5
Nitritos Negativo
Hemoglobina POSITIVO ++
Eritrocitos 10/uL (2/campo)
Leucocitos 125/uL (25/campo)
Cel. epiteliales Moderadas
Bacterias Negativo
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

20. Referencia
Se envía a Urgencias IMSS:
Reacción medicamentosa de tipo tardía
pbe. DIHS
Prednisona 60 mg/día
Cetirizina 10 mg c/ 12 hrs
Omeprazol 40 mg/día
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

21. Ingreso hospitalario IMSS
Ingreso
07-octubre
08-octubre
Laboratorios
control
10-octubre
“normales”
Según lo
refiere la
paciente
Egreso
12-octubre
Prednisona 60 mg/día (5 días)
Ranitidina 50 mg/día
Loratadina 10 mg c/12 horas
Prednisona 50 mg/día x 3 días
Prednisona 25 mg/día x 3 días
Prednisona 12.5mg/día x 3 días
Suspender
-Vesículas orales
-Coluria
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

22. Consulta CRAIC
16/octubre/2017
• Prednisona
• Cetirizina 10 mg c/ 12 horas
• Omeprazol 40 mg c/24 horas
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

23. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

24. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

25. Dra. Villarreal
CRAIC Mty

26. Laboratorio y gabinete
BIOMETRÍA HEMÁTICA 19/10/2017
Hemoglobina 13.7 g/dl
Hematocrito 37.8 %
Leucocitos 10.1 K/uL
Neutrófilos 7.4 K/uL
Linfocitos 2.2 K/uL
Eosinófilos 0.068 K/uL
Plaquetas 236 K/uL
PERFIL BIOQUÍMICO 19/10/2017
Glucosa 112 mg/dl
BUN 11 mg/dl
Creatinina 1.0 mg/dl
Proteínas 6.7 g/dl
Albúmina 4.0 g/dl
AST 25 UI/L
ALT 56 UI/L
FA 367 UI/L
B. total 1.1 mg/dl
B. directa 0.8 mg/dl
B. indirecta 0.3 mg/dl
DHL 369 UI/L
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

27. Laboratorio y gabinete
EXAMEN GENERAL DE ORINA 19/10/2017
Aspecto Claro
Color Paja
Densidad 1.010
pH 7.0
Nitritos Negativo
Hemoglobina Negativo
Eritrocitos 0-1/campo
Leucocitos 3-5/campo
Cel. epiteliales Abundantes
Bacterias Escasas
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

28. Evolución Actualmente
Risperidona (11 semanas)
Alprazolam (11 semanas)
Oxcarbazepina (7 semanas)
Lamotrigina (3 semanas)
Risperidona
Oxcarbazepina
Se suspende Tx. Por 5 semanas Inicia Tx. Hace 1 mes por
indicación del psiquiatraDra. Villarreal
CRAIC Mty

29. Reacción adversa
cutánea grave a
medicamentos
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

30. Introducción
Avances de
enfoques
terapéuticos
innovadores
Nuevas terapias
biológicas y
tratamientos
oncológicos
RAM 1/3 afectan a
piel la mayoría
se autolimitan
1/1,000 – 2/100
personas
2-3% de pacientes
hospitalizados
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic
epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

31. Historia
1922
Albert Mason
Stevens y Frank
Chambliss Johnson:
Lesiones cutáneas y
de mucosas SJS
1956
Alan Lyell
4 casos de
pérdida difusa de
la piel NET
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic
epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

32. Mortalidad
2% RAM son
graves
SCARs (reacciones
adversas cutáneas
graves a
medicamentos)
AGEP
DRESS/DIHS
SJS, NET
1-5% SJS
10-20%
DRESS/DIHS
25-35%
NET
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic
epidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Mortalidad
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

33. Teoría
hapteno
específico
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic
reactions to drugs: a global perspective on the science and art of
current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Modelos de
hipersensibilidad
a fármacos
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

34. Teoría
fármaco
específico
“P-I”
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic
reactions to drugs: a global perspective on the science and art of
current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

35. Repertorio
de péptidos
alterados
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic
reactions to drugs: a global perspective on the science and art of
current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

36. Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

37. Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86
Tipo IV a Tipo IV b Tipo IV c Tipo IV d
Reactante
inmune
Th1 Th2 Perforinas,
granzyma B
Cél T (GM-CSF, IL-
17, CXCL8)
Antígeno Ag presentado por
células o
estimulación cél T
Ag presentado por
células o
estimulación cél T
Ag asociado a
células o
estimulación cél. T
Ag soluble
presentado por
células o
estimulación cél. T
Efector Macrófago Eosinófilo Células T Neutrófilo
Ejemplo DxC alérgica DRESS SJS/NET
DxC
AGEP
“Red flags” Ninguno Edema facial,
eosinofilia,
hepatitis, nefritis
Lesiones mucosa,
conjuntivas, dolor
y ataque epidermis
Pústulas
Dx. Pruebas parche Pruebas parche
Test
Transformación
Linfocitos, ELISpot
PC (lectura tardía)
PP, TTL, ELISpot
PC
PP, TTL, ELISpot
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

38. Cronología
de reacción
hipersensibilidad
a fármacos
Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437
INMEDIATO
(<1hr)
NO-INMEDIATO
(>1hr)
Tardío Acelerado
Horas Días
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

39. Fisiopatología
HLA-B
Presenta el fármaco (antígeno) al sistema inmune
y desencadena la cascada citotóxica y apoptosis
Citocinas, FNT-a
Necrosis de la epidermis
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal
necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

40. Fisiopatología
Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

41. Fármacos más frecuentes
Alopurinol
(+ frecuente en EUA,
Europa y China)
Anticonvulsivos
aromáticos
Fenitoína, Carbamazepina,
Lamotrigina y
Fenobarbital.
Infecciosos:
Cotrimoxazol,
Quinolonas,
Cefalosporinas,
Sulfonamidas
AINES
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

42. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of
current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Fármacos más frecuentes
Exantema a fármaco Fármacos
SJS/NET Alopurinol, Anticonvulsivantes, sulfas, AINES,
Antituberculosos
DRESS/DIHS Anticonvulsivantes, Sulfas, Alopurinol, Vancomicina
Eritema fijo AINES, Sulfas, Tetraciclinas, Antimalarios, Quinolonas,
Penicilinas, Barbitúricos
Reacción liquenoide IECA, B-bloqueadores, Metildopa, Cloroquina, diuréticos
tiazida, AINES
AGEP Antibióticos: Tetracilinas, Peniilinas, Cefalosporinas.
Antimicóticos, analgésicos
Vasculitis Hidralazina, propiltiuracilo, cocaína, antibióticos, diuréticos
tiazida, alopurinol, AINES, antiepilépticos
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

43. Sospecha
diagnóstica de
SCAR
Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Fiebre
Edema
facial
Linfadenopatía
Lesiones ampollares o
pustulosas
Piel afectada o un signo de
Nikolsky (+)
Afectación de la mucosa
Síntomas sistémicos
Laboratorio: eosinofilia, linfocitos atípicos, PFH
elevada, creatinina elevada
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

44. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current
Eritema fijo
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

45. Eritema fijo
Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Prurito o ardor
sin/con maculas
hiperpigmentadas o
placas bien
delimitadas,
redondas, con
vesículas, mucositis
limitada.
1-14 días No Dermatitis
liquenoide
• Eritema
multiforme
• Pénfigo
bulloso
• SJS/NET
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
Dra. Villarreal
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46. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
Reacción liquenoide
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

47. Reacción liquenoide
Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Pápulas
pruriginosas
violáceas planas
y simétricas
Máculas
confluyenentes
que pueden
hiperpigmentar
o despigmentar.
Lesiones orales
Meses - >1 año No -Dermatitis
liquenoide
-Keratinocitos
apoptóticos
-Infiltrado
eosinófilos
• Liquen plano
idiopático
• LES
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Dra. Villarreal
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48. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current
Vasculitis
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

49. Vasculitis
Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Púrpura
palpable o
reticular,
vesículas
hemorrágicas
Extremidades
interiores
Horas - años -Dolor
abdominal
agudo
-Alteración renal
-Artralgia
-Neutrofilia
-EGO hematuria
-Fibrina en
vasos
sanguíneos
• Otras
vasculitis
• Otras
púrpuras
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practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

50. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
allergy Clin Immunol Pract,2017
AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

51. Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Pústulas en un
fondo
eritematoso con
acentuación en
zonas flexoras
<3 días
24-48 hrs
(aminopenicilina
amoxicilina)
Edema
Fiebre alto
grado
-Neutrofilia
-Eosinofilia
-Espongiosis
-Pústulas
subcorneales
-Edema dermis
-Infiltrado de
queratinocitos
necróticos
• Psoriasis
pustular
• Impétigo
bulloso
• Dermatosis
pustular
subcorneal
• DRESS
AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

52. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
DRESS/DIHS
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

53. DRESS/DIHS
Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Exantema
pruriginoso o
pápulas
urticariales/
placas,
eritrodermia,
mucositis no
erosiva
>50% SC
2-8 semanas -Fiebre
-Edema
-Linfadenopatías
-Eosinofilia
-Linfocitos
atípicos
-Hepatitis
-Alt. Renal
-Dermatitis
-Queratinocitos
apoptóticos
-Infiltrado
eosinofílico
• Exantema x
virus o
fármacos
• SJS/NET
temprano
• Eccema grave
• Psoriasis
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

54. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin
Sx. Stevens
Johnson
Necrólisis
epidérmica
tóxica
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

55. SJS/NET
Características Periodo de
latencia
Síntomas
sistémicos
Laboratorio e
histología
Diagnóstico
diferencial
Eritema violáceo
macular doloroso,
descamativo,
ampollas
Signo Nikolsky +
Erosión mucosa
en >2
superficies
Eritema
palmoplantar
2 – 28 días -Pródromo
(Gripe)
-Fiebre alto
grado
-Malestar
general
-Neumonitis
(raro)
Necrosis
epidérmico de
espesor
completo
• Eritema
multiforme
• Síndrome
piel
escaldada
(Staph.)
• DRESS/DIHS
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J
allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

56. SJS – Overlap - NET
Darlenski Razvigor. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRESS.
Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Síndrome Stevens-
Johnson
Overlap Necrólisis epidérmica
tóxica
Periodo desde el
inicio de fármaco
Días – 3 semanas Días – 3 semanas Días – 3 semanas
Cambios
cutáneos
-Eritema violáceo con
lesiones en “tiro en
blanco”
-Erosiones mucosa
<10 % SCT
-Eritema violáceo
con lesiones en
“tiro en blanco”
-Erosiones mucosa
11-29 % SCT
-Eritema violáceo con
lesiones en “tiro en
blanco”
-Erosiones mucosa
graves
-Nikolsky positivo
>30 % SCT
Involucro
sistémico
Fiebre, malestar,
artralgia, faringitis,
laringitis, uretritis,
proctitis,
traqueobronquitis,
nefritis tubular
Fiebre, malestar,
artralgia, faringitis,
laringitis, uretritis,
proctitis,
traqueobronquitis,
nefritis tubular
Fiebre, traqueítis,
malestar, artralgia,
bronquitis, neumonitis,
involucro ocular,
sangrado GI
Laboratorio PCR, VSG elevadas
Transaminasemia
PCR, VSG elevadas
Transaminasemia
Neutropenia, linfopenia,
VSG, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

57. Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Evolución desde el inicio del fármaco
Exantema
4-14 días
Urticaria
Minutos-hrs
AGEP
< 4 días
SJS/NET
7-21 días
DRESS/DIHS
15-40 días
Días desde el inicio
de fármaco
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

58. Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Sospecha de
RAM cutáneo
Signos/Síntoma
s de SCARs
Si No
Involucro mucosa,
descamación,
fiebre
Fiebre, edema facial,
linfadenopatías, sx.
Sistémicos, Lab
anormales
Pústulas
superficiales,
fiebre
Máculas y pápulas
eritematosas,
inicio en tronco
Eritema
transitorio, placas
edematosas
SJS/NET DRESS/DIHS AGEP
Exantematoso
(morbiliforme)
Urticaria
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

59. Overlap
Bouvresse Sophie et al. Toxic epidermal necrolysis, DRESS, AGAEP. Do overlap cases exist? Orphanet journal of rare diseases. 2012, 7:72
Varios diagnósticos son posibles
47% SJS/NET + DRESS
33% DRESS + AGEP
11% SJS/NET + AGEP
9% SJS/NET + DRESS + AGEP
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

60. Genética
Alelos HLA en el CMH en el brazo corto del
cromosoma 6
Genoma: altamente polimórfica y se correlaciona
con enfermedades autoinmunes e infecciosas.
>24 RAM se relacionan con diferentes alelos HLA
Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a better understanding of fundamental mechanisms of drug
hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

61. Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a
better understanding of fundamental mechanisms of drug
hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015
Miopatía autoinmune
SJS/NET
Cirrosis hepática
Lumiracoxib y Amoxiclav
Penicilinas y Sulfonamidas no
han demostrado tener
asociaciones con alelos HLA
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

62. Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of
current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
EUA
SJS: 7/millon, NET 1.8/millón
DRESS 1-4/10,000 Anticonvul.
5-10% 1-4% <1%
VIH 1-2/1,000 SCAR
Europa
Base de datos EuroSCAR, RegiSCAR
SJS: 1.2-6/millon
NET 0.4-1.2/millón
DRESS 1-4/10,000 Anticonvul.
AGEP 9.35-1/millon
5-10% 1-4% <1%
India
SJS/NET > DRESS
0-9/100,000
5-10% 1-4% <1%
China
SJS: 6/millon
NET 2/millón
DRESS 1/millon
<1% 11-20% >20%
Tailandia
SJS/NET > DRESS
0-9/100,000
5-10% 11-20% 11-20%
África
Base de datos incompleta
<1% 5-10% <1%
VIH y TB
VIH SCAR 2/1,000
América del Sur
DRESS > SJS (Brasil)
5-10% 1-4% <1%
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

63. Hospitalización
Reacción
sospechosa a
fármaco
relacionado
Fiebre >38 grados
Rash cutáneo
agudo
Laboratorio:
eosinofilia,
linfocitos atípicos,
trombocitopenia
Linfadenopatías
Involucro a
órganos
Diagnóstico DRESS/DIHS
RegiSCAR
Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39
3 o +
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

64. Rash maculopapular
posterior >3 semanas
de la exposición con
fármaco
Síntomas clínicos
prolongados posterior
a la suspensión del
fármaco causante
Fiebre >38 grados
Alteraciones
hepáticas (ALT>100
U/L) o involucro a
órgano
Linfadenopatías WBC >1 Leucocitosis Linfocitos atípicos
Eosinofilia Reactivación HHV-6
Diagnóstico DRESS/DIHS
J-SCAR
Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39
7 o +
Dra. Villarreal
CRAIC Mty

65. SCORTEN SJS/NET (Mortalidad)
Edad >40 años
Frecuencia cardíaca >120 lpm
Malignidad
Desprendimiento epidérmico de> 10% de SC día 1
BUN > 28 mg / dL
Glucosa > 252 mg / dL
Bicarbonato > 20 mEq / L
Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Puntaje Mortalidad
0-1 3%
2 12%
3 35%
4 58%
>5 90%
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66. Tratamiento
Vasculitis sistémica AGEP DRESS/DIHS SJS/NET
Descontinuar
fármaco (no
involucro sistémico)
Involucro sistémico:
• Prednisona
1mg/kg/día 4-8
semanas
• Pulsos
esteroides IV
(Nefritis grave)
“Sospecha de
infección” por el
tipo de lesiones
No
antibioticoterapia
Las lesiones
desaparecen 7-15
días con o sin
antihistamínicos
Evitar polifarmacia
Emolientes
• Esteroide tópico de
alta potencia cada 8-12
horas por 1-2 semanas
(prurito e inflamación
cutánea)
• Esteroides sistémicos
PREDNISONA 1-
2mg/kg/día
• Ganciclovir (HHV6 o
CMV)
1. Esteroides orales
(dosis alta)
2. Esteroides IV
(pulsos)
3. Inmunoglobulin
a IV 2g/kg
(Inhibición del
Fas-ligando)
4. Ciclosporina o
Eternerept
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487
Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86
Dra. Villarreal
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67. Seguimiento
Lupus eritematoso sistémico, DM tipo 1, anemia hemolítica
autoinmune, tiroiditis autoinmune, esclerodermia
Enfermedades autoinmunes
3 meses – 1 año
Equipo multidisciplinario
+ secuelas en SJS/NET
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487
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68. Uso futuro de medicamentos
“Reacción cruzada”
“Hipersensibilidad a
múltiples fármacos”
Anticonvulsivos:
Fenitoína, Cabamazepina,
Fenobarbital o
Lamotrigina
Riesgo de recurrencia a
agentes estructuralmente
distintos:
Cotrimoxazol evitar
Sulfonamidas
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487
Dra. Villarreal
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69. Conclusiones
• SCAR se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad,
en ella recae la importancia de un diagnóstico oportuno
clínico, de laboratorio e histopatológico para el inicio del
tratamiento inmediato.
• Más del 20% de las reacciones SCARs pueden presentar
overlap entre las mismas lesiones cutáneas graves.
• El descubrimiento del papel de los alelos HLA del CMH en la
hipersensibilidad del fármaco brinda un nuevo panorama
con respecto a la disposición y las funciones efectoras de
los antígenos relacionados con el fármaco
Dra. Villarreal
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