Curso SUN 2016

1. Diagnóstico de Nefropatía Diabética
Indicaciones de biopsia renal en
pacientes con diabetes
Dra. Gabriela Ottati
20 de abril de 2016
Manejo clínico de losManejo clínico de los
Pacientes DiabéticosPacientes Diabéticos
portadores deportadores de
Enfermedad RenalEnfermedad Renal
CrónicaCrónica

2. Hoja de ruta
• Diagnostico de diabetes y clasificación de la diabetes
• Epidemiologia de la diabetes en Uruguay
• Definición de Nefropatía diabética
• Historia natural Nefropatía diabética
• Clasificación patológica Nefropatía diabética
• Enfermedad renal no diabética
• Indicaciones biopsia diabético

3. Diagnostico de diabetes
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

4. 1. Diabetes tipo 1 (Insulino deficitaria absoluta, por destrucción de las
células beta del páncreas)
2. Diabetes tipo 2 ( debido a una perdida de la secreción de insulina ,
insulino resistencia)
3. Diabetes mellitus Gestational (GDM) (diabetes diagnosticada en el
segundo o tercer trimestre del embarazo)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, síndromes mono
génicos de diabetes (como diabetes neonatal o MODY, diabetes del
adulto en el), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis
quística), y diabetes inducida por drogas o químicos (como la diabetes
corticoidea , en el tratamiento de HIV/SIDA o des pues del trasplante de
órganos)
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

5. Epidemiologia en Uruguay
• Encuesta de prevalencia de la diabetes en Uruguay Primera fase:
Montevideo. Año 2004.
• Se incluyeron 610 personas, entre 20 y 79 años, se realizo glucemia en
ayunas, 6.4% diabéticos conocidos y 1.6% de diabéticos desconocidos.
• Glucemia alterada represento 8%

8. Controversias
Microalbuminuria siempre es sinónimo de Nefropatía en ambos tipos de diabetes?
Existe la progresión a ERT sin albuminuria?
Los demás factores daño renal en el diabético

9. Nefropatía
diabetica
Glomerular
NTIC :infección
urinaria y vejiga
neurógena
Vascular
Acidosis tubular tipo IV
Porque la
Nefropatía
diabetica es:
Definición de nefropatía diabetica:
la aparición de proteinuria clínica, 0.3 g/dia,
200 mg/g albumina proteína

18. Clasificación de lesiones glomerulares en ND
• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG
engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en hombres
≥9 años)
• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom
• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom
• Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)
• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada (esclerosis
glomerular global en > 50% glomérulos)

20. Clasificación de lesiones glomerulares en
ND
• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG
engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en
hombres ≥9 años)
• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom
• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom
• Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)
• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada
(esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

21. Expansión mesangial:
ancho del mesangio excede 2 núcleos de cel. mesangiales
en más de 2 lóbulos glomerulares

22. Clasificación de lesiones glomerulares
en ND
• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG
engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en
hombres ≥9 años)
• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom
• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom
• Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)
• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada
(esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

23. Nódulos Kimmelstiel – Wilson: focales, lobulares, redondeadas, acelulares,
centro hialino (matriz y colágeno), rodeados por escasos núcleos mesangiales

24. Clasificación de lesiones glomerulares en ND
• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG
engrosada al ME (>395 nm en mujeres y
>430nm en hombres ≥9 años)
• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25%
glom
• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom
• Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)
• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada
(esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

26. ND Clase IV
(>50% glom esclerosados
Severa expansión mesangial
ND Clase III. Expansión mesangial
Nodular y arteriolohialinosis

27. La clasificación en etapas de la Diabetes descripta por
Mogensen y col. en 1983 solo aplica para Diabetes tipo 1.

28. • En un trabajo con seguimiento a 11 años en diabetes 2, se vio que en :
• 19% DM 2desarrollaban FG < 60ml/min de ellos
• 60% tenían normo albuminuria
• 40% tenían micro albuminuria
• 47% No tenían retinopatía
• La retinopatía con micro o macro albuminuria se vio solo en el 30% de los
casos.

29. Mecanismos de daño renal en la DM 2
•Obesidad
•Elevada PAS y presión de pulso
•Hb A1
•Trigliceridemia

30. Enfermedad renal no diabetica
• Incluyen Nefropatía IgA,
• Membranosa,
• GN membrano proliferativa,
• Nefritis intersticial aguda,
• Hialinosis focal y segmentaria,
• Vasculitis ANCA relacionada.

31. Predictores clínicos de enfermedad renal no
diabética
• Presencia de Retinopatía diabética, la presencia apoya el diagnostico
(sensibilidad 84%, especificidad 63% en 110 biopsias renales en diabéticos.
• La ausencia de retinopatía no la excluye.
• Duración de la diabetes, en DM1, la aparición de proteinuria en los primeros 5
años del diagnostico sugiere otra nefropatía. Pero en DM2 con RD después de 5/10
años.
• Micro hematuria, sensibilidad 80% y especificidad 57% Nefropatía no diabética
• El desarrollo de IRA altamente especifico ( 97%), pero poco sensible (47%) de
Nefropatía no diabética
• Sindrome nefrótico, intenso de aparición brusca, con hipoalbuminemia
• Serología ANA, ANCA

32. Conclusiones:
NND: ausencia de retinopatía diabética, menor duración de DM,
menor PA, menor nivel de HbA1c

33. Indicaciones biopsia renal en el diabético:
Ausencia de retinopatía diabética
Corta duración de DM < 5 años
Cronología atípica
Presencia de hematuria
Otros síntomas sistémicos
Sindrome nefrótico

34. Registro uruguayo de glomerulopatías
Programa de prevención y tratamiento
de glomerulopatías (1977-2013)
• 784 pacientes diabéticos reportados
• 50 con Nefropatía diabética con biopsia
– DM1: 2
– DM2: 15
– Nefropatía diabética no definida: 33
• Formas clínicas de presentación:
– Sind. Nefrótico: 9
– Sind Nefrítico crónico: 1
– GNRP: 1
– Alt Urinarias asintomáticas:1
– HTA: 1
– IRA/ERC:2
– Sin dato: 18
RUG

35. Renal biopsy indications in type 2 diabete mellitus (DM2 )
Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N. RUG Montevideo, Uruguay
• Datos del Registro Uruguayo de Glomerulopatía 1993-2003 (biopsias de
riñones propios)
• 30 pac adultos, con DM2, 18 hombres/12 mujeres,
• edad 60.7 ±11.2 años,
• tiempo de diabetes 10 ± 8.4 años
• Indicaciones de biopsia
– 20/27: ausencia de retinopatía diabética.
– 15/30: presencia de otros síntomas sistémicos.
– 7/30: insuficiencia renal rápidamente progresiva.
– 10/30: micro o macrohematuria.
– 18/30: proteinuria (de inicio brusco, masiva o inapropiada)

36. Renal biopsy indications in type 2 diabete mellitus (DM2 )
Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N. RUG Montevideo, Uruguay
• Datos de presentación clinical:
– Hipertensión arterial: 25/30 pac
– Proteinuria: 19/21 pac
– Hematuria: 13/16 pac
– Retinopatía diabética: 8/27 pac
– Macroangiopatía (daño macrovascular): 8/29 pac
– Proteinuria 5.51 ± 8.64 g/l (19/30 pac)
– Creatininemia 4.57 ± 3.45 mg/dl (22/30 pac)
– Albuminemia 2.59 ± 0.6 g/dl (22/30 pac)
– ANCA +: 5 pac
– Ac AntiMBG + 1 pac
– Pico proteína monoclonal: 2 pac.

37. Renal biopsy indications in type 2 Diabetes Mellitus (DM2 )
Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N.
RUG Montevideo, Uruguay
NEFROPATÍA N° pacientes
Nefropatía diabética 7
Vasculitis 8
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4
Glomerulopatía membranosa 3
Amiloidosis 2
Mieloma múltiple 1
Enfermedad por cadenas livianas 1
Enfermedad por Ac ant MBG 1
Glomerulopatía inclasificable 2
Asociación ND + NND 1
Supervivencia renal menor en NND (4.8 años) vs ND (7años)
Hallazgos histológicosHallazgos histológicos

38. Renal biopsy indications in type 2 Diabetes Mellitus (DM2 )
Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N.
RUG Montevideo, Uruguay
NEFROPATÍA N° pacientes
Nefropatía diabética 7
Vasculitis 8
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4
Glomerulopatía membranosa 3
Amiloidosis 2
Mieloma múltiple 1
Enfermedad por cadenas livianas 1
Enfermedad por Ac ant MBG 1
Glomerulopatía inclasificable 2
Asociación ND + NND 1
Supervivencia renal menor en NND (4.8 años) vs ND (7años)
Hallazgos histológicosHallazgos histológicos
Vasculitis 8 / 30 pacientes
Enf Ac anti MBG 1 / 30 pacientes

39. Programa nacional de salud renalPrograma nacional de salud renal
(2004-2014)
• 5661 diabéticos
• Nefropatía diabética: 2085 (I: 287, II 1780 pacientes)
• Glomerulopatías primarias 87 (30 sin histología)
– Lesión glomerular mínima: …………………….5
– Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: ….30
– Glomerulopatía Membranosa: …………………5
– Glom. Membranoproliferativa: …………………4
– Nefropatía IgA: …………………………………..4
– Glom. Esclerosante Crónica: ……………….....1
– Otras Glomerulopatías………………………….2
• Nefropatía lúpica …………...29
• Vasculitis …………………….13
• Amiloidosis ……………….......1
• Nefrouropatía obstructiva ..150
14515 Pacientes ingresados www.fnr.gub.uy
PNSR

40. Programa nacional de salud renalPrograma nacional de salud renal
(2004-2014)
Datos iniciales Glom Nef. Diab Nef. Vasc Nef. obst
n 87 2065 2318 145
PAS (mmHg) 134 ± 20 139 ± 23 134 ± 21 133 ± 20
PAD (mmHg) 79 ± 14 79 ± 13 76 ± 12 76 ± 12
Creat p (mg/dl) 1.6 ± 0.8 1.6 ± 0.9 1.7 ± 0.7 1.9 ± 0.9
Prot u (g/l) 1.7 ± 3.1 0.7 ± 1.2 0.1 ±0.5 0.2 ± 0.4
Prot u (g/dia) 1.9 ± 2.7 1.6 ± 4.4 0.3 ± 0.9 0.4 ± 1.0
Alb p ((g/dl) 3.9 ± 1.0 3.9 ± 0.6 4.2 ± 0.5 4.1 ± 0.5
Glicemia (mg/dl) 118 ± 39 155 ± 68 131 ± 48 115 ± 33
Hb A1c (%) 7.3 ± 2 8.5 ± 6 7.3 ± 4 6.6 ± 0.9

41. Conclusiones:Conclusiones:
indicaciones de PBR en diabéticos
• Nefropatía en ausencia de retinopatía diabética
• Nefropatía en Diabetes de corta evolución (< 5 años)
• Ausencia de cronología típica (ej, insuficiencia renal
aguda o rápidamente progresiva)
• Presencia de hematuria.
• Nefropatía con Hb A1c en rango.
• Presencia de otros síntomas sistémicos.
• Sindrome nefrótico.

42. • Muchas Gracias