2. TIPO DE EVENTOS PRIMER SEMETRE
EVENTOS FRECUENCIA TIPO DE EVENTOS FRECUENCIAS
Incidente 300 Incidente 223
Evento adverso 234 Evento adverso 172
Descartado 42 Descartado 47
Acción insegura 32 Acción insegura 54
Complicación 6 Complicación 5
Indicio de acción insegura 2 Indicio de acción insegura 4
Total general 616 TOTAL 505
TIPO DE EVENTOS 2021 2020
Tabla 1
En la tabla numero 1 se puede observar el comparativo de los tipos de eventos
reportados en el SIEVA, donde se evidencia un aumento del 22% en el reporte de
los eventos con relación al primer semestre del año anterior
Fuente: SIEVA
3. EVENTOS DE MAYOR REPORTES PRIMER SEMESTRE 2021
Eventos Frecuencia
Flebitis 85
Demora en atención médica o interconsulta 47
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 45
Demora en la definición diagnóstica 43
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento 37
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 28
Pacientes con úlceras por presión 40
Caídas intrainstitucional (cuidado) 22
Administración equivocada de medicamento 22
Fallas en la atención derivados de la demora en los procesos
diagnósticos 17
Falla en el Autocuidado de la Seguridad del Paciente 17
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 15
Salida accidental de sondas y/o catéteres 15
Omisión de dosis o no aplicación de medicamentos 14
Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al
desempeño de la organización o de los profesionales 13
TOTAL 460
15 EVENTOS DE MAYOR REPORTES
FUENTE: SIEVA
4. EVENTOS ADVERSOS POR PROCESOS
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO 3
Complicaciones de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos. 3
CIRUGIA 12
Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los p
1
Complicaciones quirúrgicas 1
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento 1
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 1
Flebitis 1
Flebitis en sitio de venopuncion quimica 2
Infiltración o extravasación de soluciones 1
Nueva toma de muestra sanguínea por malas condiciones para el
proceso de exámenes de laboratorio clínico 1
Pérdidas o daño de piezas dentales naturales/artificiales durante un
procedimiento. 1
Reacción adversa a medicamentos 1
FUENTE: SIEVA
5. EVENTOS ADVERSOS POR PROCESOS
INTERNACION 119
Flebitis 57
Infección de Herida Quirúrgica 7
Pacientes con úlceras por presión 7
Reacción adversa a medicamentos 7
Administración equivocada de medicamento 5
Caídas intrainstitucional (cuidado) 5
Infiltración o extravasación de soluciones 5
Infecciones asociadas al cuidado de la salud 3
Salida accidental de sondas y/o catéteres 3
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.2
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 2
Bacteremia 1
Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de l
1
complicaciones derivada de falla de dispositivos médicos 1
Dehiscencia de suturas 1
Demora en la definición diagnóstica 1
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento
1
ERRORES DE MEDICACIÓN 1
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 1
Falla en el Autocuidado de la Seguridad del Paciente 1
Inadecuada colocación o desplazamiento de tubos torácicos 1
Infecciones asociadas al uso de catéteres centrales 1
Lesión o pérdida de la piel derivada de fallas en la atención. 1
Lesiones por deficiencias en instrucciones a pacientes o familiares 1
Muerte perinatal 1
Muertes inesperadas 1
Neumonía Nosocomial 1
FUENTE: SIEVA
6. EVENTOS ADVERSOS POR PROCESOS
URGENCIAS 98
Flebitis 28
Lesión o pérdida de la piel derivada de fallas en la atención. 16
Pacientes con úlceras por presión 15
Administración equivocada de medicamento 5
Caídas intrainstitucional (cuidado) 5
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 4
Demora en atención médica o interconsulta 3
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 3
Falla en el Autocuidado de la Seguridad del Paciente 3
Infección de Herida Quirúrgica 2
Infiltración o extravasación de soluciones 2
Omisión de dosis o no aplicación de medicamentos 2
Reacción adversa a medicamentos 2
Bacteremia 1
complicaciones derivada de falla de dispositivos médicos 1
Fuga de pacientes psiquiátricos hospitalizados (cuidado) 1
Infecciones asociadas al cuidado de la salud 1
Lesión de un órgano durante un procedimiento 1
Lesión o necrosis en extremidades por una inadecuada inmovilización 1
Pacientes con bronco aspiración en Pediatría o UCIN 1
FUENTE:SIEVA
7. INCIDENTES POR PROCESOS
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO 20
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 1
Demora en atención médica o interconsulta 1
Demora en la definición diagnóstica 6
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 1
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento 4
Entrega equivocada de reportes de laboratorio 2
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 1
Extubación accidental. 1
Falla de la atención en salud por identificación incorrecta 1
Muestra de Laboratorio mal marcadas (Identificadas) 1
REGISTRO INADECUADO EN HISTORIA CLINICA. 1
8. CIRUGIA 11
Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al
desempeño de la organización o de los profesionales 4
Consulta o procedimiento asignado a una especialidad o servicio
diferente al solicitado 1
Demora en atención médica o interconsulta 2
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 1
Dispensación o entrega equivocada de medicamentos 1
Flebitis 1
Intervención quirúrgica o atención en salud ineficaz o incompleta 1
CONSULTA EXTERNA 1
Demora en la definición diagnóstica 1
INCIDENTES POR PROCESOS
9. INTERNACION 119
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 15
Demora en atención médica o interconsulta 14
Demora en la definición diagnóstica 9
Caídas intrainstitucional (cuidado) 8
Fallas en la atención derivados de la demora en los procesos diagnósticos
7
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento 6
Omisión de dosis o no aplicación de medicamentos 6
Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización
5
ERRORES DE MEDICACIÓN 5
Administración equivocada de medicamento 4
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 3
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 3
Extubación accidental. 3
Salida accidental de sondas y/o catéteres 3
Dispensación o entrega equivocada de medicamentos 2
Falla en el Autocuidado de la Seguridad del Paciente 2
Infiltración o extravasación de soluciones 2
Muestra de Laboratorio mal marcadas (Identificadas) 2
REGISTRO INADECUADO EN HISTORIA CLINICA. 2
INCIDENTES POR PROCESOS
FUENTE: SIEVA
10. URGENCIAS 147
Demora o inasistencia en la atención de la consulta o procedimiento 18
Demora en la ejecución de procedimientos de Enfermería. 17
Demora en atención médica o interconsulta 16
Demora en la definición diagnóstica 13
Complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 9
Administración equivocada de medicamento 8
Salida accidental de sondas y/o catéteres 7
Muestra de Laboratorio mal marcadas (Identificadas) 7
Evento adverso relacionado con el diagnóstico 6
Fallas en la atención derivados de la demora en los procesos diagnósticos
5
Omisión de dosis o no aplicación de medicamentos 5
Extubación accidental. 5
complicaciones derivada de falla de dispositivos médicos 4
Caídas intrainstitucional (cuidado) 4
Falla de la atención en salud por identificación incorrecta 4
Falla en el Autocuidado de la Seguridad del Paciente 4
ERRORES DE MEDICACIÓN 3
REGISTRO INADECUADO EN HISTORIA CLINICA. 3
INCIDENTES POR PROCESOS
11.
12. PENDIENTES
• INFORME SEMETRAL DE RONDAS DE SEGURIDAD E INFORME DE
ADHERENCIA A PROTOCOLOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
RONDAS DE L MES DE JUNIO : RONDAS DIARIAS 12 Y RONDAS
SEMANALES 4
INDICADORES DE NORMA (Proporción de reingreso de pacientes al
servicio de Urgencias en menos de 72 horas. Tasa de reingreso de
pacientes hospitalizados en menos de 15 días)
