Este documento discute 3 puntos clave sobre la importancia de la detección de la lesión orgánica subclínica (LOS) en la evaluación del riesgo cardiovascular: 1. Las nuevas evidencias científicas corroboran la importancia pronóstica de la detección de LOS como marcador de riesgo cardiovascular aumentado. 2. Las pruebas más adecuadas para la detección rutinaria de LOS son la excreción urinaria de albúmina y el electrocardiograma. 3. Se recomienda evaluar

2. 2
¿por qué Guías?
¿por qué HTA?
¿por qué Actualización?

3. 3
¿por qué HTA?
Porque es el principal factor de riesgo
de los accidentes vasculares
cerebrales, tanto hemorrágicos como
aterotrombóticos (Balaguer, 1990)
Porque , junto con la
hipercolesterolemia y el consumo de
tabaco, es uno de los tres principales
factores de riesgo de la cardiopatía
isquémica (Balaguer, 1990)

4. La hipertensión es el primer factor de riesgo de
mortalidad en todo el mundo
Mortalidad atribuible en millones (total: 55.861.000)
0 87654321
Hipertensión
Tabaco
Hipercolesterolemia
ETS
IMC elevado
Sedentarismo
Alcohol
Peso bajo
Ezzati M et al, Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and
regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-60.RV.

5. 5
Los pacientes hipertensos tienen un mayor
riesgo de episodios cardiovasculares
Estudio Framingham - Riesgo de eventos cardiovasculares en función de la
presencia de hipertensión en pacientes de 35-64 años; seguimiento de 36 años
9,5
3,3 2,4
5
2 3,5 2,1
45,4
21,3
12,4
6,2
9,9
7,3
13,9
6,3
22,7
0
10
20
30
40
50
Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres
Normotensos
Hipertensos
RR 2,0 2,2 3,8 2,6 2,0 3,7 4,0
3,0
RAR 22,7 11,8 9,1 3,8 4,9 5,3 10,4
4,2
Enf. coronaria
Acc. vasc.
cerebral
Arteriopatía
periférica
Insuficiencia
cardíaca
Tasaajustadasegúinedad,
bianualpor1.000
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

6. 6
¿por qué HTA?
 El diagnóstico y seguimiento de la
HTA, se realiza fundamentalmente en
la ATENCIÓN PRIMARIA.
 Disponemos de ttos. eficaces

7. 7
El tratamiento de la hipertensión repercute
significativamente en la mortalidad y en la morbilidad
Grupo del estudio Cooperativo VA - Incidencia acumulada de todos los eventos
mórbidos durante 5 años
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5
Años
Porcentaje
Control/Placebo Tratamiento/pauta basada en un diurético
Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.

8.  Sólo el 50% de pacientes tratados está
bien controlado (usando MAPA).
 Gran magnitud de la INERCIA
TERAPÉUTICA en España: 51-88% (en est.
transversales) y entre el 29,7-83,5% (en est.
longitudinales) (2)
(2) Márquez Contreras E, Magnitud de la Inercia Terapéutica en España. SEH Grupo cumplimiento. Vol 1- nº 1, 2009.
(1) Sobrino J, Coca A. Medida de la presión arterial en el diagnóstico de la hipertensión 2005. (SEH-LELHA) 2005
 PREVALENCIA de HTA en ESPAÑA:
35-40% de la población adulta (1)
¿por qué HTA?
¡¡¡Y……AUNQUE
DEBEMOS
EVITAR LA
YATROGENIA
PREVENTIVA!!!
¡¡¡TAMBIÉN
DEBEMOS
INTENTAR
PREVENIR EL
SUFRIMIENTO!!!

9. ¿por qué Guías?
Los continuos avances
epidemiológicos, clínicos o
terapéuticos obligan a
renovar o actualizar el
conocimiento científico.
IRMA-II
ALPINALPIN
EE

10. ¿Y QUÉ
ALTERNATIVAS
TENEMOS?
10
¿por qué Guías?
Guías clínicas = instrumentos de
formación médica continuada que
permiten la actualización
periódica de los conocimientos.
Sin olvidar nunca que . . .
“Las GPC son recomendaciones
que no pueden sustituir el criterio
médico” (Artola, 2007)

11. 11
¿por qué Guías?

12. 12
¿por qué Guías?
2003
Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
Europea de Cardiología
2007
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías
WHO/ISH
1993 y 1999
Actualización
2009 Guía
2007
ESH/ECH
NOV
2009

13. 13
2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC).
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-87
Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of
Hypertension Task Force document
Mancia G et al. J Hypertens 2009; 27:2121-2158
¡¡VAYA
LADRILLO!!

14. 14
REVISIÓN 2009 GUÍAS EUROPEAS
7 PUNTOS IMPORTANTES:
 Cuantificación del RCV: detección L.O.S.
 Inicio del tratamiento
 Límites y objetivos de presión arterial
 Elección del tratamiento farmacológico
 Tratamientos combinados
 Planteamiento terapéutico en situaciones particulares
 Tratamiento de los factores de riesgo asociados

15. 15

16. 16
1
Cuantificación del RCV
Importancia de la detección
de Lesión Orgánica Subclínica

17. Escalas de estimación del
Riesgo cardiovascular
Framingham
SCORE UKPDS

18. Tabla de Framingham. Grundy 1999
Circulation 1999;100:1481-1492
Morbi-mortalidad coronaria

19. Proyecto SCORE: European Heart Journal (2003) 24,987-1003
Mortalidad cardiovascular
Diabetes:
X 2 Varones
X 4 Mujeres

20. Proyecto SCORE: European Heart Journal (2003) 24,987-1003
Diabetes:
X 2 Varones
X 4 Mujeres

22. 3 ó más FRCV ó SM ó3 ó más FRCV ó SM ó
Diabetes ó LOSDiabetes ó LOS
1 ó 2 FRCV1 ó 2 FRCV
adicionalesadicionales
22
Estratificación del RiesgoEstratificación del Riesgo CardiovCardiovascular paraascular para
Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 añosRiesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años::
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
RIESGORIESGO
MEDIOMEDIO
NORMALNORMAL
PAS 120-129PAS 120-129
óó
PAD 80-84PAD 80-84
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
RIESGORIESGO
MEDIOMEDIO
NORMALNORMAL
ALTAALTA
PAS 130-139PAS 130-139
óó
PAD 85-89PAD 85-89
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
Enfermedad CV óEnfermedad CV ó
nefropatía establecidanefropatía establecida
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
Sin FRCVSin FRCV
adicionalesadicionales
GRADO 3GRADO 3
PASPAS ≥≥180180
óó
PADPAD ≥≥110110
GRADO 2GRADO 2
PAS 160-179PAS 160-179
óó
PAD 100-109PAD 100-109
GRADO 1GRADO 1
PAS 140-159PAS 140-159
óó
PAD 90-99PAD 90-99
< 15%< 15% 15-20%15-20% 20-30%20-30% > 30%> 30%
[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-87]
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
< 4%< 4% 4-5%4-5% 5-8%5-8% > 8%> 8%
FraminghamFramingham
SCORESCORE

23. 23
•Cifras de presión arterial sistólica y diastólica
•Cifras de presión diferencial (en ancianos)
•Edad: Varones > 55 años, Mujeres > 65 años
•Tabaquismo
•Dislipemia: CT > 190 mg/dl ó C-LDL > 115 mg/dl ó
C-HDL: V < 40, M < 46 mg/dl ó TG>150 mg/dl
•Glucemia Basal Alterada: 102-125 mg/dl
•Prueba de Sobrecarga Oral de glucosa anormal.
•Obesidad abdominal (perímetro abdominal V ≥ 102
cm, M ≥ 88 cm)
•Historia familiar de enfermedad cardiovascular
precoz (V antes de 55 años, M antes de 65 años)
•HVI en ECG (Sokolow -Lyon > 38 mm, Cornell >
2440 mm*ms)
•HVI en ecocardiograma (IMVI: V ≥ 125, M ≥ 110
g/m2
)
•Engrosamiento de la pared carotídea (GIM
carotídeo ≥ 0.9 mm) o placa
•Velocidad de onda de pulso carótido-femoral
>12m/s
•ITB < 0.9
•Elevación ligera de la creatinina (V 1.3-1.5, M 1.2-
1.4 mg/dl)
•Aclaramiento creatinina <60 ml/min ó Filtrado
glomerular estimado bajo (calculado por MDRD ó
por Cockroft-Gault)<60 ml/min x 1.73 m2
•Microalbuminuria (30-300 mg/24 h ó Cociente
albúmina/creatinina: V ≥ 22, M ≥ 31 mg/g
•Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico,
hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio
•Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina,
revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca
congestiva
•Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria > 300
mg/24 h ó insuficiencia renal (creatinina V > 1.5, M >
1.4 mg/dl)
•Arteriopatía periférica
•Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados,
edema de papila
•Glucosa plasmática basal ≥ 126 mg/dl en
determinaciones repetidas, ó
•Glucosa plasmática postprandial ≥ 198 mg/dl
Factores de riesgo cardiovascular
(FRCV)
Lesión orgánica subclínica (LOS)
Diabetes mellitus
Enf. CV ó nefropatía establecida
[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-87]
•Obesidad abdominal (V ≥ 102 cm, M ≥ 88 cm)
•GBA: 102-125 mg/dl
•PA ≥ 130/85 mmHg
•Colesterol-HDL bajo (V < 40, M < 46 mg/dl )
•TG elevados >150 mg/dl
Síndrome metabólico: 3 de 5 FR
2009: Nuevas evidencias
científicas corroboran la
importancia pronóstica de
la LESIÓN SUBCLÍNICA

24. 24
1. HVI (ECG ó Ecocardiograma)
2. GIM en carótida
3. Rigidez arterial (VOP, ITB)
4. Filtrado glomerular (MDRD)
5. Microalbuminuria
En 2009 se corrobora que…..
Detección de L.O.S.
….. son marcadores de RCV aumentado

25. 25
Criterios de HVI:
•Sokolow-Lyon > 38 mm
•Cornell > 2.440 mm*ms

26. 26
* Se recomienda la ECOGRAFIA
CARDIACA Y VASCULAR
(disponibilidad cada vez mayor)

27. 27
HVI ecocardiográfica:
• IMVI > 125 g/m2
(varón)
• IMVI > 110 g/m2
(mujer)

28. 28
GIM carótida PATOLÓGICO
(engrosamiento difuso ≥ 0,09 cm)
GIM carótida PATOLÓGICO
(placa=engrosamiento focal ≥ 0,12 cm)

29. ITB patológico < 0,9
29

30. 30
Numerosas técnicas
Problemas de disponibildad, complejidad o coste.
Las pruebas más adecuadas en evaluación
rutinaria:
 Excreción urinaria de álbumina
 E.C.G.
Detección de L.O.S.:
Estudiar LOS tanto al inicio como periódicamente

31. 3 ó más FRCV ó SM ó3 ó más FRCV ó SM ó
Diabetes ó LOSDiabetes ó LOS
1 ó 2 FRCV1 ó 2 FRCV
adicionalesadicionales
31
Estratificación del RiesgoEstratificación del Riesgo CardiovCardiovascular paraascular para
Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 añosRiesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años::
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
RIESGORIESGO
MEDIOMEDIO
NORMALNORMAL
PAS 120-129PAS 120-129
óó
PAD 80-84PAD 80-84
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
RIESGORIESGO
MEDIOMEDIO
NORMALNORMAL
ALTAALTA
PAS 130-139PAS 130-139
óó
PAD 85-89PAD 85-89
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
Enfermedad CV óEnfermedad CV ó
nefropatía establecidanefropatía establecida
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MODERADOMODERADO
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
BAJOBAJO
Sin FRCVSin FRCV
adicionalesadicionales
GRADO 3GRADO 3
PASPAS ≥≥180180
óó
PADPAD ≥≥110110
GRADO 2GRADO 2
PAS 160-179PAS 160-179
óó
PAD 100-109PAD 100-109
GRADO 1GRADO 1
PAS 140-159PAS 140-159
óó
PAD 90-99PAD 90-99
< 15%< 15% 15-20%15-20% 20-30%20-30% > 30%> 30%
[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-87]
RIESGORIESGO
AÑADIDOAÑADIDO
MUY ALTOMUY ALTO
< 4%< 4% 4-5%4-5% 5-8%5-8% > 8%> 8%
FraminghamFramingham
SCORESCORE
?¿
NOVEDAD 2009:
La lesión de órgano diana por sí sola no
basta para etiquetar al paciente
normotenso como de “ALTO RIESGO”
…… pero si hay LOS en varios órganos o
coincide con SM el RCV sí que puede ser
elevado

32. 32

33. 33
2
Inicio del tto
farmacológico

34. 34
Inicio del tto farmacológico
• Inicio tto basado en nivel basal
de TA + nivel de RCV global
• Iniciar fcos tras un periodo “razonable”
de tto con cambios del estilo de vida
¿semanas, meses?…………¡NO AÑOS!
• Cifras TA límite para tto permanecen sin
cambios respecto a 2007:
PAS=140 ó PAD=90 mm Hg

35. CambioCambio
hábitoshábitos
35
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOINICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
CambioCambio
hábitoshábitos
CambioCambio
hábitoshábitos
SinSin
intervenciónintervención
NORMALNORMAL
PAS 120-129PAS 120-129
óó
PAD 80-84PAD 80-84
CambioCambio
hábitos +hábitos +
FcosFcos
CambioCambio
hábitos -hábitos -
Plantear usoPlantear uso
de fcos.de fcos.
CambioCambio
hábitoshábitos
SinSin
intervenciónintervención
NORMALNORMAL
ALTAALTA
PAS 130-139PAS 130-139
óó
PAD 85-89PAD 85-89
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos +hábitos +
FcosFcos
CambioCambio
hábitos +hábitos +
FcosFcos
Diabetes mellitusDiabetes mellitus
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos +hábitos +
FcosFcos
CambioCambio
hábitos +hábitos +
FcosFcos
3 ó más FRC ó SM3 ó más FRC ó SM
ó LOSó LOS
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
Cambio hábitosCambio hábitos
semanassemanas
(seguido de(seguido de
fármacos)fármacos)
Cambio hábitosCambio hábitos
semanassemanas
(seguido de(seguido de
fármacos)fármacos)
1 ó 2 FRC1 ó 2 FRC
adicionalesadicionales
Cambio hábitosCambio hábitos
meses (seguidomeses (seguido
de fármacos)de fármacos)
Cambio hábitosCambio hábitos
meses (seguidomeses (seguido
de fármacos)de fármacos)
Sin FRCSin FRC
adicionalesadicionales
GRADO 3GRADO 3
PASPAS ≥≥180180
óó
PADPAD ≥≥110110
GRADO 2GRADO 2
PAS 160-179PAS 160-179
óó
PAD 100-109PAD 100-109
GRADO 1GRADO 1
PAS 140-159PAS 140-159
óó
PAD 90-99PAD 90-99
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
Enfermedad CV óEnfermedad CV ó
nefropatíanefropatía
establecidaestablecida
CambioCambio
hábitos +hábitos +
Fcos desdeFcos desde
inicioinicio
CambioCambio
hábitos + Fcoshábitos + Fcos
desde iniciodesde inicio
CONTROVERSIA

36. 36
Inicio del tto farmacológico:
Actualización del 2009
• PA normal-alta + RCV bajo ó moderado
(sin DM ni E. Cardiovascular asociada)
• PA normal-alta + RCV alto (con DM)
actualmente no hay pruebas suficientes que
demuestren sea beneficioso el tto con fcos
en estas 3 situaciones
• PA normal-alta + RCV muy alto (con enf cardiovascular)
……pero, parece prudente recomendarlo en diabéticos
con PA normal-alta si existe LOS (en particular, albuminuria)

37. ¿Cuando iniciar tratamiento?
SEH 2009
 Es aconsejable iniciar pronto el tratamiento
en todos los hipertensos grado 2-3 y en los
hipertensos grado 1 de alto riesgo.
 Aunque la evidencia es escasa parece
razonable recomendar el inicio del
tratamiento a los hipertensos grado 1 de
bajo/moderado riesgo después de un periodo
razonable de cambios en los estilos de vida
 En general parece prudente indicar el inicio
del tratamiento antes de que aparezca la
LOS.
Hemos pasado del concepto de “cuanto más bajo mejor”
al concepto de “cuanto antes mejor”
Mancia J et al. Am J Hypertens 2009
ESH. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

38. 38

39. 39
3
Límites y objetivos de
presión

40. 40
Límites y objetivos de presión:
Recomendaciones 2007
• En DM y en RCV alto ó muy alto
(Enf CV) el objetivo PA mínimo era
< 130/80 mm Hg
• En HTA grado 1 ó 2 y RCV bajo ó
moderado el objetivo era
< 140/90 mm Hg

41. • Se desconoce cuál es el punto
exacto por debajo del cual no
se obtiene beneficio
(beneficio muy escaso por debajo de 120/75 mm Hg)
41
Límites y objetivos de presión:
Actualización 2009
• Existe la curva en J
Resultados Clínicos en la Cohorte de Diabetes.
Estudio Internacional Verapamilo Trandolapril-SR
0
20
40
60
80
100
< = 60 > 60 a
< = 70
> 70 a
< = 80
> 80 a
< = 90
> 90 a
< = 100
> 100 a
< = 110
> 110
PAD (mmHg)
Incidencia(%)RdoPrimario
IR% Incidencia
Bakris,G.L., et al Hypertension 2004;44:1-6
IREstimado
8533101909322381978Total pcts
7146122141816527Pcts con objetivo
primario
0
1
2
3
4
82 – 6 = 76 mmHg
ONTARGET
Bloqueo Dual

42. Objetivos del tratamiento
Actualización 2009
<140/90 mmHg < 140/90 y próximos
a 130/80 mmHg
En todos los pacientes
hipertensos
En pacientes de alto
riesgo
Cifras de PA recomendadas (ESH/ESC 2009)
ESH. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

43. 43

44. 44
4
Elección del tto
farmacológico

45. 45
Elección del tto farmacológico
Recomendaciones 2007
5 grupos de fcos:
1. Diuréticos tiazídicos
2. Calcioantagonistas
3. IECAs
4. ARA-II
5. Betabloqueantes
Elección del tto farmacológico
Actualización 2009
6 grupos de fcos:
1. Diuréticos tiazídicos
2. Calcioantagonistas
3. IECAs
4. ARA-II
5. Betabloqueantes
6. IDR (Inhibidores directos de la
renina)

46. 46
Elección del tto farmacológico
Actualización 2009
BETABLOQUEANTES

47. 47
ALISKIREN como nueva grupo terapéutico =
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA (IDR)
con demostrada eficacia antihipertensiva en
monoterapia y en combinación (estudios ALOFT y AVOID)
Elección del tto farmacológico
Actualización 2009
En revisión 2009: no directrices,
solamente expectativas

48. 48
Elección del tto farmacológico
Actualización 2009
• Casi siempre será necesario usar varios fcos para lograr el
objetivo.
• Los diferentes metaanálisis confirman que no hay diferencias
entre las diferentes clases de fármacos en cuanto a
reducción de PA en hipertensos.
• La protección CV del tratamiento antihipertensivo depende
fundamentalmente del descenso de la PA per se, con
indepencia del modo como se consiga.
NO hay fcos de 1, 2 y 3º elección.
SI hay fármacos “preferentes” según
circunstancias clínicas específicas
(contraindicaciones, efectos
favorables específicos)

49. 49

50. 50
5
Tratamientos
combinados

51. Monoterapia
a dosis bajas
Fármaco previo
a la dosis plena
Sustituir por otro
diferente a dosis baja
Combinación previa
a la dosis plena
Asociar 3 fármacos
a dosis bajas
Combinación de
2-3 fármacos
Monoterapia
a dosis plena
Si no control de PA
Si no control de PA
Combinación de 2-3 fármacos
a dosis efectivas
Combinacion de dos
fármacos a dosis bajas
Estrategias terapéuticas según nivel de PA
y riesgo cardiovascular global
J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187
HTA ligera
RCV bajo/moderado
HTA grado II-III
RCV alto/muy alto
Considerar nivel de PA y RCV

52. 52
Tratamientos combinados
Recomendaciones 2007
• Usar varios fcos es necesario en la mayoría de pacientes.
• En el tto inicial puede utilizarse la combinación de 2 fcos
cuando el paciente tenga cifras de PA muy altas o tenga RCV
alto (por antecedentes de enf cardiovascular, LOS, DM ó
enf renal).
• Las combinaciones fijas de 2 fcos favorecen el
cumplimiento terapéutico.
Corregido en
actualización 2009
No hay ensayos clínicos que
aconsejen limitar el tto combinado
de inicio a los pacientes de alto RCV.

53. 53
Actualización 2009: Simplifica el abanico de posibilidades de
combinación de las directrices del 2007
Recomendación 2009
en doble terapia:
IECA ó ARA-II
+
Diurético tiazídico ó
un Calcioantagonista
Recomendación 2009
en triple terapia:
IECA ó ARA-II
+
Calcioantagonista
+
Diurético
Combinaciones desaconsejadas:
• B-bloqueante + Diurético
• IECA + ARA-II

54. El tratamiento con amlodipino/valsartán proporciona
potentes reducciones de la PA en distintos grados de
gravedad de la hipertensión
¶
PAD 90−99 mmHg, PAS 140−159 mmHg
‡
PAD ≥100 mmHg, PAS ≥ 160 mmHg
PA = presión arterial; PAD = PA
diastólica;
PAS = PA sistólica; PASMS= PAS media
en sedestación
1
Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)
2
Poldermans y col. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160
HTA leve
1¶
CambiomedioenlaPASMSconrespectoa
labasal(mmHg)
0
–10
–20
–30
–40
–50
n=69 n=140 n=15
–20
–43
–30
HTA moderada
1‡
PAS basal
≥180 mmHg2

55. 55

56. 56
6
Tto en situaciones
particulares

57. 57
Tto en situaciones particulares
Actualización 2009
Se confirma la utilidad del tto en > 65 años.
Tb debe iniciarse tto cuando la PAS > 140 mm Hg
Especial cuidado con los efectos adversos (son + fctes en
ancianos)
ANCIANOS
Estudio HYVET: El tto es beneficioso tb en > 80 años
“con esta edad los fármacos hipotensores deben
continuarse e incluso iniciarse si procede”

58. 58
Tto en situaciones particulares
Actualización 2009
• No hay fundamento para iniciar tto HTA en DM con
presion normal-alta (pero sí puede recomendarse si hay
MAU)
• No hay fundamento para el objetivo de < 130/80 en DM
• Habitualmente requiere tto combinado que incluya
siempre un IECA ó ARA-II.
DIABETES MELLITUS

59. 59

60. 60
7
Tto de los FRCV
asociados

61. 61
Tto de los FRCV asociados
En Actualización 2009 se confirma
recomendaciones del 2007:
• Estatinas en HTA+ RCV elevado ó moderado
con niveles PCR altos
• Ac acetilsalicílico a dosis bajas en HTA con
enf cardiovascular, disfunción renal ó
elevado RCV
• Control HbA1c < 6,5% en HTA con DM

62. 62
… y colorín, colorado….¡¡¡YUPI!!!
¡¡¡YA ERA
HORA!!!
¡¡¡CON LA
PRISA QUE
TENGO…!!!

63. 63
Iglesia de
Soto de
Bureba

64. 64