Tuberculosis cutaneas

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
CUTANEASCUTANEAS

Tuberculosis cutáneasTuberculosis cutáneas
 La tuberculosis cutánea tiene una alta incidenciaLa tuberculosis cutánea tiene una alta incidencia
en el país.en el país.
 Clásicamente se divide en:Clásicamente se divide en:

tuberculosis de primoinfeccióntuberculosis de primoinfección (el complejo(el complejo
primario ocurriendo a nivel de piel)primario ocurriendo a nivel de piel)

tuberculosis de reinfección.tuberculosis de reinfección.

En las formas de reinfección se admiten a su vez dosEn las formas de reinfección se admiten a su vez dos
variedades:variedades:
A. Tuberculosis verdaderas:A. Tuberculosis verdaderas:
constituida por formas habitadas,constituida por formas habitadas,
crónicas, evolutivas y fijascrónicas, evolutivas y fijas;; laslas
lesiones son consideradas comolesiones son consideradas como
bacilíferasbacilíferas..
B. Tuberculides:B. Tuberculides:
constituyen las formas no habitadas,constituyen las formas no habitadas,
hematógenas, hiperérgicas, recidivanteshematógenas, hiperérgicas, recidivantes;;
las lesiones se conocen comolas lesiones se conocen como bacilares obacilares o
pausibacilarespausibacilares


La tuberculosis cutánea habitual es la de reinfección.La tuberculosis cutánea habitual es la de reinfección.

La primoinfección tuberculosa en piel es muy rara y enLa primoinfección tuberculosa en piel es muy rara y en
la práctica se observa sólo excepcionalmente.la práctica se observa sólo excepcionalmente.

En algunos casos se ha señalado que la aplicación deEn algunos casos se ha señalado que la aplicación de
un BCG lleva a a la formación de un complejo primario:un BCG lleva a a la formación de un complejo primario:
nódulo cutáneo, Linfangitis y adenitis.nódulo cutáneo, Linfangitis y adenitis.

 Las respuestas inmunobiológicasLas respuestas inmunobiológicas
de la piel al bacilo de lade la piel al bacilo de la
tuberculosis son variadas; estotuberculosis son variadas; esto
condiciona los distintos tiposcondiciona los distintos tipos
clínicos observados en la práctica,clínicos observados en la práctica,
los cuales, hasta cierto punto,los cuales, hasta cierto punto,
están relacionados al estadoestán relacionados al estado
inmune-alérgico del individuo.inmune-alérgico del individuo.
 El contacto con el bacilo de KochEl contacto con el bacilo de Koch
ocurre casi siempre ocurre en laocurre casi siempre ocurre en la
infancia. Las tuberculosisinfancia. Las tuberculosis
secundarias ocurren en individuossecundarias ocurren en individuos
previamente infectado tuberculinopreviamente infectado tuberculino
positivos y con cierto grado depositivos y con cierto grado de
inmunidad.inmunidad.

 El predominio deEl predominio de
determinadas formasdeterminadas formas
clínicas varia según lasclínicas varia según las
diferentes áreasdiferentes áreas
geográficas. En Europageográficas. En Europa
y Asia predomina ely Asia predomina el
lupus vulgar; en Américalupus vulgar; en América
la forma másla forma más
comúnmente observadacomúnmente observada
es la colicuativaes la colicuativa
(escrofulodermia).(escrofulodermia).

 En la mayoría de los casos, conEn la mayoría de los casos, con
todo, el inicio de la infeccióntodo, el inicio de la infección
ocurre antes de los 25 años deocurre antes de los 25 años de
edad.; se produce entonces unaedad.; se produce entonces una
reinfección endógena a partir delreinfección endógena a partir del
mismo foco primitivo, o exógena.mismo foco primitivo, o exógena.
 De acuerdo con la vía deDe acuerdo con la vía de
reinfección, la virulencia delreinfección, la virulencia del
germen y sobre todo, del estadogermen y sobre todo, del estado
inmunológico del huésped, seinmunológico del huésped, se
producen lesiones cutáneas queproducen lesiones cutáneas que
adquieren un gran polimorfismo,adquieren un gran polimorfismo,
por lo cual los cuadros finalespor lo cual los cuadros finales
parecerían a veces de diferentesparecerían a veces de diferentes
etiologías.etiologías.

Tuberculosis cutánea primariaTuberculosis cutánea primaria
También conocida como tuberculosis deTambién conocida como tuberculosis de
primoinfección, complejo cutáneo tuberculoso.primoinfección, complejo cutáneo tuberculoso.
Es un padecimiento infeccioso causado porEs un padecimiento infeccioso causado por
micobacterium tuberculosis variedad hominis enmicobacterium tuberculosis variedad hominis en
un 95% de los casos, el cual tiene manifestacionesun 95% de los casos, el cual tiene manifestaciones
clínicas muy diversas y es de evolución crónica.clínicas muy diversas y es de evolución crónica.
Predomina en países con nivel socio económicoPredomina en países con nivel socio económico
bajo, mientras que ha habido un aumento en losbajo, mientras que ha habido un aumento en los
países con mayor incidencia de SIDA.países con mayor incidencia de SIDA.

 La lesión inicial se localiza en la piel yLa lesión inicial se localiza en la piel y
evoluciona como un complejo primarioevoluciona como un complejo primario
localizado en el pulmón.localizado en el pulmón.
 Lesión nodular que evoluciona hacia una gomaLesión nodular que evoluciona hacia una goma
y se acompaña de un ganglio satélitey se acompaña de un ganglio satélite
constituyendo en esa forma el complejo primarioconstituyendo en esa forma el complejo primario
tuberculoso.tuberculoso.
 Es excepcional que aparezca en piel, pero aEs excepcional que aparezca en piel, pero a
veces se localizan en las mejillas de losveces se localizan en las mejillas de los
lactantes como consecuencia del contacto conlactantes como consecuencia del contacto con
la boca de madres presentando lesionesla boca de madres presentando lesiones
cavitarias en pulmón.cavitarias en pulmón.

Tuberculosis de reinfección.Tuberculosis de reinfección.
A. Tuberculosis verdaderas:A. Tuberculosis verdaderas: crónicas,crónicas,
evolutivas y fijas)evolutivas y fijas)
 Tuberculosis colicuativa (Escrofulodermia)Tuberculosis colicuativa (Escrofulodermia)
 Tuberculosis verrucosa.Tuberculosis verrucosa.
 Tuberculosis luposa (lupus vulgar)Tuberculosis luposa (lupus vulgar)
 Tuberculosis ulcerosa y vegetante (tuberculosisTuberculosis ulcerosa y vegetante (tuberculosis
orificials)orificials)

Tuberculosis colicuativaTuberculosis colicuativa
(escrofulodermia)(escrofulodermia)
Es la forma mas frecuente de Tb.Es la forma mas frecuente de Tb.
cutánea en el país.cutánea en el país.
Características ClínicasCaracterísticas Clínicas
 Se presenta en regiones cervicalesSe presenta en regiones cervicales
preesternal supraclaviculares, zonaspreesternal supraclaviculares, zonas
axilares, inguinocrurales poplíteas.axilares, inguinocrurales poplíteas.
en zonas de salientes óseas.en zonas de salientes óseas.
 Se trata de nódulos no dolorososSe trata de nódulos no dolorosos
que duran meses o años, los cualesque duran meses o años, los cuales
se ulceran, dejando salir pus espesose ulceran, dejando salir pus espeso
y cicatrices retractiles.y cicatrices retractiles.

 Diseminación directa a partirDiseminación directa a partir
de ganglios subyacentes.de ganglios subyacentes.
 Las lesiones aparecen enLas lesiones aparecen en
diferentes fases evolutivas:diferentes fases evolutivas:
 gomas,gomas,
 lesiones cicatrizales ylesiones cicatrizales y
 lesiones retractiles fibrosadas.lesiones retractiles fibrosadas.
 Tienden gradualmente a laTienden gradualmente a la
cicatrización espontánea ycicatrización espontánea y
dejan cicatricesdejan cicatrices
queloidiformes.queloidiformes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 actinomicosis cervicofacial.actinomicosis cervicofacial.
 enfermedad de Hodgkinenfermedad de Hodgkin
 OsteomielitisOsteomielitis
 EsporotricosisEsporotricosis
 Hidrosadenitis supurativa.Hidrosadenitis supurativa.

Tuberculosis verrucosaTuberculosis verrucosa
 Ocurre con gran frecuencia y es debida siempreOcurre con gran frecuencia y es debida siempre
a preinfección exógena. (inoculación directa dela preinfección exógena. (inoculación directa del
bacilo sobre la piel.)bacilo sobre la piel.)
 Frecuentemente se observa en personas queFrecuentemente se observa en personas que
manejan material contaminado con el bacilomanejan material contaminado con el bacilo
tuberculoso tales como laboratorista ytuberculoso tales como laboratorista y
ayudantes de anfiteatro. (es la llamada verrugaayudantes de anfiteatro. (es la llamada verruga
necrogénica)necrogénica)

 Es habitualmente deEs habitualmente de
localización acral: dedo,localización acral: dedo,
dorso de las manos, pies,dorso de las manos, pies,
tobillo, rodillas ytobillo, rodillas y
frecuentemente tambiénfrecuentemente también
glúteos, siendo unilateralglúteos, siendo unilateral
y asimétrica; raras vecesy asimétrica; raras veces
se encuentran formasse encuentran formas
bilaterales.bilaterales.

 Morfológicamente se trata deMorfológicamente se trata de
placas eritematovioláceasplacas eritematovioláceas
recubiertas por escamocostrarecubiertas por escamocostra
adherentes,adherentes,
blancoamarillentas,blancoamarillentas,
vegetantes y verrucosas.vegetantes y verrucosas.
 De diferentes formas yDe diferentes formas y
tamaños, tiendentamaños, tienden
frecuentemente a formarfrecuentemente a formar
arcos de círculos, es comúnarcos de círculos, es común
que simulen atrofia y cicatrizque simulen atrofia y cicatriz

 Debido a la retracción y fibrosis, enDebido a la retracción y fibrosis, en
miembros inferiores puede producirsemiembros inferiores puede producirse
estasis y ocasiona elefantiasis conestasis y ocasiona elefantiasis con
incapacidad funcional.incapacidad funcional.
 Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
 Esporotricosis de Placa Fija,Esporotricosis de Placa Fija,
 Carcinoma Espinocelular,Carcinoma Espinocelular,
 Cromomicois: de la cual solo puedeCromomicois: de la cual solo puede
diferenciarse por medio de laboratorio.diferenciarse por medio de laboratorio.

Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)
o Es el lupus clásico, el verdadero y mas antiguamente descritoEs el lupus clásico, el verdadero y mas antiguamente descrito
(Willan, 1814).(Willan, 1814).
o Ocurre mas frecuentemente a niños y jóvenes.Ocurre mas frecuentemente a niños y jóvenes.
o Localización: - Cara.Localización: - Cara.
- Mejillas.- Mejillas.
- Nariz (dorso y sobre todo en el subtabique y punta)- Nariz (dorso y sobre todo en el subtabique y punta)
- Mentón.- Mentón.
o Las lesiones pueden invadir la mucosa oral, nasal y conjuntival.Las lesiones pueden invadir la mucosa oral, nasal y conjuntival.

o Características de la lesión:Características de la lesión:
los nódulos son placas eritematoviolaceas de contornos irregulares,los nódulos son placas eritematoviolaceas de contornos irregulares,
escamocostrosas, presentando costras amarillentas salpicadas por pequeños puntosescamocostrosas, presentando costras amarillentas salpicadas por pequeños puntos
aun mas amarillentos (lupomas) ¨ en jalea de manzanas¨.aun mas amarillentos (lupomas) ¨ en jalea de manzanas¨.

Tuberculosis luposa. Placas infiltradas
eritematoescamosas, con atrofia y zonas exulceradas.
Destrucción parcial del labio superior
Tuberculosis luposa. Variedad superficial

o Las lesiones pueden ser altamente destructiva que pueden destruirLas lesiones pueden ser altamente destructiva que pueden destruir
el cartílago de la nariz confiriéndole un aspecto en ¨el cartílago de la nariz confiriéndole un aspecto en ¨ pico de loropico de loro¨.¨.
o Diagnostico diferencial:Diagnostico diferencial:
- Esporotricosis fija.- Esporotricosis fija.
- La cromomicosis.- La cromomicosis.
- La sífilis tardía.- La sífilis tardía.
- Algunas variedades de carcinoma.- Algunas variedades de carcinoma.
o La biopsia aclarara cualquier duda.La biopsia aclarara cualquier duda.
Tuberculosis luposa. Histopatología. Denso
infiltrado con granulomas tuberculoides (H.E.
10x)

Tuberculosis ulcerosa y vegetanteTuberculosis ulcerosa y vegetante
(tuberculosis orificialis)(tuberculosis orificialis)
 Se trata de lesiones ulcerosas queSe trata de lesiones ulcerosas que
resultan de la propagación a las unionesresultan de la propagación a las uniones
cutáneomucosas, de infeccionescutáneomucosas, de infecciones
tuberculosas a partir de órganos internos:tuberculosas a partir de órganos internos:
 Boca y labios en casos de Tb. Pulmonar,Boca y labios en casos de Tb. Pulmonar,
 Alrededor del ano en portadores deAlrededor del ano en portadores de
Tb. IntestinalTb. Intestinal
 En genitales externos en individuos con Tb.En genitales externos en individuos con Tb.
Urogenital.Urogenital.

B.Tuberculosis Hermatogenas,B.Tuberculosis Hermatogenas,
Hiperergicas y Recidivantes.Hiperergicas y Recidivantes.
 Son las llamadas TuberculidesSon las llamadas Tuberculides
(Darier 1896) o Tuberculosis(Darier 1896) o Tuberculosis
atípicas (Pautrier).atípicas (Pautrier).
Dentro de estas encontramos:Dentro de estas encontramos:
 Tuberculosis nodular profundaTuberculosis nodular profunda
(Eritema indurado de Bazin)(Eritema indurado de Bazin)
 Tuberculosis nodulo necroticaTuberculosis nodulo necrotica

 Estas dan como consecuencia unaEstas dan como consecuencia una
respuesta inmunológica tisular teniendorespuesta inmunológica tisular teniendo
características comunes entre si:características comunes entre si:
1- Son Transitorias1- Son Transitorias
2- Recurrentes2- Recurrentes
3- Generalmente bilaterales y simétricas.3- Generalmente bilaterales y simétricas.

 Se trata de manifestaciones deSe trata de manifestaciones de
hipersensibilidad a distancia por focos dehipersensibilidad a distancia por focos de
tuberculosis.tuberculosis.
 Corresponden a la reacción de unCorresponden a la reacción de un
organismo hipersensibilizado al bacilo deorganismo hipersensibilizado al bacilo de
Koch, presente en algún foco pulmonar oKoch, presente en algún foco pulmonar o
ganglionar asintomático.ganglionar asintomático.

Tuberculosis nodular profundaTuberculosis nodular profunda
(Eritema indurado de Bazin)(Eritema indurado de Bazin)
 Se observa prácticamente enSe observa prácticamente en
mujeres de edad media (entremujeres de edad media (entre
los 30 y 40 años de edad),los 30 y 40 años de edad),
usualmente de complexiónusualmente de complexión
robusta.robusta.
 Su localización electiva es laSu localización electiva es la
cara posterior de las piernas.cara posterior de las piernas.

 Se trata de verdaderosSe trata de verdaderos
nódulos eritematoviolaceos,nódulos eritematoviolaceos,
usualmente ovalados en suusualmente ovalados en su
contorno.contorno.
 De limites poco definidos,De limites poco definidos,
son poco o nada dolorosos,son poco o nada dolorosos,
de evolución lenta, porde evolución lenta, por
brotes, a vecesbrotes, a veces
ininterrumpidos.ininterrumpidos.

 Las lesiones usualmente no sonLas lesiones usualmente no son
muy numerosas, generalmentemuy numerosas, generalmente
bilaterales y simétricas, demorandobilaterales y simétricas, demorando
semanas o algunos meses ensemanas o algunos meses en
involucionar y siempre dejandoinvolucionar y siempre dejando
cicatriz visible;cicatriz visible;
 Hecho importante para suHecho importante para su
diagnostico es la presencia dediagnostico es la presencia de
lesiones en diferentes faseslesiones en diferentes fases
evolutivas en un momento dado:evolutivas en un momento dado:
nódulos, manchas violáceas,nódulos, manchas violáceas,
ulceras y cicatrices.ulceras y cicatrices.

HISTOLOGICAMENTE.HISTOLOGICAMENTE.
•Encontramos una paniculitis con vasculítis y necrosis que
luego es remplazada por una fibrosis con atrofia.
•Se presenta por brotes y es más frecuente en épocas
frías.
•En su involución dejan zonas atroticas deprimidas que
deforman poco a poco las piernas.
•Pueden producir estasis linfática y con el tiempo cierto
grado de elefantiasis

 El diagnosticoEl diagnostico
diferencial debe llevarsediferencial debe llevarse
con:con:

Eritema nudoso (sonEritema nudoso (son
nudosidades y no nódulos)nudosidades y no nódulos)

La vasculitis nodular (seLa vasculitis nodular (se
acompaña de hipertensiónacompaña de hipertensión
arterial)arterial)

Periarteritis nodosa cutáneaPeriarteritis nodosa cutánea

Gomas sifilíticos yGomas sifilíticos y
micóticos.micóticos.
Eritema nudoso
Vasculitis nodular
Periarteritis nodosa cutánea

TUBERCULOSIS NODULO NECROTICA.TUBERCULOSIS NODULO NECROTICA.
Es una dermatosis de carasEs una dermatosis de caras
posteriores y salientes óseos:posteriores y salientes óseos:
 codos y antebrazos,codos y antebrazos,
 rodillas,rodillas,
 caras posteriores de los muslos ycaras posteriores de los muslos y
 regiones glúteas.regiones glúteas.
 También conocida como TuberculosisTambién conocida como Tuberculosis
Papulo-necrotica, termino que esPapulo-necrotica, termino que es
Inadecuado ya que las lesionesInadecuado ya que las lesiones
elementales siempre son Nódulos.elementales siempre son Nódulos.

 MORFOLOGIAMORFOLOGIA
se trata de nódulos, usualmente no mayoresse trata de nódulos, usualmente no mayores
De 0.5 cm de diámetro, irregularmenteDe 0.5 cm de diámetro, irregularmente
redondeados, eritemovioláceos, mas bienredondeados, eritemovioláceos, mas bien
superficiales a la palpación, presentandosuperficiales a la palpación, presentando
una costra negrusca (necrótica) en el centro,una costra negrusca (necrótica) en el centro,
que al desprenderse deja una cicatrizque al desprenderse deja una cicatriz
varioliforme.varioliforme.
 Lo clásico es que observemos lesionesLo clásico es que observemos lesiones
en diferentes formas evolutivas en unen diferentes formas evolutivas en un
momento determinado:momento determinado:

Nódulos violáceosNódulos violáceos

Nódulos con necrosis centralNódulos con necrosis central

Nódulos ulcerados o recubiertos por costras negruzcasNódulos ulcerados o recubiertos por costras negruzcas
y melicéricas.y melicéricas.

 En el diagnostico diferencial deben incluirse, por elEn el diagnostico diferencial deben incluirse, por el
centro necrótico de las lesiones :centro necrótico de las lesiones :
Las vasculitis alérgicasLas vasculitis alérgicas
Necrosis de diferente etiología.Necrosis de diferente etiología.
 DiagnosticoDiagnostico
 Tuberculina reaccion (Mantoux)Tuberculina reaccion (Mantoux)
 Baciloscopia. Los frotes se colorean con Fite FaracoBaciloscopia. Los frotes se colorean con Fite Faraco
 Cultivo e inoculaciónCultivo e inoculación
 Biopsias.Biopsias.
la imagen cuando clasica, sera la de un granulomala imagen cuando clasica, sera la de un granuloma
tuberculoide tipico con celulas gigantes de langhans ytuberculoide tipico con celulas gigantes de langhans y
necrosis de caseificación.necrosis de caseificación.
 Prueba terapéuticaPrueba terapéutica
el diagnostico debe hacerse por exclusion.el diagnostico debe hacerse por exclusion.

Tratamiento de tuberculosisTratamiento de tuberculosis
cutáneas.cutáneas.
 Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador.Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador.
El tratamiento para TB de piel es igual que para TBEl tratamiento para TB de piel es igual que para TB
pulmonar.pulmonar.
 Los medicamentos de elección para el tratamiento de laLos medicamentos de elección para el tratamiento de la
Tuberculosis son:Tuberculosis son:
Isoniacida,Isoniacida,
Rifampicina,Rifampicina,
Prazinamida,Prazinamida,
Estreptomicina yEstreptomicina y
Etambutol.Etambutol.

 Cuando se trata de casos leves o con pocoCuando se trata de casos leves o con poco
compromiso del estado general, basta con lacompromiso del estado general, basta con la
administración de al menos 2 de los medicamentosadministración de al menos 2 de los medicamentos
antituberculosos:antituberculosos:

IsoniacidaIsoniacida

EstreptomicinaEstreptomicina
En casos severos o cando el paciente esta en malasEn casos severos o cando el paciente esta en malas
condiciones generales, se aconseja administrarcondiciones generales, se aconseja administrar
conjuntamente los medicamentos de primera línea.conjuntamente los medicamentos de primera línea.
EstreptomicinaEstreptomicina
Rifampicina,Rifampicina,
Acido paraminosalicilico,Acido paraminosalicilico,
En los últimos años también han mostrado unaEn los últimos años también han mostrado una
excelente actividadexcelente actividad

Isoniacida yEtambutolIsoniacida yEtambutol

Esquema de Tratamiento (incluyendoEsquema de Tratamiento (incluyendo
pacientes con SIDA)pacientes con SIDA)
 Primera FasePrimera Fase: Diario exceptuando los: Diario exceptuando los
domingos por 8 semanas (48 dosis).domingos por 8 semanas (48 dosis).
 MEDICAMENTOS DOSIS MAXIMAMEDICAMENTOS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mgIsoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mgRifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 25-35 mg/kg/día 2grPirazinamida 25-35 mg/kg/día 2gr
Etambutol 15-25 mg/kg /día 1200mgEtambutol 15-25 mg/kg /día 1200mg

 Segunda FaseSegunda Fase: Intermitentes 2 veces por: Intermitentes 2 veces por
semana por 16 semanas (32 dosis)semana por 16 semanas (32 dosis)
 MEDICAMENTOS DOSIS MAXIMAMEDICAMENTOS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mgIsoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mgRifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg

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