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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL YEYUNOÍLEON
ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prácticos. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)
CONCEPTO
El yeyunoíleon es la porción móvil del intestino delga-
do que continúa al duodeno y termina a nivel de la vál-
vula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Se
divide anatómica y funcionalmente en 2 porciones suce-
sivas: el yeyuno (del latín jejuno = ayuno) y el ileon (del
griego eilein= enrollado). Cumple con funciones de se-
creción, absorción y motilidad, completando el procesa-
do de los nutrientes. (Fig. 1).
LOCALIZACIÓN
Es un órgano intraperitoneal dado que esta íntegra-
mente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde
el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Se dispone
sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio infra-
mesocolónico, anteponiéndose inclusive al marco coló-
nico y llegando a la cavidad pelviana. (Fig.1)
CONFIGURACIÓN EXTERNA
Es un órgano tubular de aproximadamente 6 a 8 me-
tros de longitud en el cadáver y 3,5 a 5 metros en el vi-
vo, debido al tono muscular. El calibre del órgano varía
de 2 a 3 cm según su estado de repleción y el sector con-
siderado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosi-
dades en forma de asa, en número de 15 a 16, que miden
en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi pa-
ralela entre si y en contacto recíproco. (Fig. 1)
En cada asa intestinal se describen: Figs. 1 y 2
-Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o
eferente.
-2 caras convexas
-2 bordes: mesentérico, a través del cual recibe los pedí-
culos vasculares y antimesentérico, libre, convexo y
opuesto al mencionado. Figs.2, 1-2.
Las asas yeyunales superiores se disponen horizontal-
mente, apiladas desde el ángulo de Treitz hasta el mús-
culo iliopsoas izquierdo, ocupando la región umbilical, y
el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores
lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la región
umbilical y el flanco y fosa ilíaca derechos, las ileales se
disponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilíacas
y llegando hasta la pelvis, siendo los últimos 15 cm as-
cendentes hasta la válvula ileocecal. (Fig. 1)
II-240
NAVARRO A; Anatomía quirúrgica del yeyunoíleon.
Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-240, pág. 1-8.
Fig. 1. Topografía yeyunoileal. Esquema.
1. 8º Costilla derecha
2. Arcada crural izquierda
3. Yeyuno
4. Porción medio del yeyunoíleon
5. Íleon
6. Espacio mesenterocólico derecho
7. Espacio mesenterocólico izquierdo
8. Ángulo duodenoyeyunal
9. Ángulo ileocecal
10. Proyección de la raíz del mesenterio
A y B. Punto medio de 1 y 2
C. Espina ilíaca arterosuperior
2
DIFERENCIAS MACROSCÓPICAS ENTRE
YEYUNO E ÍLEON
Los 2/5 proximales corresponden al yeyuno, mientras
que los 3/5 distales al íleon. Es controvertido establecer
con exactitud el límite yeyunoileal, pero suelen utilizarse
como hitos:
-Arteria mesentérica superior: cuya terminación se pro-
yecta a nivel aproximado del límite entre yeyuno e íleon.
-El divertículo de Meckel: la incidencia estimada en la
población general es del 2% aproximadamente, aunque
varia entre el 0,14 y 4,5% según reportes de autopsias. Es
la anomalía congénita del tubo digestivo mas frecuente.
Es una evaginación intestinal, en forma de dedo de guan-
te, ubicada en el borde antimesentérico, vestigio em-
briológico del conducto onfalomesentérico. Es único,
suele localizarse a 80 cm aproximadamente de la válvula
ileocecal, aunque un 10-20% de ellos se ubican a más de
un metro de la misma, con lo cual la exploración debe
extenderse. Es un divertículo verdadero ya que presenta
las cuatro túnicas digestivas y en el 50% de los casos con-
tiene fragmentos de mucosa ectópica gástrica o pancreá-
tica causante de cuadros inflamatorios, hemorrágicos o
perforativos. Así mismo puede mantener adherencias
con el ombligo y en algunos casos generar fístulas ente-
rocutáneas o cuadros oclusivos por intususcepción. Reci-
be una arteria exclusiva que lo distingue de otros divertí-
culos intestinales.
Pueden enumerarse características macroscópicas dis-
tintivas entre yeyuno e íleon. Figs. 1 y 2.
CONSTITUCIÓN Y CONFIGURACIÓN INTERNA
Presenta 4 capas, de afuera a adentro:
-Serosa: formada por dos hojas de peritoneo visceral
que se continúa desde el mesenterio.
-Muscular: distribuida en 2 planos: el superficial for-
mado por fibras longitudinales y el profundo por circu-
lares.
-Submucosa
-Mucosa: Se organiza en 3 estratos: epitelio, lámina
propia y muscular de la mucosa. Presenta numerosos
pliegues que amplían la superficie de absorción.
-Válvulas conniventes o pliegues de Kerckring, de as-
pecto semicircular, más numerosas en el yeyuno, dismi-
nuyen hacia distal, siendo casi ausentes a nivel del ileon.
Fig. 3, 17
-Vellosidades: más pequeñas y numerosas que las pre-
vias, le otorgan a la mucosa un aspecto aterciopelado.
Compuestas por un eje de tejido conectivo laxo que con-
tiene vasos sanguíneos y un quilífero, revestido de epite-
lio. Intercaladas con las anteriores se hallan las glándulas
de Lieberkün.
II-240
Fig. 2. Esquema comparativo entre asa yeyunal e ileal. Obsérvese las diferencias de ta-
maño, vascularización y contenido graso mesentérico.
A. Asa yeyunal
B. Asa íleal
1. Borde antimesentérico
2. Borde mesentérico
3. Mesenterio
4. Arteria intestinal
5. Arcada vascular de 1º orden
6 y 7. Arcada vascular de 2º y 3º orden
8. Vaso paralelo (Dwight)
9. Vasos rectos
10. Luneta intervascular
CARACTERÍSTICA YEYUNO ÍLEON
CALIBRE Y
GROSOR PARIETAL Mayor Menor
DISPOSICION ASAS Horizontal Vertical
MESENTERIO
CONTENIDO GRASO Menor. Lunetas,
vasos por
transparencia Mayor
NRO VALVULAS CONNIVENTES Mayor Menor
NRO ARCADAS VASCULARES Menor Mayor
Tabla I. Diferencias macroscópicas entre yeyuno e íleon.
La mucosa yeyunoileal posee además acúmulos linfoi-
des conocidos como placas de Peyer, más numerosos en
el íleon, se localizan a nivel del borde antimesentérico.
Son múltiples y voluminosos en las edades tempranas y
pueden ser asiento de perforaciones secundarias a proce-
sos infecciosos como la fiebre tifoidea, simulando cua-
dros de apendicitis aguda.
-Orificio ileocecal: El íleon desemboca en la cara inter-
na del ciego, y la intususcepción de sus capas mucosa y
muscular circular en la pared del mismo determinan una
formación valvular. La válvula ileocecal (Bauhin) visible
desde el interior del ciego está formada por 2 valvas, la
superior o ileocólica, gruesa y dispuesta en forma hori-
zontal y la inferior o ileocecal, que es vertical. Esta vál-
vula impide el reflujo coloieal en circunstancias norma-
les, aunque no es hermética. Fig. 3, 4-5-6.
PERITONEO
Mesenterio: Fig.4
Es el meso correspondiente al yeyunoíleon. Formado
por 2 hojas que se proyectan desde el peritoneo parietal
posterior hacia el mismo, asemejándose a un abánico, y
conteniendo al paquete vasculonervioso intestinal. Tiene
forma de una amplia lámina cuadrilátera irregular, que
divide al espacio inframesocolónico en dos comparti-
mientos secundarios: mesenterocólicos derecho e iz-
quierdo. Fig. 1, 6-7. Presenta 2 caras: anterior-derecha y
posterior - izquierda y 2 bordes, el proximal o raíz y el
distal que se contacta con el intestino. Fig. 4, 1-11. Su
longitud aumenta desde la raíz hacia el borde intestinal,
siendo de 15-18 cm y 6 metros respectivamente, motivo
por el cual el mesenterio presenta numerosos pliegues.
Representa un medio de fijación excelente que mantie-
ne al intestino en su posición, no obstante, su longitud
permite que las asas se muevan ampliamente y en oca-
siones puedan generarse torsiones mesentéricas.
Se describen en el mesenterio tres porciones:
a-Raíz: es la porción fija a la pared posterior, a nivel de
su origen. Formado por las hojas derecha e izquierda que
se reflejan desde el peritoneo parietal posterior dirigién-
dose hacia el yeyunoíleon. Se extiende desde el ángulo
duodenoyeyunal hasta el ángulo ileocecal en dirección
oblicua y descendente de izquierda a derecha. Fig.4, 1
Los extremos superior e inferior de la raíz del mesente-
rio se proyectan: a nivel del borde izquierdo de L2, y de
la articulación sacroilíaca derecha, a la altura del pro-
montorio, respectivamente. La línea de implantación
que une a ambos tiene forma variable: recta, en "S" itáli-
II-240
3
Fig. 3. Esquema de la región ileocecal que muestra su irrigación. Se ha resecado un
segmento de la pared anterior del ciego y del ileon para visualizar la válvula ileocecal.
1. Íleon terminal
2. Ápendice vermiforme
3. Ciego
4. Valva inferior de válvula ileocecal
5. Válvula ileocecal
6. Valva superior de válvula ileocecal
7. Colon ascendente
8. Tronco ileobicecoapendiculocólico
9. A. cólica inferior derecha
10. A. cecal anterior
11. A. cecal posterior
12. A. apendicular
13. A. Ileal recurrente
14. Última arteria ileal
15. A. mesentérica superior
16. A. Ileal
17. Válvula connivente
Fig. 4. Mesenterio. Esquema.
1. Raíz del mesenterio
1a. Hoja derecha
1b. Hoja izquierda
2. Arteria mesentérica superior
3. Vena mesentérica superior
4. Mesenterio, porción móvil
5. Duodeno, tercera porción
6. Ciego
7. Íleon
8. Arteria y vena ilíaca primitiva
9. Aorta y vena cava inferior
10. Asa intestinal
11. Borde intestinal del mesenterio
12. Ángulo duodenoyeyunal
4
ca, en "L" o "L" invertida. Fig.1, 10 y Fig.4, 1.
La inserción a nivel de sus extremos también presenta
variaciones, supeditadas a la extensión de los procesos de
coalescencia que afectan a la cuarta porción del duodeno
y al colon ascendente, siendo dichas áreas asiento de fo-
sitas paraduodenales y paracecales.
b-Porción móvil o mesenterio propiamente dicho:
se extiende desde la raíz hasta el intestino. Es móvil y de
longitud variable, suele ser máxima a nivel de la porción
media del intestino. Fig.4, 4. Contiene a los vasos me-
sentéricos superiores con sus ramas yeyunoileales, ner-
vios derivados del plexo mesentérico superior y numero-
sos ganglios linfáticos y vasos quilíferos, todos ellos in-
mersos en tejido celuloadiposo de distribución y canti-
dad variable según el individuo. El tejido graso es más
abundante en el sector yuxtarradicular que en el yux-
taintestinal, y a nivel de este último es mayor en la por-
ción cercana al ileon, excepto en sus últimos 15 cm. El
área de mesenterio adyacente al yeyuno es pobre en con-
tenido graso, permitiendo visualizar a los vasos por trans-
parencia y determinando áreas claras entre los mismos
denominadas lunetas. Fig. 2, 10.
c-Porción intestinal: las dos hojas se separan y abor-
dan al asa intestinal en su borde mesentérico, la derecha
lo hace directamente, cubriendo la cara correspondiente,
la izquierda, en cambio primero cubre el borde y luego se
proyecta hacia la pared intestinal, determinando una es-
pecie de surco. Fig.4, 11 y 2, 11.
Existen variantes anatómicas en la disposición del me-
senterio, consecuencia de los procesos embriológicos de
rotación intestinal y coalescencia. De este modo, la pri-
mera asa yeyunal puede estar afectada por una extensión
de la coalescencia duodenal. También se han descripto,
casos de un meso común móvil para el yeyunoíleon y el
colon ascendente y transverso, resabio de su origen e irri-
gación común.
Fositas paraduodenales: ver capítulo Anatomía del
duodeno.
Fositas ileocecales:
-Superior: Es una estrecha hendidura situada por de-
lante del ángulo ileocecal, con apertura infero-izquierda.
Esta limitada por el repliegue mesentericocecal, que con-
tiene a la arteria cecal anterior, el mesenterio y la unión
ileocecal.
-Inferior: Situada por debajo de la unión ileocecal, con
apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue
ileocecal de Treves, y el mesoapéndice.
IRRIGACIÓN
Arteria mesentérica superior: se distribuye en el yeyu-
noíleon y el colon derecho.
Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 apro-
ximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del
tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm.
Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropan-
creático, cruza la cara anterior de D3 y se introduce en-
tre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva
de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayoría
de sus ramas colaterales. Fig. 5, 6 y 7.
RELACIONES
A-SEGMENTO RETROPERITONEAL
Compás aortomesentérico: la arteria conforma con la
II-240
Fig. 5. Distribución de la arteria mesentérica superior.
1. A. Mesentérica superior
2. A. Pancreática inferior
3. A. del ángulo duodenoyeyunal
4. A. Yeyunal
5. Arcada vascular de primer orden
6. Vaso paralelo (Dwight)
7. Vasos rectos
8. A. Ileal
9. Arcada vascular de segundo y tercer orden
10. Última arteria ileal
11. Área avascular de Treves
12. A. Ileal recurrente
13. A. Apendicular
14. A. cecal anterior
15. A. cecal posterior
16. A. cólica inferior derecha
17. A. cólica media derecha
18. Tronco ileobicecoapendiculocólico
19. Arcada marginal del colon
20. A. Cólica superior derecha
21. A. Cólica media
22. Tronco arterial pancreaticoduodenal izquierdo
1
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19
20
21
22
aorta un ángulo agudo de abertura inferior, en donde se
ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancreático y la
tercera porción duodenal. Fig. 6. Dicho compás puede
causar obstrucciones de D3.
Con el origen de la vena porta: la AMS está enmar-
cado por una encrucijada venosa formada por: las venas
mesentérica superior (derecha), mesentérica inferior (iz-
quierda), renal izquierda (posterior e inferior) y el tron-
co esplenomesaraico (superior). Este cuadrilátero fue
descripto por Rogie y es de dificultoso acceso. En dicha
área se ubican los ganglios del confluente retropancreáti-
co. Fig.7.
En la raíz del mesenterio: es preduodenal (D3). Se
sitúa a la izquierda de la vena, aunque con frecuencia,
puede cruzar la cara anterior de esta última hacia la dere-
cha. Algunos autores consideran a la arteria como limite
izquierdo de la fascia de Treitz. Fig. 5 y 6.
B-SEGMENTO INTRAPERITONEAL
Tiene un trayecto descendente y oblicuo hacia la dere-
cha, describiendo una curva de concavidad izquierda, ro-
deada por linfaticos y nervios.
RAMAS
Terminal:
-Tronco ileobicecoapendiculocólico Fig. 5-18 y 3-8:
considerada rama terminal por la mayoría de los autores,
continúa el trayecto de la arteria mesentérica superior.
Recibe su nombre a raíz de los vasos que origina:
-Arteria ileal recurrente: Se anastomosa con la última
arteria ileal proveniente de la mesentérica superior, irri-
gando los 15-20 cm dístales del ileon. Fig. 5-12 y 3-13.
-Dos arterias cecales (anterior y posterior) Fig. 5-14, 15
y 3-10, 11.
-Arteria apendicular Fig. 5-13 y 3-12.
-Arteria cólica inferior derecha Fig. 5-16 y 3-9.
Otros autores mencionan como terminal a la última ar-
teria ileal Fig. 5-10, proveniente del tronco de la AMS y
consideran al tronco ileobicecoapendiculocólico como
una rama colateral.
Colaterales: Fig. 5.
Las ramas que emergen hacia la derecha son destinadas
II-240
5
Fig. 6. Compás aortomesentérico. Corte sagital.
1. Aorta
2. Peritoneo parietal posterior
3. Primera porción duodenal
4. V. esplénica
5. Cabeza del páncreas
6. A. mesentérica superior
7. Colon transverso
8. A. Mesentérica inferior
9. Tercera porción duodenal
10. Proceso uncinado del páncreas
11. V. Renal izquierda
12. Fascia de coalescencia retroduodenopancreática (Treitz)
Fig. 7. Relaciones de la arteria mesentérica superior a nivel de su origen. Representa-
ción del cuadrilátero venoso de Rogie.
1. V. Cava inferior
2. V. Porta
3. Tronco esplenomesaraico
4. V. Mesentérica superior
5. A. Mesentérica superior
6. V. Renal izquierda
7. V. Mesentérica inferior
8. V. Esplénica
9. Aorta
6
a la irrigación del duodenopáncreas y del colon derecho,
mientras que las izquierdas o intestinales van al yeyunoí-
leon. Se mencionan:
-Arterias pancreaticoduodenales izquierdas superior e
inferior. Fig. 5-22.
-Ramas para el ángulo duodenoyeyunal. Fig. 5-3.
-Arteria cólica media, que contribuye a la formación de
la arcada de Riolano. Fig. 5-21.
-Arteria cólica superior derecha (arteria del ángulo
hepático). Fig. 5-20.
Arterias intestinales: Fig. 5-4. En un número variable
de 15 a 18 emergen hacia la izquierda, paralelas entre sí,
inmersas en el mesenterio. Se anastomosan entre sí con-
formando una arcada anastomótica de primer orden. De
la convexidad de la misma se desprenden ramas que de
igual forma se anastomosan formando mas arcadas, en
número de 3 a 5 según el sector intestinal considerado.
De esta manera son más abundantes en la porción yeyu-
nal media, y proximal del ileon y menos en el yeyuno
proximal o en la última asa ileal, observándose en ésta
una sola arcada. Fig. 5-9 y 2-5-6-7.
La última serie de arcos, próxima al intestino, se cono-
ce con el nombre de vaso paralelo (Dwight) Fig. 5-6 y 2-
8. De la misma se desprenden los vasos rectos, que pene-
tran la pared intestinal, a través de ramos anteriores y
posteriores. Fig. 5-7 y 2-9. Estos vasos presentan anasto-
mosis intramurales longitudinales y transversales, funda-
mentales en lesiones de arterias intestinales, ya que el seg-
mento afectado puede mantenerse irrigado por la circu-
lación supletoria.
Irrigación de la primera asa yeyunal: Depende de la
anastomosis de la rama correspondiente que proviene de
la AMS con la arteria del ángulo duodenoyeyunal. Esta
ultima participa del arco anastomótico pancreaticoduo-
denal y en consecuencia recibe el aporte del tronco celia-
co. Fig. 5-3.
Irrigación del ileon terminal: la última arteria ileal se
anastomosa con la rama ileal recurrente proveniente del
tronco ileobicecoapendiculocólico, dependiendo de di-
cha arcada la irrigación de los últimos 15 cm del ileon
terminal. Fig. 5-10-12 y 3-14-13. Esta zona clásicamen-
te conocida como área avascular de Treves tiene una im-
portancia funcional cuestionada por muchos cirujanos y
es por esta razón que, durante las colectomías derechas
suelen incluirse en la resección, los últimos 15 cm de íle-
on. Fig. 5-11. No obstante numerosos trabajos de inves-
tigación han demostrado que no existe déficit irrigatorio
luego de la ligadura del tronco ileobicecoapendiculocóli-
co.
Anastomosis: Entre la AMS y otros troncos viscerales
y parietales, adquieren importancia como circulación co-
lateral supletoria en casos de obstrucción mesentérica.
-Con el tronco celíaco: a través de las arcadas pancrea-
ticoduodenales (Rio Branco, Kirk) o de troncos pe-
queños intersegmentarios entre TC y AMS, que son re-
sabios embriológicos potencialmente recanalizables
(Bühler).
-Con la arteria mesentérica inferior: a través de las ar-
cadas paracólicas (Riolano, Drumond) o de troncos seg-
mentarios entre AMS y AMI similares a los descriptos en
el párrafo previo.
-Con arterias parietales: intercostales, mamaria interna,
diafragmáticas inferiores, y algunas ramas de la hipogástri-
ca.
La descripción precedente corresponde a un modelo
clásico de la distribución arterial, pero existen numerosas
variantes anatómicas, tal como lo demuestran las publi-
caciones.
Las características anatómicas del yeyunoíleon en
cuanto a su profusa irrigación y su amplia movilidad, ge-
neran numerosas posibilidades en cirugía. Dicho órgano
se utiliza en reconstrucciones tipo "Y de Roux" tales co-
mo anastomosis hepático, pancreático o esofagoyeyuna-
les. Además puede resecarse un segmento, conservando
su pedículo vascular y utilizarse en reconstrucciones de
esófago cervical.
VENAS
Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distri-
bución que el sistema arterial, son tributarias del sistema
porta.
Se reúnen formando la vena mesentérica superior, cu-
yo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Fig. 4-3 y 7-
4. Luego, en el área retroduodenopancreática, la misma
confluye con las venas mesentérica inferior y esplénica,
conformando el tronco de la vena porta. Fig. 7.
La VMS recibe además el drenaje del colon derecho y
en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desem-
boca el tronco gastrocólico de Henle, integrado por la
unión de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastro-
epiploica y cólica superior derechas.
INERVACIÓN
Corresponde al sistema nervioso autónomo, represen-
tado por los sistemas nerviosos parasimpático, simpático
y el sistema nervioso entérico (SNE).
SNE: Comprende 2 plexos neurovegetativos intrínse-
cos interconectados: el submucoso (Meissner) y el mio-
entérico (Auerbach), situado entre las capas musculares
longitudinal y circular. Contienen neuronas especializa-
das secretoras de acetilcolina, serotonina, GABA y un
gran número de polipéptidos. Algunas de ellas, actúan
II-240
como transmisores sinápticos, otras difunden en el LEC
y actúan de manera parácrina y hay otras que penetran al
torrente sanguíneo y actúan como hormonas. El SNE in-
terviene en las funciones de motilidad, secreción, absor-
ción e inmunológicas. Es considerado un sistema se-
miautónomo en el cual el conjunto de microcircuitos
que llevan neurotrasmisores y neuromoduladores actúan
independientemente, motivo por el cual se lo ha deno-
minado "segundo cerebro" o cerebro intestinal. Su acti-
vidad puede ser modificada por los sistemas nerviosos
parasimpático y simpático.
SN simpático y parasimpático: Los nervios proceden
del plexo solar a través del plexo mesentérico superior,
que acompaña a la arteria homónima e incluyen fibras
preganglionares parasimpáticas y postganglionares
simpáticas. Los filetes ubicados por delante del vaso pro-
vienen en su mayoría del vago derecho y de los ganglios
aorticomesentéricos. Estos nervios hacen sinapsis en los
plexos submucoso y el mioentérico.
LINFÁTICOS
Se distinguen 2 corrientes linfáticas: la yeyunoileal o
principal y la ileal Fig. 8, flechas roja y azul. En ambas,
los vasos quilíferos se originan en la pared intestinal, a
partir de redes linfáticas ubicadas en las distintas capas de
la misma y vinculadas entre sí. Numerosos y de aspecto
blanquecino, los quilíferos yeyunoileales, transcurren
por el mesenterio afluyendo en los sucesivos grupos gan-
glionares. Fig. 8-5. Los ganglios, entre 100 y 200 se or-
ganizan en 3 grupos.
-yuxtaintestinal: ganglios pequeños adyacentes al vaso
paralelo y a los vasos rectos. Fig. 8-6
-intermedio: ganglios voluminosos a lo largo de la ar-
cada vascular de primer orden. Fig. 8-7
-central: ganglios ubicados en la raíz del mesenterio,
rodeando los troncos vasculares principales. En él con-
verge toda la red linfática del intestino delgado y grueso.
Fig. 8-8
Desde este último grupo parten vasos independientes o
reunidos en un tronco intestinal, hacia el tronco lumbar iz-
quierdo que originara la cisterna de Pecquet (presente en
1/3de los casos) y luego al conducto torácico. Fig. 8-9-10-
11. También pueden desembocar directamente en dicha
cisterna.
El íleon terminal drena hacia ganglios de la arcada pa-
racólica, que luego siguen la cadena satélite del tronco ile-
obicecoapendiculocólico y terminan reuniéndose con la
corriente yeunoileal en el grupo central. Fig. 8. Flecha
Azul-13.
Un pequeño grupo de vasos linfaticos del yeyuno pro-
ximal, no va hacia el grupo central, sino que sigue un tra-
yecto lateral a través de la fosita duodenal superior, adya-
cente a la vena mesentérica inferior y drena en los gan-
II-240
7
Fig. 8. Linfáticos yeyunoileales.
Flechas. Corrientes de drenaje linfático.
- Roja: Yeyunoileal principal
- Azul: Ileal
- Negra: Yeyunal proximal
1. Aorta
2. Arteria renal izquierda
3. A. mesentérica superior
4. Tronco ileobicecoapendiculocólico
5. Vasos quilíferos
Grupos ganglionares
6. Yuxtaintestinal
7. Intermedio
8. Central
9. Troncos lumbares
10. Tronco lingático intestinal
11. Cisterna de Pecquet
12. Conducto torácico
13. Arcada paracólica
14. Ganglio aorticorrenal
Relación Órgano
Anterior -Epiplón mayor (porción libre).
-Colon y mesocolon transverso.
Posterior -Órganos retroperitoneales: Aorta,
(a través del VCI, riñones y uréteres,
peritoneo duodeno inframesocolónico
parietal)
Laterales -Der: Ciego y colon ascendente y
descendente.
-Izq: Colon descendente y sigmoides.
Superior -Colon y mesocolon transverso, y a través
de éste, con órganos
supramesocolónicos: estómago,
duodeno, etc.
Inferior -Organos pelvianos: útero y anexos,
vejiga y recto. Las asas ocupan los
recesos entre los mismos.
Tabla II. Relaciones del yeyunoíleon
8
glios aorticorrenales. Fig. 8, flecha negra, 14.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y DE SUPERFICIE
La proyección cutánea del yeyunoíleon se determina a
partir de una línea trazada desde el vértice anterior de la
octava costilla derecha hasta el punto medio de la arcada
crural izquierda y otra horizontal desde la espina ilíaca
anterosuperior derecha hasta su intersección con la ante-
rior. Quedan determinados 3 sectores ocupados sucesi-
vamente por el intestino alto, medio y bajo. Fig. 1.
-RELACIONES VISCERALES
1-Raíz del mesenterio:
Atraviesa sucesivamente de izquierda a derecha y de
arriba hacia abajo: Fig. 4.
-Borde derecho de la cuarta porción duodenal.
-Tercera porción duodenal y vasos mesentéricos superio-
res.
-Aorta
-Vena cava inferior.
-Vasos iliacos primitivos derechos.
-Músculo iliopsoaps, uréter y vasos genitales derechos.
2-Espacios mesenterocólicos:
El mesenterio divide al espacio inframesocolónico en
dos compartimientos de forma triangular: mesenterocó-
licos, derecho e izquierdo. Fig. 1-6-7 El primero limita-
do por el colon ascendente y la raíz del mesenterio, con-
duce a la fosa iliaca derecha y contiene a la segunda y ter-
cera porción duodenal; el segundo comprendido entre la
raíz y el colon descendente, conecta con el Fondo de sa-
co de Douglas y en el se ubican la cuarta porción duode-
nal y el ángulo de Treitz.
3- Relaciones del yeyunoíleon en general:
3- Relaciones de la primera asa yeyunal
Son las mismas que para el ángulo duodenoyeyunal
(ver capitulo correspondiente).
El mesocolon transverso se ubica por encima de la mis-
ma, separándola del estomago, hecho de importancia pa-
ra las gastroyeyunostomías, en las cuales se puede utilizar
la vía transmesocolónica.
Relaciones de la ultima asa ileal. Fig. 3
Asciende desde la pelvis y desemboca en la cara interna
del ciego, formando el ángulo ileocecal, lateral a la mis-
ma se ubica el apéndice cecal.
II-240
BIBLIOGRAFÍA
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direct connections between the celiac artery and the superior
mesenteric. Arch Ital Anat Embriol. 1991 Oct-Dec; 96 (4):
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Editorial Médica Panamericana. Bs As. 2004.
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Salvat. Barcelona. 1988.
20. TESTUT-JACOB: Anatomía topografica. Editorial Salvat.
Barcelona. 1980.
21. W I L L I A M S -
WARWICK: Anatomía de Gray. 38° Edición. Editorial Har-
court Brace. Madrid. 1998.

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Anatomia Quirurgica del Yeyunoileon

  • 1. 1 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL YEYUNOÍLEON ANDREA NAVARRO Jefa de Trabajos Prácticos. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) CONCEPTO El yeyunoíleon es la porción móvil del intestino delga- do que continúa al duodeno y termina a nivel de la vál- vula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Se divide anatómica y funcionalmente en 2 porciones suce- sivas: el yeyuno (del latín jejuno = ayuno) y el ileon (del griego eilein= enrollado). Cumple con funciones de se- creción, absorción y motilidad, completando el procesa- do de los nutrientes. (Fig. 1). LOCALIZACIÓN Es un órgano intraperitoneal dado que esta íntegra- mente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Se dispone sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio infra- mesocolónico, anteponiéndose inclusive al marco coló- nico y llegando a la cavidad pelviana. (Fig.1) CONFIGURACIÓN EXTERNA Es un órgano tubular de aproximadamente 6 a 8 me- tros de longitud en el cadáver y 3,5 a 5 metros en el vi- vo, debido al tono muscular. El calibre del órgano varía de 2 a 3 cm según su estado de repleción y el sector con- siderado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosi- dades en forma de asa, en número de 15 a 16, que miden en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi pa- ralela entre si y en contacto recíproco. (Fig. 1) En cada asa intestinal se describen: Figs. 1 y 2 -Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o eferente. -2 caras convexas -2 bordes: mesentérico, a través del cual recibe los pedí- culos vasculares y antimesentérico, libre, convexo y opuesto al mencionado. Figs.2, 1-2. Las asas yeyunales superiores se disponen horizontal- mente, apiladas desde el ángulo de Treitz hasta el mús- culo iliopsoas izquierdo, ocupando la región umbilical, y el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la región umbilical y el flanco y fosa ilíaca derechos, las ileales se disponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilíacas y llegando hasta la pelvis, siendo los últimos 15 cm as- cendentes hasta la válvula ileocecal. (Fig. 1) II-240 NAVARRO A; Anatomía quirúrgica del yeyunoíleon. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-240, pág. 1-8. Fig. 1. Topografía yeyunoileal. Esquema. 1. 8º Costilla derecha 2. Arcada crural izquierda 3. Yeyuno 4. Porción medio del yeyunoíleon 5. Íleon 6. Espacio mesenterocólico derecho 7. Espacio mesenterocólico izquierdo 8. Ángulo duodenoyeyunal 9. Ángulo ileocecal 10. Proyección de la raíz del mesenterio A y B. Punto medio de 1 y 2 C. Espina ilíaca arterosuperior
  • 2. 2 DIFERENCIAS MACROSCÓPICAS ENTRE YEYUNO E ÍLEON Los 2/5 proximales corresponden al yeyuno, mientras que los 3/5 distales al íleon. Es controvertido establecer con exactitud el límite yeyunoileal, pero suelen utilizarse como hitos: -Arteria mesentérica superior: cuya terminación se pro- yecta a nivel aproximado del límite entre yeyuno e íleon. -El divertículo de Meckel: la incidencia estimada en la población general es del 2% aproximadamente, aunque varia entre el 0,14 y 4,5% según reportes de autopsias. Es la anomalía congénita del tubo digestivo mas frecuente. Es una evaginación intestinal, en forma de dedo de guan- te, ubicada en el borde antimesentérico, vestigio em- briológico del conducto onfalomesentérico. Es único, suele localizarse a 80 cm aproximadamente de la válvula ileocecal, aunque un 10-20% de ellos se ubican a más de un metro de la misma, con lo cual la exploración debe extenderse. Es un divertículo verdadero ya que presenta las cuatro túnicas digestivas y en el 50% de los casos con- tiene fragmentos de mucosa ectópica gástrica o pancreá- tica causante de cuadros inflamatorios, hemorrágicos o perforativos. Así mismo puede mantener adherencias con el ombligo y en algunos casos generar fístulas ente- rocutáneas o cuadros oclusivos por intususcepción. Reci- be una arteria exclusiva que lo distingue de otros divertí- culos intestinales. Pueden enumerarse características macroscópicas dis- tintivas entre yeyuno e íleon. Figs. 1 y 2. CONSTITUCIÓN Y CONFIGURACIÓN INTERNA Presenta 4 capas, de afuera a adentro: -Serosa: formada por dos hojas de peritoneo visceral que se continúa desde el mesenterio. -Muscular: distribuida en 2 planos: el superficial for- mado por fibras longitudinales y el profundo por circu- lares. -Submucosa -Mucosa: Se organiza en 3 estratos: epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa. Presenta numerosos pliegues que amplían la superficie de absorción. -Válvulas conniventes o pliegues de Kerckring, de as- pecto semicircular, más numerosas en el yeyuno, dismi- nuyen hacia distal, siendo casi ausentes a nivel del ileon. Fig. 3, 17 -Vellosidades: más pequeñas y numerosas que las pre- vias, le otorgan a la mucosa un aspecto aterciopelado. Compuestas por un eje de tejido conectivo laxo que con- tiene vasos sanguíneos y un quilífero, revestido de epite- lio. Intercaladas con las anteriores se hallan las glándulas de Lieberkün. II-240 Fig. 2. Esquema comparativo entre asa yeyunal e ileal. Obsérvese las diferencias de ta- maño, vascularización y contenido graso mesentérico. A. Asa yeyunal B. Asa íleal 1. Borde antimesentérico 2. Borde mesentérico 3. Mesenterio 4. Arteria intestinal 5. Arcada vascular de 1º orden 6 y 7. Arcada vascular de 2º y 3º orden 8. Vaso paralelo (Dwight) 9. Vasos rectos 10. Luneta intervascular CARACTERÍSTICA YEYUNO ÍLEON CALIBRE Y GROSOR PARIETAL Mayor Menor DISPOSICION ASAS Horizontal Vertical MESENTERIO CONTENIDO GRASO Menor. Lunetas, vasos por transparencia Mayor NRO VALVULAS CONNIVENTES Mayor Menor NRO ARCADAS VASCULARES Menor Mayor Tabla I. Diferencias macroscópicas entre yeyuno e íleon.
  • 3. La mucosa yeyunoileal posee además acúmulos linfoi- des conocidos como placas de Peyer, más numerosos en el íleon, se localizan a nivel del borde antimesentérico. Son múltiples y voluminosos en las edades tempranas y pueden ser asiento de perforaciones secundarias a proce- sos infecciosos como la fiebre tifoidea, simulando cua- dros de apendicitis aguda. -Orificio ileocecal: El íleon desemboca en la cara inter- na del ciego, y la intususcepción de sus capas mucosa y muscular circular en la pared del mismo determinan una formación valvular. La válvula ileocecal (Bauhin) visible desde el interior del ciego está formada por 2 valvas, la superior o ileocólica, gruesa y dispuesta en forma hori- zontal y la inferior o ileocecal, que es vertical. Esta vál- vula impide el reflujo coloieal en circunstancias norma- les, aunque no es hermética. Fig. 3, 4-5-6. PERITONEO Mesenterio: Fig.4 Es el meso correspondiente al yeyunoíleon. Formado por 2 hojas que se proyectan desde el peritoneo parietal posterior hacia el mismo, asemejándose a un abánico, y conteniendo al paquete vasculonervioso intestinal. Tiene forma de una amplia lámina cuadrilátera irregular, que divide al espacio inframesocolónico en dos comparti- mientos secundarios: mesenterocólicos derecho e iz- quierdo. Fig. 1, 6-7. Presenta 2 caras: anterior-derecha y posterior - izquierda y 2 bordes, el proximal o raíz y el distal que se contacta con el intestino. Fig. 4, 1-11. Su longitud aumenta desde la raíz hacia el borde intestinal, siendo de 15-18 cm y 6 metros respectivamente, motivo por el cual el mesenterio presenta numerosos pliegues. Representa un medio de fijación excelente que mantie- ne al intestino en su posición, no obstante, su longitud permite que las asas se muevan ampliamente y en oca- siones puedan generarse torsiones mesentéricas. Se describen en el mesenterio tres porciones: a-Raíz: es la porción fija a la pared posterior, a nivel de su origen. Formado por las hojas derecha e izquierda que se reflejan desde el peritoneo parietal posterior dirigién- dose hacia el yeyunoíleon. Se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ángulo ileocecal en dirección oblicua y descendente de izquierda a derecha. Fig.4, 1 Los extremos superior e inferior de la raíz del mesente- rio se proyectan: a nivel del borde izquierdo de L2, y de la articulación sacroilíaca derecha, a la altura del pro- montorio, respectivamente. La línea de implantación que une a ambos tiene forma variable: recta, en "S" itáli- II-240 3 Fig. 3. Esquema de la región ileocecal que muestra su irrigación. Se ha resecado un segmento de la pared anterior del ciego y del ileon para visualizar la válvula ileocecal. 1. Íleon terminal 2. Ápendice vermiforme 3. Ciego 4. Valva inferior de válvula ileocecal 5. Válvula ileocecal 6. Valva superior de válvula ileocecal 7. Colon ascendente 8. Tronco ileobicecoapendiculocólico 9. A. cólica inferior derecha 10. A. cecal anterior 11. A. cecal posterior 12. A. apendicular 13. A. Ileal recurrente 14. Última arteria ileal 15. A. mesentérica superior 16. A. Ileal 17. Válvula connivente Fig. 4. Mesenterio. Esquema. 1. Raíz del mesenterio 1a. Hoja derecha 1b. Hoja izquierda 2. Arteria mesentérica superior 3. Vena mesentérica superior 4. Mesenterio, porción móvil 5. Duodeno, tercera porción 6. Ciego 7. Íleon 8. Arteria y vena ilíaca primitiva 9. Aorta y vena cava inferior 10. Asa intestinal 11. Borde intestinal del mesenterio 12. Ángulo duodenoyeyunal
  • 4. 4 ca, en "L" o "L" invertida. Fig.1, 10 y Fig.4, 1. La inserción a nivel de sus extremos también presenta variaciones, supeditadas a la extensión de los procesos de coalescencia que afectan a la cuarta porción del duodeno y al colon ascendente, siendo dichas áreas asiento de fo- sitas paraduodenales y paracecales. b-Porción móvil o mesenterio propiamente dicho: se extiende desde la raíz hasta el intestino. Es móvil y de longitud variable, suele ser máxima a nivel de la porción media del intestino. Fig.4, 4. Contiene a los vasos me- sentéricos superiores con sus ramas yeyunoileales, ner- vios derivados del plexo mesentérico superior y numero- sos ganglios linfáticos y vasos quilíferos, todos ellos in- mersos en tejido celuloadiposo de distribución y canti- dad variable según el individuo. El tejido graso es más abundante en el sector yuxtarradicular que en el yux- taintestinal, y a nivel de este último es mayor en la por- ción cercana al ileon, excepto en sus últimos 15 cm. El área de mesenterio adyacente al yeyuno es pobre en con- tenido graso, permitiendo visualizar a los vasos por trans- parencia y determinando áreas claras entre los mismos denominadas lunetas. Fig. 2, 10. c-Porción intestinal: las dos hojas se separan y abor- dan al asa intestinal en su borde mesentérico, la derecha lo hace directamente, cubriendo la cara correspondiente, la izquierda, en cambio primero cubre el borde y luego se proyecta hacia la pared intestinal, determinando una es- pecie de surco. Fig.4, 11 y 2, 11. Existen variantes anatómicas en la disposición del me- senterio, consecuencia de los procesos embriológicos de rotación intestinal y coalescencia. De este modo, la pri- mera asa yeyunal puede estar afectada por una extensión de la coalescencia duodenal. También se han descripto, casos de un meso común móvil para el yeyunoíleon y el colon ascendente y transverso, resabio de su origen e irri- gación común. Fositas paraduodenales: ver capítulo Anatomía del duodeno. Fositas ileocecales: -Superior: Es una estrecha hendidura situada por de- lante del ángulo ileocecal, con apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue mesentericocecal, que con- tiene a la arteria cecal anterior, el mesenterio y la unión ileocecal. -Inferior: Situada por debajo de la unión ileocecal, con apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue ileocecal de Treves, y el mesoapéndice. IRRIGACIÓN Arteria mesentérica superior: se distribuye en el yeyu- noíleon y el colon derecho. Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 apro- ximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm. Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropan- creático, cruza la cara anterior de D3 y se introduce en- tre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayoría de sus ramas colaterales. Fig. 5, 6 y 7. RELACIONES A-SEGMENTO RETROPERITONEAL Compás aortomesentérico: la arteria conforma con la II-240 Fig. 5. Distribución de la arteria mesentérica superior. 1. A. Mesentérica superior 2. A. Pancreática inferior 3. A. del ángulo duodenoyeyunal 4. A. Yeyunal 5. Arcada vascular de primer orden 6. Vaso paralelo (Dwight) 7. Vasos rectos 8. A. Ileal 9. Arcada vascular de segundo y tercer orden 10. Última arteria ileal 11. Área avascular de Treves 12. A. Ileal recurrente 13. A. Apendicular 14. A. cecal anterior 15. A. cecal posterior 16. A. cólica inferior derecha 17. A. cólica media derecha 18. Tronco ileobicecoapendiculocólico 19. Arcada marginal del colon 20. A. Cólica superior derecha 21. A. Cólica media 22. Tronco arterial pancreaticoduodenal izquierdo 1 2 3 4 5 6 7 8 5 9 6 7 10 11 1213 14 15 16 17 18 19 20 21 22
  • 5. aorta un ángulo agudo de abertura inferior, en donde se ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancreático y la tercera porción duodenal. Fig. 6. Dicho compás puede causar obstrucciones de D3. Con el origen de la vena porta: la AMS está enmar- cado por una encrucijada venosa formada por: las venas mesentérica superior (derecha), mesentérica inferior (iz- quierda), renal izquierda (posterior e inferior) y el tron- co esplenomesaraico (superior). Este cuadrilátero fue descripto por Rogie y es de dificultoso acceso. En dicha área se ubican los ganglios del confluente retropancreáti- co. Fig.7. En la raíz del mesenterio: es preduodenal (D3). Se sitúa a la izquierda de la vena, aunque con frecuencia, puede cruzar la cara anterior de esta última hacia la dere- cha. Algunos autores consideran a la arteria como limite izquierdo de la fascia de Treitz. Fig. 5 y 6. B-SEGMENTO INTRAPERITONEAL Tiene un trayecto descendente y oblicuo hacia la dere- cha, describiendo una curva de concavidad izquierda, ro- deada por linfaticos y nervios. RAMAS Terminal: -Tronco ileobicecoapendiculocólico Fig. 5-18 y 3-8: considerada rama terminal por la mayoría de los autores, continúa el trayecto de la arteria mesentérica superior. Recibe su nombre a raíz de los vasos que origina: -Arteria ileal recurrente: Se anastomosa con la última arteria ileal proveniente de la mesentérica superior, irri- gando los 15-20 cm dístales del ileon. Fig. 5-12 y 3-13. -Dos arterias cecales (anterior y posterior) Fig. 5-14, 15 y 3-10, 11. -Arteria apendicular Fig. 5-13 y 3-12. -Arteria cólica inferior derecha Fig. 5-16 y 3-9. Otros autores mencionan como terminal a la última ar- teria ileal Fig. 5-10, proveniente del tronco de la AMS y consideran al tronco ileobicecoapendiculocólico como una rama colateral. Colaterales: Fig. 5. Las ramas que emergen hacia la derecha son destinadas II-240 5 Fig. 6. Compás aortomesentérico. Corte sagital. 1. Aorta 2. Peritoneo parietal posterior 3. Primera porción duodenal 4. V. esplénica 5. Cabeza del páncreas 6. A. mesentérica superior 7. Colon transverso 8. A. Mesentérica inferior 9. Tercera porción duodenal 10. Proceso uncinado del páncreas 11. V. Renal izquierda 12. Fascia de coalescencia retroduodenopancreática (Treitz) Fig. 7. Relaciones de la arteria mesentérica superior a nivel de su origen. Representa- ción del cuadrilátero venoso de Rogie. 1. V. Cava inferior 2. V. Porta 3. Tronco esplenomesaraico 4. V. Mesentérica superior 5. A. Mesentérica superior 6. V. Renal izquierda 7. V. Mesentérica inferior 8. V. Esplénica 9. Aorta
  • 6. 6 a la irrigación del duodenopáncreas y del colon derecho, mientras que las izquierdas o intestinales van al yeyunoí- leon. Se mencionan: -Arterias pancreaticoduodenales izquierdas superior e inferior. Fig. 5-22. -Ramas para el ángulo duodenoyeyunal. Fig. 5-3. -Arteria cólica media, que contribuye a la formación de la arcada de Riolano. Fig. 5-21. -Arteria cólica superior derecha (arteria del ángulo hepático). Fig. 5-20. Arterias intestinales: Fig. 5-4. En un número variable de 15 a 18 emergen hacia la izquierda, paralelas entre sí, inmersas en el mesenterio. Se anastomosan entre sí con- formando una arcada anastomótica de primer orden. De la convexidad de la misma se desprenden ramas que de igual forma se anastomosan formando mas arcadas, en número de 3 a 5 según el sector intestinal considerado. De esta manera son más abundantes en la porción yeyu- nal media, y proximal del ileon y menos en el yeyuno proximal o en la última asa ileal, observándose en ésta una sola arcada. Fig. 5-9 y 2-5-6-7. La última serie de arcos, próxima al intestino, se cono- ce con el nombre de vaso paralelo (Dwight) Fig. 5-6 y 2- 8. De la misma se desprenden los vasos rectos, que pene- tran la pared intestinal, a través de ramos anteriores y posteriores. Fig. 5-7 y 2-9. Estos vasos presentan anasto- mosis intramurales longitudinales y transversales, funda- mentales en lesiones de arterias intestinales, ya que el seg- mento afectado puede mantenerse irrigado por la circu- lación supletoria. Irrigación de la primera asa yeyunal: Depende de la anastomosis de la rama correspondiente que proviene de la AMS con la arteria del ángulo duodenoyeyunal. Esta ultima participa del arco anastomótico pancreaticoduo- denal y en consecuencia recibe el aporte del tronco celia- co. Fig. 5-3. Irrigación del ileon terminal: la última arteria ileal se anastomosa con la rama ileal recurrente proveniente del tronco ileobicecoapendiculocólico, dependiendo de di- cha arcada la irrigación de los últimos 15 cm del ileon terminal. Fig. 5-10-12 y 3-14-13. Esta zona clásicamen- te conocida como área avascular de Treves tiene una im- portancia funcional cuestionada por muchos cirujanos y es por esta razón que, durante las colectomías derechas suelen incluirse en la resección, los últimos 15 cm de íle- on. Fig. 5-11. No obstante numerosos trabajos de inves- tigación han demostrado que no existe déficit irrigatorio luego de la ligadura del tronco ileobicecoapendiculocóli- co. Anastomosis: Entre la AMS y otros troncos viscerales y parietales, adquieren importancia como circulación co- lateral supletoria en casos de obstrucción mesentérica. -Con el tronco celíaco: a través de las arcadas pancrea- ticoduodenales (Rio Branco, Kirk) o de troncos pe- queños intersegmentarios entre TC y AMS, que son re- sabios embriológicos potencialmente recanalizables (Bühler). -Con la arteria mesentérica inferior: a través de las ar- cadas paracólicas (Riolano, Drumond) o de troncos seg- mentarios entre AMS y AMI similares a los descriptos en el párrafo previo. -Con arterias parietales: intercostales, mamaria interna, diafragmáticas inferiores, y algunas ramas de la hipogástri- ca. La descripción precedente corresponde a un modelo clásico de la distribución arterial, pero existen numerosas variantes anatómicas, tal como lo demuestran las publi- caciones. Las características anatómicas del yeyunoíleon en cuanto a su profusa irrigación y su amplia movilidad, ge- neran numerosas posibilidades en cirugía. Dicho órgano se utiliza en reconstrucciones tipo "Y de Roux" tales co- mo anastomosis hepático, pancreático o esofagoyeyuna- les. Además puede resecarse un segmento, conservando su pedículo vascular y utilizarse en reconstrucciones de esófago cervical. VENAS Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distri- bución que el sistema arterial, son tributarias del sistema porta. Se reúnen formando la vena mesentérica superior, cu- yo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Fig. 4-3 y 7- 4. Luego, en el área retroduodenopancreática, la misma confluye con las venas mesentérica inferior y esplénica, conformando el tronco de la vena porta. Fig. 7. La VMS recibe además el drenaje del colon derecho y en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desem- boca el tronco gastrocólico de Henle, integrado por la unión de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastro- epiploica y cólica superior derechas. INERVACIÓN Corresponde al sistema nervioso autónomo, represen- tado por los sistemas nerviosos parasimpático, simpático y el sistema nervioso entérico (SNE). SNE: Comprende 2 plexos neurovegetativos intrínse- cos interconectados: el submucoso (Meissner) y el mio- entérico (Auerbach), situado entre las capas musculares longitudinal y circular. Contienen neuronas especializa- das secretoras de acetilcolina, serotonina, GABA y un gran número de polipéptidos. Algunas de ellas, actúan II-240
  • 7. como transmisores sinápticos, otras difunden en el LEC y actúan de manera parácrina y hay otras que penetran al torrente sanguíneo y actúan como hormonas. El SNE in- terviene en las funciones de motilidad, secreción, absor- ción e inmunológicas. Es considerado un sistema se- miautónomo en el cual el conjunto de microcircuitos que llevan neurotrasmisores y neuromoduladores actúan independientemente, motivo por el cual se lo ha deno- minado "segundo cerebro" o cerebro intestinal. Su acti- vidad puede ser modificada por los sistemas nerviosos parasimpático y simpático. SN simpático y parasimpático: Los nervios proceden del plexo solar a través del plexo mesentérico superior, que acompaña a la arteria homónima e incluyen fibras preganglionares parasimpáticas y postganglionares simpáticas. Los filetes ubicados por delante del vaso pro- vienen en su mayoría del vago derecho y de los ganglios aorticomesentéricos. Estos nervios hacen sinapsis en los plexos submucoso y el mioentérico. LINFÁTICOS Se distinguen 2 corrientes linfáticas: la yeyunoileal o principal y la ileal Fig. 8, flechas roja y azul. En ambas, los vasos quilíferos se originan en la pared intestinal, a partir de redes linfáticas ubicadas en las distintas capas de la misma y vinculadas entre sí. Numerosos y de aspecto blanquecino, los quilíferos yeyunoileales, transcurren por el mesenterio afluyendo en los sucesivos grupos gan- glionares. Fig. 8-5. Los ganglios, entre 100 y 200 se or- ganizan en 3 grupos. -yuxtaintestinal: ganglios pequeños adyacentes al vaso paralelo y a los vasos rectos. Fig. 8-6 -intermedio: ganglios voluminosos a lo largo de la ar- cada vascular de primer orden. Fig. 8-7 -central: ganglios ubicados en la raíz del mesenterio, rodeando los troncos vasculares principales. En él con- verge toda la red linfática del intestino delgado y grueso. Fig. 8-8 Desde este último grupo parten vasos independientes o reunidos en un tronco intestinal, hacia el tronco lumbar iz- quierdo que originara la cisterna de Pecquet (presente en 1/3de los casos) y luego al conducto torácico. Fig. 8-9-10- 11. También pueden desembocar directamente en dicha cisterna. El íleon terminal drena hacia ganglios de la arcada pa- racólica, que luego siguen la cadena satélite del tronco ile- obicecoapendiculocólico y terminan reuniéndose con la corriente yeunoileal en el grupo central. Fig. 8. Flecha Azul-13. Un pequeño grupo de vasos linfaticos del yeyuno pro- ximal, no va hacia el grupo central, sino que sigue un tra- yecto lateral a través de la fosita duodenal superior, adya- cente a la vena mesentérica inferior y drena en los gan- II-240 7 Fig. 8. Linfáticos yeyunoileales. Flechas. Corrientes de drenaje linfático. - Roja: Yeyunoileal principal - Azul: Ileal - Negra: Yeyunal proximal 1. Aorta 2. Arteria renal izquierda 3. A. mesentérica superior 4. Tronco ileobicecoapendiculocólico 5. Vasos quilíferos Grupos ganglionares 6. Yuxtaintestinal 7. Intermedio 8. Central 9. Troncos lumbares 10. Tronco lingático intestinal 11. Cisterna de Pecquet 12. Conducto torácico 13. Arcada paracólica 14. Ganglio aorticorrenal Relación Órgano Anterior -Epiplón mayor (porción libre). -Colon y mesocolon transverso. Posterior -Órganos retroperitoneales: Aorta, (a través del VCI, riñones y uréteres, peritoneo duodeno inframesocolónico parietal) Laterales -Der: Ciego y colon ascendente y descendente. -Izq: Colon descendente y sigmoides. Superior -Colon y mesocolon transverso, y a través de éste, con órganos supramesocolónicos: estómago, duodeno, etc. Inferior -Organos pelvianos: útero y anexos, vejiga y recto. Las asas ocupan los recesos entre los mismos. Tabla II. Relaciones del yeyunoíleon
  • 8. 8 glios aorticorrenales. Fig. 8, flecha negra, 14. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y DE SUPERFICIE La proyección cutánea del yeyunoíleon se determina a partir de una línea trazada desde el vértice anterior de la octava costilla derecha hasta el punto medio de la arcada crural izquierda y otra horizontal desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta su intersección con la ante- rior. Quedan determinados 3 sectores ocupados sucesi- vamente por el intestino alto, medio y bajo. Fig. 1. -RELACIONES VISCERALES 1-Raíz del mesenterio: Atraviesa sucesivamente de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: Fig. 4. -Borde derecho de la cuarta porción duodenal. -Tercera porción duodenal y vasos mesentéricos superio- res. -Aorta -Vena cava inferior. -Vasos iliacos primitivos derechos. -Músculo iliopsoaps, uréter y vasos genitales derechos. 2-Espacios mesenterocólicos: El mesenterio divide al espacio inframesocolónico en dos compartimientos de forma triangular: mesenterocó- licos, derecho e izquierdo. Fig. 1-6-7 El primero limita- do por el colon ascendente y la raíz del mesenterio, con- duce a la fosa iliaca derecha y contiene a la segunda y ter- cera porción duodenal; el segundo comprendido entre la raíz y el colon descendente, conecta con el Fondo de sa- co de Douglas y en el se ubican la cuarta porción duode- nal y el ángulo de Treitz. 3- Relaciones del yeyunoíleon en general: 3- Relaciones de la primera asa yeyunal Son las mismas que para el ángulo duodenoyeyunal (ver capitulo correspondiente). El mesocolon transverso se ubica por encima de la mis- ma, separándola del estomago, hecho de importancia pa- ra las gastroyeyunostomías, en las cuales se puede utilizar la vía transmesocolónica. Relaciones de la ultima asa ileal. Fig. 3 Asciende desde la pelvis y desemboca en la cara interna del ciego, formando el ángulo ileocecal, lateral a la mis- ma se ubica el apéndice cecal. II-240 BIBLIOGRAFÍA 1. BERTELLI E, DI GREGORIO F, CIVELI L: Various cases of direct connections between the celiac artery and the superior mesenteric. Arch Ital Anat Embriol. 1991 Oct-Dec; 96 (4): 281-9. 2. BERTELLI E, DI GREGORIO F, CIVELLI L, FALAPPA PG: Connections between the phrenic arteries and various vis- ceral arteries. Arch Ital Anat Embriol. 1991 Jul-Sep; 96 (3): 219-33. 3. BOUCHET A, CUILLERET J: Anatomia. 1ra edición. Edi- torial Médica Panamericana. Bs. As. 1980. 4. CASIRAGHI J Y COL.: Anatomía del cuerpo humano. 1ra edición. Editorial Ursino. 1982. 5. FERRAINA P, ORÍA A: Cirugía de Michans. 5º edición. Edi- torial El Ateneo. Bs As., 1997. 6. KORNBLITH PL, BOLEY JS, WHITEHOUSE BS: Ana- tomy of the splanchnic circulation. Surg Clin North Am 1992; 72: 3-30. 7. LATARJET M, RUIZ LIARD A: Anatomía Humana. 3º edi- ción. Editorial Médica Panamericana. Bs. As. 1995. 8. LATARJET M, RUIZ LIARD A, PRÓ: Anatomía. 4° edición. Editorial Médica Panamericana. Bs As. 2004. 9. MACKEY WC, DINEEN P: A fifty-year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1983; 156: 56-64 10. MCNULTY JG, HICKEY N, KHOSA F, O'BRIEN P, O'CALLAGHAN JP: Surgical and radiological significance of variants of Buhler's anastomotic artery: a report of three ca- ses.Surg Radiol Anat. 2001; 23 (4): 277-80. 11. MOORE K: Anatomia clinica. 4º edicion. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 2002. 12. NELSON T, POLLAK R, JONASSON O,ABCARIAN H: Anatomic variants of the celiac, superior mesenteric, and infe- rior mesenteric arteries and their clinical relevance. Clinical Anatomy. 1988; 1 (2): 75-91. 13. NETTER: Atlas de Anatomía Humana. 1° edición. Ciba Geigy Summit (NJ). EEUU. 1996. 14. REYES TELLES GIRÓN, NÚÑEZ TOVAN: Nomenclatura Anatómica Internacional. 1° edición. Editorial Médica Pana- mericana. México. 1998. 15. ROHEN-YOCOCHI: Atlas Fotográfico de Anatomía Huma- na. Editorial Mosby. 1990. 16. ROSENBLUM JD, BOYLE CM, SCHWARTZ LB: The me- senteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am. 1997 Apr; 77 (2): 289-306. 17. ROUVIERE H, DELMAS A: Anatomía Humana. 10° edi- ción. Editorial Masson. Barcelona. 1999. 18. SONG SY, CHUNG JW, KWON JW, JOH JH, SHIN SJ, KIM HB, PARK JH: Collateral pathways in patients with ce- liac axis stenosis: angiographic-spiral CT correlation. Radio- graphics. 2002 Jul-Aug; 22 (4): 881-93. 19. TESTUT L, LATARJET M: Anatomía Humana. Editorial Salvat. Barcelona. 1988. 20. TESTUT-JACOB: Anatomía topografica. Editorial Salvat. Barcelona. 1980. 21. W I L L I A M S - WARWICK: Anatomía de Gray. 38° Edición. Editorial Har- court Brace. Madrid. 1998.