Resumen de "Ictericia" en pocas paginas para el medico de atención primaria. Mas resúmenes en Facebook "Dr. Fabián Yungán"

1. ICTERICIA EN EL ADULTO
Es la coloración amarillenta de la piel, escleras y mucosas, por una elevación anormal de bilirrubina sérica, cualquier persona con
daño hepático presentara ictericia en algún momento de su evolución. Habitualmente la ictericia se presenta primero en la
conjuntiva ocular o mucosa sublingual y luego en el paladar duro. En términos generales se debe a: alteración del metabolismo
de la bilirrubina, enfermedad hepática y obstrucción biliar.
Estudios refieren que un 55% de los casos de ictericia se deben a causas relacionadas a la enfermedad hepática, seguida de las
causas obstructivas y las menos frecuentes son las hemolíticas.
En una población de 360.000 habitantes en Gales del sur durante 7 meses se detectaron 121 casos, las causas mas frecuentes
siendo: Ca 34%, sepsis 22% y litiasis 13%.
Metabolismo de la bilirrubina “Br”: la bilirrubina es un pigmento del metabolismo del grupo “hem” de la hemoglobina y otras
hemoproteinas, el hem esta constituido por un anillo tetrapirrolico y una molecula de hierro, el hierro es reciclado y el anillo es
convertido a biliverdina y luego a bilirrubina, todo esto sucede en el bazo y la medula ósea, un 80% de la Br proviene de la Hb de
eritrocitos senescentes, un 20% se produce por otras proteínas.
La Br es lipofílica y tóxica, esta se encuentra libre en el plasma y unida a la albumina, unida a esta llega al sinusoide hepático
donde se libera de la albumina e ingresa al hepatocito (aquí interviene la enzima UDP-Glucuroniltrasferasa) donde es conjugada
y se hace hidrosoluble, posteriormente es secretada al canalículo biliar donde constituirá parte de la bilis.
En el intestino la Br conjugada por medio de la flora bacteriana en el íleon terminal y colon se desconjuga para formar pigmentos
“urobilinogeno”, el 80% de estos continúan el trayecto intestinal y se eliminan en las heces, el 20% restante se reabsorbe en el
plasma donde una parte vuelve al hígado y otra se elimina en la orina.
Determinación niveles bilirrubina: normalmente la Br sérica no supera 1.5mg/dl (con <5% de Br conjugada), la ictericia se hace
manifiesta cuando el nivel alcanza 2.5 o 3mg/dl de Br. La determinación de Br y sus fracciones se realiza en el suero, la Br
conjugada reacciona mas rápido por lo que se la llama de reacción directa (Br conjugada= Br directa), la bilirrubina no conjugada
reacciona mas lentamente (Br no conjugada= Br indirecta), la suma de la Br directa e indirecta debe dar como resultado la “Br
total”.
*La Br indirecta es liposoluble se deposita en piel y en las mucosas, esta no se filtra por riñón por lo que no se observa coluria; la
Br directa es hidrosoluble se deposita preferente en piel, conjuntiva, velo del paladar, vasos sanguíneos y se filtra por riñón
apareciendo coluria.
CAUSAS HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
a. Por sobreproducción: en forma general se da por trastornos hematológicos: hemolisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de
grandes hematomas, transfusiones sanguíneas, presentan aumento leve de Br (<5mg/dl) y las pruebas hepáticas suelen estar en
limites normales.
-Hemolisis: por destrucción intra o extravascular de hematíes circundantes, la Br sérica no suele sobrepasar los 5mg/dl, en
exámenes se evidencia anemia, reticulocitosis, hipersideremia, disminución haptoglobulina y vida media de hematíes acortada.
-Eritropoyesis ineficaz: trastorno poco frecuente causado por la destrucción de precursores de hematíes en la medula ósea, se
diagnostica buscando la vida media de hematíes, aumento de sideremia y aceleración del ciclo metabólico del hierro.
b. Captación defectuosa: infrecuente, se da por inhibición competitiva de Br a nivel del trasportador de membrana al hepatocito,
se da principalmente por rifampicina y cilclosporina A.
c. Conjugación disminuida: se pueden agrupar en:
1. Ictericias del recién nacido: a) Cligler-Najjar tipo I. b) Cligler-Najjar tipo II.
2. Ictericias familiares no hemolíticas: a) Síndrome de Gilbert.
En estas el defecto genético esta en la actividad de la UGT-1 (UDP-glucuronil transferasa),
variando en el grado de disminución de la actividad.
-Sd de Crigler-Najjar: es poco frecuente, la clínica empieza en los primeros días después del nacimiento, cursa con una
hiperbilirrubidemia indirecta por déficit o ausencia de la UGT-1. En el tipo I existe una completa inactividad de la enzima con cifras
>20mg/dl es mortal, generalmente fallecen antes del primer año con una ictericia nuclear o kernicterus.
En el tipo II la actividad enzimática es parcial, Br <20mg/dl, en los casos donde su actividad esta muy disminuida se puede hacer
uso de fenobarbital y fototerapia con buenos resultados.
-Sd de Gilbert: es mas frecuente en adultos, afecta al 4-16 % de la población, la ictérica puede aparecer en forma intermitente,
puede pasar desapercibido y encontrarse en pruebas de laboratorio de forma incidental (Br <5mg/dl). El estrés, deshidratación y
el ayuno, el embarazo o la menstruación lo ponen en evidencia elevando la Br sérica, su pronostico es bueno, para su diagnostico
se requiere: no tener alteraciones de función hepática ni hemolíticas, Br elevada levemente, también se realiza “Prueba de ayuno”
que consiste en una dieta >100g de carbohidratos por día por 48 horas, esta acción eleva la Br.

2. Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Todas las colestasis, daño hepatocelular y obstrucción en la vía biliar, elevan la Br directa o
conjugada, aunque en algunos casos la elevación es de las dos fracciones de Br.
a. Trastornos hereditarios de la excreción de Br: El Sd de Dubin-Johnson y el Sd de Rotor
aumentan la Br sérica a <7md/dl, con predominio fracción directa o ambas fracciones en algunos
casos, ambas se deben a un trastorno de almacenamiento y/o excreción de la Br conjugada, son
Sd poco frecuentes, presenta función hepática normal y tienen buen pronostico.
Sd de Dubin-Johnson: es poco frecuente consiste en un defecto del trasporte intrahepatocitario de la Br directa, generalmente
la Br esta entre 2-5mg/dl, con pruebas de función normal, además este síndrome acumula melanina en los hepatocitos por lo
que da un color negruzco.
b. Colestasis: presentan ictericia, coluria, acolia y en ocasiones prurito intenso, en el suero se detecta aumento de sales biliares,
Br directa, FA, GGT, 5nucleotidasa, colesterol. Se clasifican en intra y extrahepáticas, también en agudas y crónicas.
-Colestasis intrahepática: se causa por múltiples patologías.
-Colestasis extrahepática: siempre deben tener obstrucción mecánica al flujo de bilis en las vías extrahepáticas, sea intrínseca
o extrínsecamente.
*En la obstrucción biliar completa o incompleta se suele observar heces con decoloración total (acolia) o parcial (hipocolia).
Hiperbilirrubinemia Mixta
Se da como consecuencia de una lesión hepatocelular en la que se alteran varios pasos del metabolismo de la Br en la célula
hepática, alterándose su captación, conjugación y excreción por lo que se incrementan ambas fracciones de Br.
La alteración hepatocelular puede ser aguda, subaguda o crónica. En casi todos los casos hay alteración de las pruebas hepáticas,
especialmente las transaminasas que en casos agudos pueden elevarse hasta 10 veces su valor.
-Las causas mas frecuentes de la lesión hepática aguda son las hepatitis virales o toxicas.
-Las enfermedades hepáticas crónicas como la hepatitis crónica y la cirrosis hepática la alteración de Br indica un fallo relacionado
al grado de insuficiencia, estos casos se suelen acompañar de hipertransaminasemia, hipoalbuminemia, aumento
gammaglobulinas, alargamiento del tiempo de protrombina que no mejoran con la administración de vitamina K. Además de
signos clínicos de hiperesplenismo, estigmas de hepatopatía crónica, hepatoesplenomegalia, se inicia utilizando pruebas de
imagen, con biopsia hepática de ser necesario.
*Patología no viral: Paracetamol en dosis toxica (>3gr/día) en daño hepático crónico, antibióticos (nitrofurantoina, sulfas,
isoniazida, tetraciclinas, terbinafina, ketoconazol, fenitoina y estatinas); Hepatotóxicos como hongos con amanita phalloides;
Causa autoinmune como la enfermedad de Wilson.
*Con gran elevación FA y GGT: por falla en excreción biliar (colestasis), puede deberse a fármacos (clorpromazina, ACO, amox-
clavula, sulfas, eritromicina), autoinmune (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante) y obstrucción mecánica.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
La valoración de un paciente con ictericia requiere una evaluación cuidadosa que NO es urgente, salvo que se tenga sospecha
de hemolisis masiva, colangitis aguda y fallo hepático fulminante.
Anamnesis: la historia clínica debe ser muy detallada ya que orienta al cuadro general y exámenes a realizar.
-Antecedentes: se debe buscar: historia familiar de enfermedades hepáticas y comorbilidades; exposición a toxinas,
medicamentos; antecedentes quirúrgicos; agentes infecciosos; uso de drogas intravenosas.
Antecedentes personales de:
-Insuficiencia cardíaca. -Diabetes mellitus.
-Poliartritis. -Enfermedad por el VIH.
-Episodios previos de ictericia. -Viajes recientes a zonas endémicas de hepatitis viral
-Exposición profesional o accidental a tóxicos. -Consumo de alcohol.
-Tratamientos con fármacos, suplementos alimenticios o herbales. -Drogas recreativas.

3. -Síntomas: dolor abdominal; fiebre; tiempo de evolución de la ictericia; perdida de peso; coluria; acolia; sangrado digestivo (puede
ser signo de hipertensión portal y/o una coagulopatía) estado confusional (encefalopatía).
*Las hepatitis agudas suelen ser bruscas y progresivas; la coledocolitiasis es brusca y oscilante; las colestasis crónicas como en
cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria tienen una progresión muy lenta; las neoplasias de cabeza de páncreas
son relativamente rápidas.
*La coluria indica aumento de Br directa; el prurito es frecuente en colestasis y en las hepatopatías con afectación hepatocelular.
*Las hepatitis virales van precedidas de malestar general, anorexia, nauseas o molestias abdominales.
*La perdida de peso suele ser en causas neoplásicas, alcoholismo o hepatopatía terminal.
*Fiebre y escalofríos hace pensar en colangitis, hepatitis viral, causa farmacológica o etílica, leptospirosis.
*Dolor en hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar.
*Ictericia leve puede sugerir Sd de Gilbert, anemias, Sd de D-J, Sd de Rotor o colestasis recurrente intrahepática.
*Antecedentes de punciones venosas o tatuajes pueden sugerir etiología viral.
Exploración física: Se debe buscar la extensión de la ictericia en piel y mucosas, signos que orienten al diagnostico como la ascitis,
circulación colateral abdominal, eritema palmar, arañas vasculares, telangiectasias, hipertrofia parotídea, que harían sospechar a
una cirrosis hepática.
-Signos: datos de hepatopatía crónica; masas o liquido en abdomen (ascitis, hepatomegalia); alteración del sensorio
(encefalopatía); cicatrices abdominales (en raros casos se puede presentar estenosis de las vías biliares posterior a una
intervención quirúrgica relacionada a la vía biliar).
•A favor de una etiología de la ictericia benigna están la duración de la ictericia <2 semanas, su carácter intermitente, el dolor en
cuadrante superior derecho o los antecedentes de cálculo biliar.
•Un proceso crónico es más frecuente si el paciente sigue un tratamiento para insuficiencia cardíaca, tiene antecedentes de
ictericia por cirrosis o presencia de arañas vasculares y/o de ascitis, o bien se palpa una superficie nodular en el reborde hepático.
•Una neoplasia como causa de la ictericia será más frecuente si hay antecedentes de diagnóstico de un cáncer gastrointestinal o
el paciente refiere pérdida de peso de más de 2 kg.
Signos de alarma: -Dolor e hipersensibilidad abdominal intenso. -Cambios en el estado mental.
-Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica). -Equimosis, petequias o púrpura.
Pruebas de laboratorio: Los datos obtenidos en la anamnesis y exploración física nos deben guiar a que exámenes requerimos.
Se debe determinar la fracción predominante de Br y solicitar de forma inicial pruebas de función hepática y hemograma completo
de forma inicial.
•Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transpeptidasa (GGT) son marcadores de excreción biliar están aumentados en procesos
colestásicos, la FA se eleva en otros procesos no hepáticos por lo que junto a GGT confirman un origen hepático de la FA.
•Las transaminasas AST y ALT son enzimas, de forma general son el primer marcador de alteración hepatobiliar, su aumento
refleja daño celular directo (inflamación o necrosis).
•La albumina se sintetiza en el hígado, si existe disminución de esta en plasma es necesario investigar perdidas renales y poca
ingesta, también sirve para valorar la severidad y pronostico de enfermedades hepáticas crónicas.
•Las globulinas suelen estar aumentadas en enfermedad hepática crónica: hepatitis IGG; cirrosis biliar primaria IGM; enfermedad
hepática alcohólica IGA.
•El tiempo de coagulación TP es dependiente de la actividad de la vitamina K, es muy sensible ante enfermedades hepáticas
agudas, puede aumentarse en enfermedades que afecten la capacidad de síntesis del hígado o deficiencia de vitamina K. La
administración parenteral de vitamina K mejora el TP en ictericias por obstrucción mecánica con deficiencia de la misma, no así
cuando la función de síntesis del hígado esta alterada.
•El hemograma nos orienta a un origen hemático (hemólisis), además de evidenciar procesos infecciosos o sugerir
hiperesplenismo.
Disfunción hepatocelular: elevación significativa de la transaminasas (> 500 U/L ) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces
el valor normal)
Colestasis: elevación moderada de la transaminasas (< 200 U/L) y significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)
Colestasis
Se da por una obstrucción total o parcial en la excreción de la bilis, cobra importancia ya que se presenta principalmente junto al
aumento de Br directa o mixta, se caracteriza por: prurito, ictericia y elevación sérica de FA.
Se puede dividir en colestasis intrahepática si su alteración esta dentro del hepatocito o vías biliares dentro del parénquima
hepático; la colestasis extrahepática se da si la obstrucción es posterior a la salida de las vías biliares del hígado, esta obstrucción
impide el paso de la bilis hasta el duodeno.
*En personas jóvenes la colestasis puede se causa de una hepatitis aguda, en mujeres puede deberse a ACO, en mujeres con
antecedente de prurito prolongado previo a la ictericia debe considerarse una cirrosis biliar primaria.

4. Serología viral: puede aclarar la etiología de la enfermedad sea aguda o crónica, los virus hepatotróficos son: hepatitis A, B, C, D,
E, CMV y mononucleosis infecciosa.
-Virus A se presenta en personas jóvenes con malestar general, anorexia, adinamia con posterior coluria e ictericia escleral y
transaminasas elevadas, síntomas similares en la hepatitis B aguda como en la causada por medicamentos.
Pruebas inmunológicas y marcadores tumorales: de ser necesario se debe solicitarlos entre ellos están: Factor antinúcleo,
anticuerpos antimúsculo liso, estos para hepatopatía por inmunidad; anticuerpos antimitocondria para cirrosis biliar primaria;
también se puede investigar anti ADN de doble cadena, factor reumatoide, antígeno hígado-riñón, alfa feto proteína, antígeno
carcino embrionico, Ca 19-9 y Ca 125.
Estudios de imagen: se puede usar de forma indirecta (TAC, Ecografía) o directa (CPRE, CTP, Colangiografía transhepática
percutánea), estos nos sirven principalmente para valorar la integridad de la vía bilio pancreática, determinar la presencia de
lesiones ocupantes de espacio intra o extra hepáticas o pancreáticas, se prefiere iniciar por medios no invasivos o directos.
Biopsia hepática: es el estándar de oro para las hepatopatías ya que revela la arquitectura lobulillar y celular, además de la
carga de hierro y cobre, integridad de conductillos y presencia de fibrosis, inflamación, infiltración y mitosis.
SECUENCIA DE TRABAJO:
1. Anamnesis, examen físico. Se debe definir si el cuadro es urgente (falla hepática, dolor intenso, o un proceso séptico) y ser
tratado en emergencia o no lo es y se debe tratar en la consulta externa.
-En base los signos y síntomas iniciar la sospecha diagnostica e indicar exámenes pertinentes.
*Hay que descartar el consumo de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates) produce una coloración cutánea amarillenta.
Para definir predominio de la fracción indirecta debe existir al menos 80% del total de Br, en la fracción directa debe existir al
menos 50% del total.
2. Solicitar Br sérica total y sus fracciones.
-Si la Br predominante es indirecta y la hemoglobina es baja (anemia) el origen probablemente es hematológico/ hemolítico.
-Si la Br predominante es indirecta y hemoglobina normal es probable un Sd de Gilbert, se debe hacer prueba de ayuno.
-Si la Br predominante es directa o mixta el trastorno es colestásico, en base a los signos y síntomas se puede sospechar si
colestasis por obstrucción mecánica al paso de la bilis o es una colestasis de tipo funcional.
3. Exámenes complementarios en dependencia de la sospecha diagnostica. Se debe incluir de forma inicial: Hemograma, FA,
GGT, AST y ALT. De ser necesario: Albumina, tiempos de coagulación, reticulocitos, frotis de sangre periférica. Etc.
-La hipertransaminasemia muy elevada es típica en hepatitis aguda toxica o viral.
-En hepatitis alcohólica la ALT suele ser mas elevada que la AST a un cociente de 1.5, además de leucocitosis con neutrofilia.
-En la colestasis se elevan FA, GGT, colesterol y lípidos totales. FA >10 veces su valor hace sospechar colestasis intrahepática.
-En colestasis crónicas puede existir alargamiento del tiempo de protrombina.
-La presencia de eosinofilia puede indicar enfermedades parasitarias, hepatitis toxica medicamentosa y linfomas.
4. Exámenes de imagen. Si no es un cuadro grave se puede iniciar con una ecografía que debe incluir: hígado, vías biliares,
vesícula biliar, páncreas y bazo. La TAC, RMN u opciones invasivas puede ser una opción si el cuadro no queda muy claro.
-Si se sospecha de obstrucción mecánica: se indica una ecografía para valorar si la vía biliar intrahepática esta dilatada y
posiblemente su causa, si la vía biliar esta dilatada se recomienda una CPRE o una CTP buscando aclarar la etiología. En caso de
que estos exámenes sean negativos se podría requerir una biopsia hepática.
*Si la vía biliar no esta dilatada y existe sospecha de obstrucción mecánica se debe solicitar anticuerpos anti mitocondriales por
sospecha de cirrosis biliar primaria.
-Si se sospecha colestasis funcional: descartando causa mecánica, se debe buscar si la causa es una hepatopatía aguda o
crónica, si la etiología es viral o no.
5. Exámenes especiales. Si el cuadro no es claro o se busca la causa especifica o en sospecha de gravedad se puede continuar
con estos exámenes.
a. Realizar serología viral: A (IgM), B(IgM), C(VHC), D, E, CMV, Epstein-Barr.
b. Pruebas inmunológicas y marcadores tumorales.
La alfafetoproteina es exclusiva de hepatocarcinoma, para tumores de origen pancreático o digestivo así como colangiomas se
solicitara antígeno carcinoembrionario o Ca-19.9
c. Pruebas especificas: céruloplasmina, cuprurina, índices férricos, pruebas para enfermedades de deposito.
6. Tratamiento y observación. El tratamiento se dará en base a la etiología, hasta esclarecer el diagnostico evitar medicamentos
que puedan afectar la función hepática (paracetamol, antibióticos, ACO).
*Si se trata de una hepatitis viral aguda no es necesario biopsia, se debe observar al paciente, vigilar su función hepática (reposo
hasta que disminuyan las transaminasas), dieta hipograsa en periodo inicial, la hepatitis A generalmente no deja secuelas,
mientras que la B debe tener un seguimiento.

5. FUENTES:
“UN ENFERMO ICTÉRICO” MEDICINA INTEGRAL. POR LL. CABALLERÍA Y A. PARÉS. ESPAÑA. 2003.
“EL ENFOQUE DEL PACIENTE ICTÉRICO” ACTA MÉDICA COSTARRICENSE. POR LUIS D. QUESADA. COSTA RICA. 2004.
“ICTERICIA” SERVICIO NAVARRO DE SALUD. POR JOSÉ IGNACIO ELEJALDE GUERRA. 2005.
“EVALUACIÓN DE ICTERICIA EN ADULTOS” PROTOCOLO POR DR. FERNANDO GUTIERREZ. 2010.
“ICTERICIA” REVISTA MEDICA SINERGIA. POR DANIEL MONDRAGÓN BUSTOS. COSTA RICA. 2016.
“MI PACIENTE CONSULTA POR… ICTERICIA” POR JUAN ANTONIO SÁNCHEZ SÁNCHEZ. 2020.
“ICTERICIA” MANUAL MSD VERSIÓN PARA PROFESIONALES. POR DANIELLE THOLEY. ÚLTIMA MODIFICACIÓN ENERO 2021.