1. Curación de la mucosa y riesgo para
malignidad linfoproliferativa en la
enfermedad celiaca
Benjamin Lebwohl, MD, MS; Fredrik Granath, PhD; Anders Ekbom, MD, PhD; Karin E.
Smedby, MD, PhD; Joseph A. Murray, MD; Alfred I. Neugut, MD, PhD; Peter H.R. Green,
MD; and Jonas F. Ludvigsson, MD, PhD
Ylse Gutiérrez Grobe R2GE
Ann Intern Med. 2013;159:169-175

2. Instituto Karolinska
• Es una universidad médica en Estocolmo
• Es la institución universitaria de alta
educación más grande del mundo
• Comité encargado del Nobel de
Fisiología y Medicina
• El Instituto Karolinska fue fundado entre
1810 y 1811, después de la guerra
finlandesa para entrenar cirujanos del
ejército

3. Benjamin Lewohl

4. Jonas F Ludvigsson

5. Antecedentes
• Enfermedad celiaca (EC) afecta hasta 1% de la población  se está
incrementando su prevalencia
• Estudios donde se observa un riesgo aumentado de malignidad
linfoproliferativa en pacientes con EC
• El riesgo aparentemente disminuye posterior al diagnóstico y el
tratamiento libre de gluten
Elevado con respecto a la población
general

6. BMJ 2004;329:716-9
• 4,732 personas con enfermedad celiaca comparada con 23,620 controles

7. J Natl Cancer Inst 2011;103:436–444
• Estudio en 28 centros hospitalarios en Suecia
• Se estudiaron biopsias de pacientes con enfermedad celiaca de 1969 al 2008

8. J Natl Cancer Inst 2011;103:436–444

9. Introducción
• La razón se desconoce
• ¿Atrofia persistente de vellosidades?
• La curación de la mucosa con dieta libre de gluten es
indispensable para hacer el dx de EC
• Diversos estudios muestran que hay una proporción de
pacientes sin curación de la mucosa

10. Objetivos
• Determinar si la presencia de atrofia de vellosidades en biopsias de
seguimiento se asocia a mayor riesgo de neoplasias linfoproliferativas en
comparación con la mucosa curada
• Cuantificar el riesgo de neoplasias linfoproliferativas en los pacientes con
persistencia de atrofia comparados con la población general

11. Métodos
• Octubre del 2006 y febrero del 2008
• Datos de biopsias de 28 departamentos de patología en
Suecia (1969 a 2008)
• Datos:
– Fecha de biopsia
– Características morfológicas
– Información topográfica
• Definición de EC: Atrofia de vellosidades (Marsh 3)

13. • Se identificaron los pacientes que tuvieran biopsia de
seguimiento para documentar la curación de la mucosa
• Biopsia entre 6 meses y 5 años de la biopsia inicial
• Curación: resolución de la atrofia de vellosidades
- Linfocitosis intraepitelial y la hiperplasia de criptas
persisten frecuentemente

14. • Se cuantificó la ocurrencia de neoplasias
pareando la cohorte con la clasificación
internacional de enfermedades
• Linfoma no Hodgkin
– Células B
– CélulasT

15. Estadística
• Se calcularon:
– Los riesgos estandarizados del riesgo de neoplasia usando
la población sueca como referencia
– Las tasas esperadas de neoplasias de acuerdo al
sexo, grupo de edad y año de la biopsia de seguimiento
– Intervalos de confianza asumiendo una distribución
normal

16. Estadística
• Se comparó el riesgo de neoplasia de pacientes con mucosa
curada vs atrofia de vellosidades con regresión de Cox
• El periodo de seguimiento empezó el día de la 2ª biopsia y
terminó el día de la muerte, migración o diagnóstico de
neoplasia o 31 dic del 2009

17. • Se reportó el riesgo para subtipos de tumores
– Linfoma no hodgkin
– Células B
– CélulasT
– LLA
– LLC
– Plasmocitoma
– Mieloma
• Se calcularon riesgos separados para los distintos grados de atrofia

18. Estadística
• Se calculó el riesgo en función del tiempo
– 1 año
– Año 1 a 5
– Más de 5 años
• Chi cuadrada para comparar las variables categóricas
• p < 0.05
• SAS versión 9.2

19. Resultados
• 9725 pacientes con EC confirmada y biopsia de
seguimiento
• 2077 biopsias en los primeros 6 meses o después de 5
años
• 23 excluidos debido a que la neoplasia fue
diagnosticada antes de la biopsia de seguimiento
• Se incluyeron 7625 pacientes

20. Edad media 25 años
Duración entre el
diagnóstico y la
biopsia de
seguimiento 1.3 años
Persistencia de
atrofia en la 2ª
biopsia en 43%
Seguimiento 10.6
años; 8.6 años
posterior a biopsia
53 (0.7%)
pacientes
desarrollaron
neoplasia
El tiempo promedio
4.9 años después de
la biopsia de
seguimiento
Incidencia 67.9 por
100 mil
HR 2.81 (95% CI, 2.1 a 3.67)

21. Resultados
• Persistencia de atrofia:
– Incidencia de 102.4 por 100mil años persona
– Riesgo 3.78 (CI 2.71 a 5.12)
• Curación de mucosa
– Riesgo 1.5 (0.77 a 2.62)

22. 1er año  HR 3.67 (CI 0.8 a 16.86)
2 a 5 años  HR 1.99 (CI 0.63 a 6.31)
>5 años  HR 1.99 (CI 0.79 a 4.97)
P=0.77

24. Resultados
• Atrofia parcial: 57%
– HR 1.9 (CI, 0.7 a 5.19)
• Atrofia subtotal o total en 43%
– HR 3.96 (CI, 1.65 a 9.5)
• LinfomaT atrofia total o subtotal
– HR9.23 (CI, 1.66 a 51.34)

25. Discusión
• Riesgo incrementado de neoplasia en comparación con la
población general
• En especial en quienes no lograban curación de las
vellosidades
• El riesgo en los pacientes con atrofia persistente es mas alto
en el primer años y disminuye con el tiempo

26. Limitaciones
• No se tienen datos de la adherencia a la dieta
• No se tiene información confiable sobre los subtipos
de linfoma previos al 2000
• A pesar del tamaño de muestra, el poder estadístico
puede ser limitado en algunos análisis

27. Conclusiones
• El riesgo incrementado para neoplasias puede ser afectado
por la curación de la mucosa
• Requiere mayor evaluación para establecer la curación de la
mucosa como una meta del tratamiento en la EC