Am J Gastroenterol 2014 Dr. Sung Esomeprazol oral vs IV

1. Efectos del esomeprazol intravenoso
y oral en la prevención de sangrado
recurrente de úlceras pépticas
posterior a terapia endoscópica
Am J Gastroenterol 2014; 109:1005–1010
R2GE Ylse Gutiérrez Grobe

2. Autores
• Joseph J.Y. Sung
• Bing-Yee Suen
• Justin C.Y. Wu
• James Y.W. Lau
• Jessica Y.L. Ching
• Vivian W.Y. Lee
• Philip W.Y. Chiu
• Kelvin K.F. Tsoi
• Francis K.L. Chan

3. Joseph J.Y. Sung
• Ha publicado más de 680
artículos incluyendo NEJM y
The Lancet
• Ha editado o sido autor de
más de 15 libros
• Uno de los
gastroenterólogos más
reconocidos del mundo

5. Antecedentes
• Objetivo: Determinar si el esomeprazol IV previene el sangrado recurrente
vs placebo
• Octubre del 2005 a diciembre del 2007
• 16 países
• Bolo de 8omg + infusión 8mg/hr por 72 hrs vs placebo; posterior a la
infusión ambos grupos recibieron esomeprazol 40mg c/24hrs por 27 días
• Desenlace primario: tasa de recurrencia clínicamente significativa de 7 a
30 días: muerte, cirugía, re-tratamiento endoscópico, transfusiones,
hospitalización y seguridad
Ann Intern Med. 2009;150:455-464

6. Ann Intern Med. 2009;150:455-464
764 pacientes en el análisis por ITT
375 esomeprazol vs 389 placebo
22 de 375 (5.9%) vs 40 de 389 (10.3%)
p= 0.026

7. Ann Intern Med. 2009;150:455-464

8. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 211–216
• Shiraz -- Irán
• Abril 1999 y mayo del 2000
• Pacientes con datos de STDA Forrest 1a, 1b, 2a
• Mayores de 15 años con tratamiento exitoso
• Aleatorización:
– Cápsulas con dextrosa vs 20mg c/6hrs por 72 horas
– Egreso  20mg c/12hrs

9. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 211–216

10. Resangrado 12% (IBP) vs 26 % (Placebo) p 0.022
Necesidad de transfusión 40% (56%) vs 56% (Placebo) p 0.049
Estancia hospitalaria >5 días 1% vs 10% p 0.034

11. Gastroenterology. 2008 Jun;134(7):1836-41
• 66 pacientes
– IBP IV 32 pacientes
– IBP Oral 34 pacientes

12. Gastroenterology. 2008 Jun;134(7):1836-41

13. Justificación
• La eficacia de la dosis elevada de IBP oral en el
tratamiento del sangrado alto agudo es un
tema de discusión.

14. Objetivo
Evaluar la eficacia de esomeprazol oral comparado con
dosis IV altas de esomeprazol en el tratamiento de
sangrado agudo de úlcera péptica.

15. Hipótesis
• Dosis alta de esomeprazol IV es superior a
dosis alta de esomeprazol oral en la
prevención de sangrado recurrente posterior a
la hemostasis endoscópica

16. Métodos
• Estudio prospectivo, aleatorizado, doble-ciego
• Pacientes mayores de 18 años con signos y síntomas de STDA
• Forrest Ia, Ib, IIa, IIb  hemostasia endoscópica  hemoclips
o heater probe con o sin inyección de epinefrina
• Exclusión: si estaban inestables, si recibieron IBP previo al
ingreso

17. • Después del tratamiento endoscópico exitoso
se aleatorizaron:
– Esomeprazol bolo IV 80mg más infusión 8mg/h
por 72 h y placebo oral cada 12 hrs
– Bolo IV de placebo más infusión y esomeprazol
oral 40mg cada 12 hrs

18. • A ambos grupos se les dio esomeprazol oral
40 mg c/24hrs del día 4 al día 30 (final del
seguimiento)
• Aleatorización mediante un modelo de
secuenciación generado por computadora

19. • Desenlace primario: sangrado recurrente en los primeros 30
días de la aleatorización:
– Se consideró hemostasia exitosa cuando Forrest IA y IB detuvieran el
sangrado, y Forrest IIA y IIB aplicación exitosa de hemoclips o heater
probe
• Desenlaces secundarios:
– Estancia intrahospitalaria
– Admisión a la unidad de cuidados intensivos
– Transfusión sanguínea
– Endoscopia y terapia nuevamente
– Embolización angiográfica
– Cirugía par sangrado recurrente incontrolable

20. Tamaño de muestra
• Hipótesis  IV es más efectivo que VO
• Se determinó el tamaño de muestra determinado a detectar un aumento
de 2.5 veces la tasa de sangrado recurrente
• 203 pacientes requeridos en cada grupo

21. Resultados
• Duración 60 meses
• 263 se aleatorizaron
• 118 pacientes IV
• 126 pacientes oral
Am J Gastroenterol 2014; 109:1005–1010
862 pacientes
úlcera
263 paceintes
Análisis por intencoió
a tratar

23. No hubo diferencia entre IV y Oral
72 hrs (5.1% vs. 2.4%, P = 0.26)
7 días (6.8% vs. 5.6%, P = 0.68)
30 días (7.7% vs 6.4%, P= 0.68)

24. Desenlace primario

25. Desenlaces secundarios

26. No hubo diferencia entre IV y Oral
72 hrs (7.2% vs. 3.8%, P = 0.36)
7 días (8.7% vs. 7.7%, P = 0.82)
30 días (8.7% vs 7.7%, P= 0.82)
Incrementó el IC de 5.1% a 7.9%
Esomeprazol IV puede reducir la tasa de resangrado hasta 7.9%
comparado con esomeprazol oral en pacientes con alto riesgo

27. Discusión
• Esomeprazol IV a altas dosis en bolo + infusión y
esomeprazol 80mg al día, alcanzan tasas semejantes
de éxito en la hemostasia en el sangrado por úlcera
péptica
• El riesgo a 72 hrs, 7 días y 30 días es comparable

28. Limitaciones
• No fue diseñado como un estudio de
equivalencia ni de no inferioridad
• El tamaño esperado de muestra para un
estudio de no inferioridad sería de 1042
pacientes
• Difícil encontrar pacientes que no tuvieran
tratamiento previo con IBP