Como hacer las notas para el hospital ángeles mexico en ginecologia
1. COMO REDACTAR HISTORIA DE LA PACIENTE SOBRE GESTAS REALIZADO POR NATALIA GONZALEZ
Multigesta:> 3 gestaciones.Secundigesta 2 gestaciones.Primigesta:1 gestación.
En la historia clínica de la paciente, redactar así:
PA: Multi, secu o primigesta,con ( Cesárea,parto) previo, con embarazo de (# SDG), por amenorrea,con
aparente (Ruptura prematura de membranas y doble o triple circular al cuello).
Preguntar a la paciente, los siguientes datos de gestas anteriores:
1. Gesta #, Embarazo de # SDG, del que se obtuvo producto del sexo ( F,M) que peso ( KG), y midio (
CM), con calificación APGAR ( #), actualmente (VIVO, MUERTO) y ( SANO, ENFERMO).
Recabar los siguientes datos de LA GESTA ACTUAL.
1. Gesta ACTUAL #__, de # SDG, que fue diagnosticado por ( orina,sangre, USG). ¿Otro?
2. Tomo ácido fólico ( SI, NO), Tomó sulfato ferroso ( SI, NO). ¿Multivitaminicos?
3. Acudió a ( # de consultas de control prenatal).
4. Amenaza de aborto ( SI, NO) ¿ Cual?
5. Amenaza de parto pre término ( SI, NO)
6. Infecciones de vías urinarias ( SI, NO) tratada a base de ( fármacos,terapias empleadas).
7. Infecciones cervicovaginales:( SI, NO). Tratada a base de: ( fármacos,terapias empleadas).
8. Presiones arteriales durante el embarazo ( CIFRAS).
9. Tamiz glucémico ( SI, NO, RESULTADO) (Tamiz: 50g y mide a la hora), (CTOG 75mg o 100 a la
hora, 2, y 3)
10. Marcadores fetales ( pruebas de sangre para Down,21,18,13).
11. Esquema de madurezpulmonar.(SI, NO) ( Esteroides estimulan Neumocitos 1).
12. Total de USG #.
13. USG estructural ( SI, NO, RESULTADO).
14. USG 11-14 ( 13.6, entre SDG 11 Y 14 sensible para tri 1,18,13,mide pliegue nuca,hueso de la nariz,
riesgo de preclampsia.
15. Último USG ( fecha, resultado)
16. Ganancia ponderal,( PESO ANTERIOR, PESO ACTUAL, IMC).
2. NOTA REALIZADA PARA FINES DIDACTICOS, CON EL FIN DE DEMOSTRAR LAS NOTAS DE
EVOLUCIÓN DE GIENCOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL MEXICO, REALIZADA POR: GONZALEZ
TORRES NATALIA.
NOTA DE EVOLUCIÓN VESTPERTINA / MATUTINA
FECHA: / / Femenino de # años,con diagnóstico de ( Puerperio inmediato 24hr,>24 mediato)
HORA
TA: FR: FC: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
T : SAT Refiere ( cefalea, dolor,vértigo, fosfenos,acúfenos,náuseas,vómito),
que tolera ( o no) vía oral, actualmente con Foley
canalizando gases ( o no), con excretas (al corriente/pendientes).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Neurológicamente íntegra,cardiopulmonar sin datos aparentes de patología
Abdomen blando,depresible a la palpación sin datos de irritación peritoneal
Peristaltismo presente,Chauser ( negativo o positivo)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Útero con adecuado tono e involución,herida quirúrgica con bordes bien
Afrontados, sin datos de sangrado activo.Tacto vaginal diferido,loquios
Hemáticos escasos,no fétidos,Foley a derivación permeable,
Extremidades ( CON, SIN) Edema,reflejos osteotendinosos normo/hiper/hipo Reflécticos.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hemodinámicamente estable con adecuada evolución,se continúa con Manejo establecido,
bajo vigilancia estrecha,continuamos al pendiente de Evolución.
PRONOSTICO: reservado a evolución.
ESTADO: estable/delicado.
Manejo e informes a cargo del médico tratante.
MT: DR______________________ DR:__ R_____________ DR:___MIP__