Este hospital y sus residentes, piden las historias y las notas de evolución exactamente iguales todas, tal vez esto te facilite la vida si estas ahi.

1. COMO REDACTAR HISTORIA DE LA PACIENTE SOBRE GESTAS REALIZADO POR NATALIA GONZALEZ
Multigesta:> 3 gestaciones.Secundigesta 2 gestaciones.Primigesta:1 gestación.
En la historia clínica de la paciente, redactar así:
PA: Multi, secu o primigesta,con ( Cesárea,parto) previo, con embarazo de (# SDG), por amenorrea,con
aparente (Ruptura prematura de membranas y doble o triple circular al cuello).
Preguntar a la paciente, los siguientes datos de gestas anteriores:
1. Gesta #, Embarazo de # SDG, del que se obtuvo producto del sexo ( F,M) que peso ( KG), y midio (
CM), con calificación APGAR ( #), actualmente (VIVO, MUERTO) y ( SANO, ENFERMO).
Recabar los siguientes datos de LA GESTA ACTUAL.
1. Gesta ACTUAL #__, de # SDG, que fue diagnosticado por ( orina,sangre, USG). ¿Otro?
2. Tomo ácido fólico ( SI, NO), Tomó sulfato ferroso ( SI, NO). ¿Multivitaminicos?
3. Acudió a ( # de consultas de control prenatal).
4. Amenaza de aborto ( SI, NO) ¿ Cual?
5. Amenaza de parto pre término ( SI, NO)
6. Infecciones de vías urinarias ( SI, NO) tratada a base de ( fármacos,terapias empleadas).
7. Infecciones cervicovaginales:( SI, NO). Tratada a base de: ( fármacos,terapias empleadas).
8. Presiones arteriales durante el embarazo ( CIFRAS).
9. Tamiz glucémico ( SI, NO, RESULTADO) (Tamiz: 50g y mide a la hora), (CTOG 75mg o 100 a la
hora, 2, y 3)
10. Marcadores fetales ( pruebas de sangre para Down,21,18,13).
11. Esquema de madurezpulmonar.(SI, NO) ( Esteroides estimulan Neumocitos 1).
12. Total de USG #.
13. USG estructural ( SI, NO, RESULTADO).
14. USG 11-14 ( 13.6, entre SDG 11 Y 14 sensible para tri 1,18,13,mide pliegue nuca,hueso de la nariz,
riesgo de preclampsia.
15. Último USG ( fecha, resultado)
16. Ganancia ponderal,( PESO ANTERIOR, PESO ACTUAL, IMC).

2. NOTA REALIZADA PARA FINES DIDACTICOS, CON EL FIN DE DEMOSTRAR LAS NOTAS DE
EVOLUCIÓN DE GIENCOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL MEXICO, REALIZADA POR: GONZALEZ
TORRES NATALIA.
NOTA DE EVOLUCIÓN VESTPERTINA / MATUTINA
FECHA: / / Femenino de # años,con diagnóstico de ( Puerperio inmediato 24hr,>24 mediato)
HORA
TA: FR: FC: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
T : SAT Refiere ( cefalea, dolor,vértigo, fosfenos,acúfenos,náuseas,vómito),
que tolera ( o no) vía oral, actualmente con Foley
canalizando gases ( o no), con excretas (al corriente/pendientes).
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Neurológicamente íntegra,cardiopulmonar sin datos aparentes de patología
Abdomen blando,depresible a la palpación sin datos de irritación peritoneal
Peristaltismo presente,Chauser ( negativo o positivo)
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Útero con adecuado tono e involución,herida quirúrgica con bordes bien
Afrontados, sin datos de sangrado activo.Tacto vaginal diferido,loquios
Hemáticos escasos,no fétidos,Foley a derivación permeable,
Extremidades ( CON, SIN) Edema,reflejos osteotendinosos normo/hiper/hipo Reflécticos.
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Hemodinámicamente estable con adecuada evolución,se continúa con Manejo establecido,
bajo vigilancia estrecha,continuamos al pendiente de Evolución.
PRONOSTICO: reservado a evolución.
ESTADO: estable/delicado.
Manejo e informes a cargo del médico tratante.
MT: DR______________________ DR:__ R_____________ DR:___MIP__