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  • 1. Módulo A-1: Curso básico de actualización sobre tratamiento de la anemia perioperatoria TEMA 4 Fisiopatología de los distintos Tipos de anemia José Antonio García Erce Hematología y Hemoterapia Hospital General “San Jorge” Huesca (España)
  • 2. T4: Fisiopatología de anemia INTRODUCCIÓN “Primer signo de una enfermedad más grave”
  • 3. T4: Fisiopatología de anemia INTRODUCCIÓN - ÚLCERA GASTRODUODENAL - VARICES ESOFÁGICAS/HTP - HIPERESPLENISMO - MIOMA - CELAQUIA - CÁNCER GÁSTRICO - CÁNCER COLORECTAL - LNH GASTROINTESTINAL - INSUFICIENCIA RENAL - INSUFICIENCIA CARDÍACA - APLASIA MÉDULAR - HEMOPATÍAS ADQUIRIDA - INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA - INTOXICACIÓN … La anemia puede ser el “PRIMER SIGNO” de un paciente con: “clave diagnósitca”
  • 4. T4: Fisiopatología de anemia INTRODUCCIÓN - CÁNCER - HEMOPATÍAS - Leucemia Linfática Crónica (*) - Linfoma Folicular - Linfoma de Hodgkin - Mieloma Múltiple (*) - LMMC - Mielofibrosis (*) -INSUFICIENCIA CARDÍACA - CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA - CIRUGÍA CARDÍACA - DIABETES - INSUFICIENCIA RENAL - TRANSPLANTE RENAL La anemia es un “marcador Pronóstico” (peor) de muchas enfermedades Factor de “estadiaje” y de “criterio de tratamiento” (*)
  • 5. T4: Fisiopatología de anemia INTRODUCCIÓN La anemia influye directa e indirectamente en la “CALIDAD DE VIDA” “Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar” European Medicines Agency’s Committee for Medical Products for Human Use SF36
  • 6. Instaurar tratamiento ANEMIA Tratamiento de la anemia Transfusional Farmacológico EnfermedadEnfermedad Sustitutivo Compromiso del aporte de oxígeno T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple: “Siempre tratar la causa (enfermedad)”
  • 7. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN ii.- Eritropoyesis
  • 11. Regulación de la ERITRO-POYESIS T4: Fisiopatología de anemia Riñón Médula Ósea oxígeno Eritropoyetina (EPO) Glóbulos Rojos OXÍGENO + -
  • 12. Síntesis y liberación de eritropoyetina Síntesis y liberación de eritropoyetina Células progenitoras eritroides de la médula ósea Células progenitoras eritroides de la médula ósea Células intersticiales peritubulares del riñón Células intersticiales peritubulares del riñón Sensor de oxígeno renalSensor de oxígeno renal Hipoxia o ↓ masa eritrocitaria Hipoxia o ↓ masa eritrocitaria Incremento de la hemoglobina Incremento de la hemoglobina Incremento de la masa eritrocitaria Incremento de la masa eritrocitaria Regulación de la liberación de EPO T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple:
  • 13. Regulación de la HEMOSTASIS DEL HIERRO T4: Fisiopatología de anemia Andrews N. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995
  • 14. T4: Fisiopatología de anemia Ciclo del hierro, intercambio y distribución del contenido de hierro entre los distintos compartimentos en el adulto humano sano Intestino delgado Hierro ingerido Hierro Hierro no absorbido Absorción Transferrina Eritrocitos Ferritina Hemosiderina Mioglobina Citocromos Enzimas 1-2 mg/día Pérdidas de hierro 1-2 mg/día 20-30 mg/día Intestino delgado Hierro ingerido Hierro Hierro no absorbido Absorción TransferrinaTransferrina Eritrocitos Ferritina Hemosiderina Mioglobina Citocromos Enzimas Mioglobina Citocromos Enzimas 1-2 mg/día Pérdidas de hierro 1-2 mg/día 20-30 mg/día (Muñoz et al. Anemia 2009)
  • 15. T4: Fisiopatología de anemia Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.500 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) 20-30 mg/día Metabolismo -hierroEsquema simple:
  • 16. 1. Ferrireductasa 2. DMT1 3. Hemo-oxigenasa 4. Hefastina 5. Ferroportina 1 (IREG1) Membrana basolateral Membrana apical Luz intestinal Circulación 6. Receptor transferrina 2+ 3 Fe-heme Fe-heme Fe (no heme) H + Fe3+ 2 1 Fe 2+ Ferritina HFE β2m TfFe3+ Tf 45 6 enterocito T4: Fisiopatología de anemia
  • 17. Macrófago Fe 2+ Fe-heme Nramp1 Fe 2+ Tf HFE β2m Ferroportina 1 hefastina Tf hemosiderina ferritina DMT1 Fe 2+ IFN-γ LPS T4: Fisiopatología de anemia
  • 18. Síntesis del Hem HEM Succinil-CoA + glicocola Protoporfirina + FE Protoporfirinógeno Coproporfirinógeno III Uroporfirinógeno III ALA : Ácido δ aminolevulinico Porfobilinógeno Hidroximetilbilane Hem sintetasa Protoporfirinogén III oxidasa Uroporfirinógeno III decarboxilasa Uroporfirinógeno III sintetasa Porfirinógen deaminasa Coprotoporfirinogén III oxidasa ALA dehidratasaALAsintetasa + piridoxal T4: Fisiopatología de anemia
  • 19. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia
  • 20. T4: Fisiopatología de anemia Aumento de pérdidas Disminución de eritropoyesis Sangrado/ Hemorragia Menor vida media de los eritrocitos Baja producción de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Baja disponibilidad de hierro y otros Anemia Esquema simple de la fisiopatología de la anemia Desequilibrio entre la producción de los hematíes y su persistencia en los vasos sanguíneos “CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
  • 21. T4: Fisiopatología de anemia “Vampi rismo” Falta nutrientes Hiper- esplenismo Inflamación /Infección Aumento de pérdidas Disminución de eritropoyesis Sangrado/ Hemorragia Menor vida media de los eritrocitos Baja producción de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Baja disponibilidad de hierro y otros Anemia Insuficiencia Renal Esquema simple de la fisiopatología de la anemia Algunas causas más frecuentes “CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
  • 22. ¡No debemos olvidar la posible existencia de déficit de hematínicos sin anemia!  1/3 Déficit de hematínicos  1/3 Anemia relacionada con la inflamación  1/3 Mixtas o de origen desconocido Guralnik JM, et al. Blood 2004; 104: 2263-2268 Etiología de la anemia en población ambulante > 65 años 2,814.000 anémicos T4: Fisiopatología de anemia
  • 24. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia “Regenerativas” vs “no-regenerativas”
  • 25. T4: Fisiopatología de anemia Clasificación fisiopatológica de la anemia según los reticulocitos ANEMIA Regenerativas. (Periféricas) Mixtas Arregenerativas. (Centrales) Hemolíticas Hemorrágicas Constitu- cionales Adquiridas Enzimáticas Membrana Hb Inmunes/no Neoplasia,Cirrosis,IRC, Infección, Embarazo, Senilidad Insuf. . Medular Desplazamiento Déficit Factores Fe, B12, Fólico, EPO Aplasias,, Dismielopoyesis. Invasión/ Suplantación Rtx Rtx ANEMIA Regenerativas. (Periféricas) Mixtas Arregenerativas. (Centrales) Hemolíticas Hemorrágicas Constitu- cionales Adquiridas Enzimáticas Membrana Hb Inmunes/no Neoplasia,Cirrosis,IRC, Infección, Embarazo, Senilidad Insuf. . Medular Desplazamiento Déficit Factores Fe, B12, Fólico, EPO Aplasias,, Dismielopoyesis. Invasión/ Suplantación RtxRtx RtxRtx Rtx: Reticulocitos; Fe: hierro; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; Hb: hemoglobinopatía
  • 26. 1.- Enzimopatías ó déficit enzimáticos 1.1.- Déficit Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PDH) 1.2.- Déficit Piruvato Kinasa 1.3.- Otras 2.- Membranopatías 2.1.- Esferocitosis 2.2.- Eliptocitosis 2.3.- Otras 3.- Hemoglobinopatías 3.1.- Estructurales/Cualitativas HbS (anemia falciforme), y otras 3.2.- Cuantitativas Talasemias 3.3.- Otras Causas de anemia hemolítica adquirida (principales)
  • 27. 1.- Anemias Hemolíticas de Mecanismo Inmune 1.1.- Anemias Hemolíticas Auto-Inmunes (AHAI) (por autoanticuerpos) 1.2.- Reacción Hemolítica Transfusional 1.3.- Enfermedad Hemolítica del Recién Nacida 1.3.- Anemias Hemolíticas Inmuno-Medicamentosas 1.4.- Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) 2.- Anemias Hemolíticas de Mecanismo No-Inmune 2.1.- Anemia Hemolítica Mecánicas 2.1.1.- Grandes vasos: Aneurisma, Sdme Kassabach Merrit 2.1.2.- Pequeños vasos ó “anemia micro-angiopática” 2.2.- Anemia Hemolítica por acción de agentes naturales (calor, frío, etc) 2.3.- A.H. por agentes tóxicos y oxidantes (exógena o endógena) 2.4.- A.H. por infecciones o parásitos (Clostidrium, Bartonella, Plasmodium, Baberisosis, leshmaniasis, etc) 2..5- A.H. por hiperesplenismo o por hepatopatías (síndrome Zieve) Causas de anemia hemolítica congénita
  • 28. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia “Según el tamaño celular”
  • 29. ANEMIA Microcítica VCM <80 Normocítica VCM 80-100 Macrocítica VCM >100 Ancianidad Megaloblásticas Déficit de folatos o B12 Hemolíticas crónicas Alcoholismo y tabaquismo Síndrome mielodisplásico Hipotiroidismo Hepatopatías Crisis reticulocitarias Embarazo Enfermedades crónicas Aplasias Hemolíticas Pérdidas agudas Ferropenias Talasemias y déficit de síntesis de Hb Sideroblásticas congénitas o tóxicas Atransferrinemia ANEMIA Microcítica VCM <80 Microcítica VCM <80 Normocítica VCM 80-100 Normocítica VCM 80-100 Macrocítica VCM >100 Macrocítica VCM >100 Ancianidad Megaloblásticas Déficit de folatos o B12 Hemolíticas crónicas Alcoholismo y tabaquismo Síndrome mielodisplásico Hipotiroidismo Hepatopatías Crisis reticulocitarias Ancianidad Megaloblásticas Déficit de folatos o B12 Hemolíticas crónicas Alcoholismo y tabaquismo Síndrome mielodisplásico Hipotiroidismo Hepatopatías Crisis reticulocitarias Embarazo Enfermedades crónicas Aplasias Hemolíticas Pérdidas agudas Embarazo Enfermedades crónicas Aplasias Hemolíticas Pérdidas agudas Ferropenias Talasemias y déficit de síntesis de Hb Sideroblásticas congénitas o tóxicas Atransferrinemia Ferropenias Talasemias y déficit de síntesis de Hb Sideroblásticas congénitas o tóxicas Atransferrinemia T4: Fisiopatología de anemia Clasificación fisiopatológica de la anemia según el VCM (Volumen Corpuscular Medio)
  • 30. T4: Fisiopatología de anemia Algunas causas de microcitosis Anemia ferropénica Anemia de las enfermedades crónicas Beta-talasemia Alfa-talasemia Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF) Plumbismo (intoxicación por plomo) Hemoglobina C Anemia sideroblástica adquirida Anemia sideroblástica Síndrome de la hemoglobina Lepore Protoporfiria eritropoyética Porfiria eritropoyética (enfermedad de Gunther)
  • 31. T4: Fisiopatología de anemia ANEMIA HIPOCRÓMICAS (microcíticas) • Las formas más comunes de la anemia en los niños y adolescentes • Constituye un grupo muy heterogéneo de enfermedades que puede ser adquirida o heredada • La deficiencia nutricional (de hierro) y el rasgo β-talasemia son las causas principales en población pediátrica. • Los trastornos hemorrágicos crónicos y la anemia asociada a trastornos crónicos son las principales causas en la edad adulta.
  • 32. T4: Fisiopatología de anemia CAUSA DE LAS ANEMIAS HIPOCRÓMICAS Enterocito Precursores eritroides Malabsorsión Defectos en la síntesis hemo o de la adquisición del hierro • Breastfeeding with inadequate supplementary food • Preterm, low birth weight • Growth spurt • Inadequate calorie intake • Vegetarian diet • Celiac disease • Helicobacter pylori gastritis • Autoimmune atrophic gastritis • IRIDA (TMPRSS6 mutation) • Chronic inflammation • Haemoglobinopathies • Sideroblastic anaemia • Erythropoietic porphyria • DMT1 mutations • Ferroportin disease • Hereditary atransferrinaemia • Hereditary aceruloplasminaemia • Polymenorrhea • Parasitic infestations • Peptic ulcer • Inflammatory bowel disease • Meckel diverticulum Graphic courtesy of Dr. Mariane de Montalembert.
  • 33. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia ANEMIA FERROPÉNICA
  • 34. T4: Fisiopatología de anemia Deficiencia nutricional más común : La patología del hierro es la más frecuente: • la enfermedad adquirida más frecuente es la ferropenia y su anemia; • la anomalía hereditaria más frecuente en el mundo occidental es la hemocromatosis hereditaria. Es un elemento de vital importancia en el ser humano: metabolismo oxidativo, crecimiento y proliferación celular, transporte y almacenamiento del oxígeno. Esquema simple de la fisiopatología de la anemia ferropénica
  • 35. T4: Fisiopatología de anemia 130 pacientes con cáncer colo-rectal • 41% anemia ferropénica (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL) • 60% ferropenia (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± IST <14%) Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402 358 pacientes con cáncer colo-rectal • 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL) • 40% ferropenia (70/173) (Fe <40 µg/dL) Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94 63 pacientes con cáncer colo-rectal • 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL) • 80% hiposideremia (Fe <12.5 – 14.3 µmol/L) • 40% ferritina baja (<20 ng/L) o HCM baja (< 27 pg) Prutki et al. Cancer Letters 2005 (Epub ahead of print) Anemia preoperatoria en cáncer colo-rectal
  • 36. T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple de la fisiopatología de la anemia ferropénica Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.500 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) 20-30 mg/día “Asteniforme”
  • 37. T4: Fisiopatología de anemia Fisiopatología de la anemia ferropénica
  • 38. Diagnóstico diferencial de la anemia • Déficit hierro: Reducción en la cantidad total del Fe corporal. Desde ferropenia a anemia ferropénica. • Eritropoyesis deficitaria de hierro: Aporte del Fe plasmático a la MO para sintesis Hb dañado: ↓ Saturación Transferrina o signos en los Hm • Déficit Funcional Hierro: Disparidad entre el flujo Fe desde los depósitos y los requerimientos de la MO Estadios de Deficiencia de Hierro T4: Fisiopatología de anemia
  • 39. Reservas Transporte Eritrocitos Normal Depleción férrica Eritropoyésis ferropénica Anemia ferropénica Cirugía, Parto, Traumatismos, etc Pérdidas crónicas Aparato digestivo, Aparato reproductor AEC Artritis reumatoide, Cáncer, UCI, etc. AEC + Ferropenia Crohn , C. Ulcerosa, Cáncer, UCI, etc. Reservas Transporte Eritrocitos Normal Depleción férrica Eritropoyésis ferropénica Pérdidas crónicas Reservas Transporte Eritrocitos Normal Depleción férrica Eritropoyésis ferropénica Anemia ferropénica Cirugía, Parto, Traumatismos, etc Pérdidas crónicas Aparato digestivo, Aparato reproductor AEC Artritis reumatoide, Cáncer, UCI, etc. AEC + FerropeniaAEC + Ferropenia Crohn , C. Ulcerosa, Cáncer, UCI, etc. Reservas Transporte Eritrocitos Normal Depleción férrica Eritropoyésis ferropénica Pérdidas crónicas T4: Fisiopatología de anemia Fisiopatología del hierro
  • 40. T4: Fisiopatología de anemia NORMAL FERROPENIA PRELATENTE FERROPENIA ANEMIA FERROPÉNICA HEMOGLOBINA Normal NORMAL NORMAL O ↓ ↓ ó ↓↓ VCM Normal NORMAL NORMAL Ó ↓ ↓ ó ↓↓ HCM Normal Normal ó ↓ ↓ ↓↓ ADE < 13,5% ↑ ↑ ↑ Fe sérico (µg/dL) 115±50 60-115 <60 <40 Ferritina (µg/L) 100±60 <20 10 <10 IST (%) 35±15 15-35 <15 <10 Transferrina (mg/dL) 220-360 300-360 360-400 >400 CFT (µg/dL) 330±60 360 390 410 Reserva medular +++ + 0 0 % sideroblastos 30%-50% <30% <10% <10% Estadios de Deficiencia de Hierro VCM: volumen corpuscular medio; HCM: Hemoglobina corpuscular Media; ADE: amplitud de distribución eritrocitaria; IST: índice de saturación de la transferrina; CFT: capacidad de fijación total de la transferrina; MO: médula ósea.
  • 41. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia ANEMIA INFLAMATORIA
  • 42. Metabolismo del hierro y uso de hierro intravenoso ANEMIA INFLAMATORIA Artritis Reumatoide Procesos Neoplásicos Insuficiencia Renal E. Inflamatoria Intestinal Enfermedades del colágeno T4: Fisiopatología de anemia
  • 43. Procesos asociados a Anemia Inflmatoria • Trastornos inflamatorios crónicos: – Colagenopatías: AR, LES, Esclerodermia,etc; Sarcoidosis; Enf infl. intestinales • Infecciones crónicas: – Tuberculosis; Pielonefritis; Osteomielitis; Abscesos pulmonares; Brucelosis; Inf. fúngicas crónicas, Endocarditis bacteriana subaguda; SIDA • Neoplasias: – Linfomas malignos; Carcinoma; Sarcomas • Otras – Politraumatismos; Grandes quemados; Ulceras cutáneas tórpidas... T4: Fisiopatología de anemia
  • 44. Patogenia ATC RESPUESTA INMUNE SMF Reactantes de fase aguda IL-1 y otras citoquinas ↑ ACTIVIDAD MACROFÁGICA ↑ Granulocitos Inhibición CFU- E ↑ Lactoferrina Complejos lactoferrina- Fe ↑ FAGOCITOSIS⇒ ↓ SUPERVIVENCIA ERITROCITARIA Síntesis de FERRITINA ⇒ ↑ DEPÓSITO FE ↑ Receptores Membrana⇒ ↑ afinidad por Hms y proteínas fijadoras FE ↓Fe PLASMÁTICO T4: Fisiopatología de anemia Fisiopatología de la Anemia Inflamatoria
  • 45. T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple de la fisiopatología del hierro en la inflamatoria Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) 20-30 mg/día
  • 46. T4: Fisiopatología de anemia Hipoproducción de EPO endógenaFisiopatología de la Anemia Inflamatoria
  • 47. Papel clave de la HEPCIDINA Fisiopatología de la Anemia Inflamatoria
  • 48. 1. Ferrireductasa 2. DMT1 3. Hemo-oxigenasa 4. Hefastina 5. Ferroportina 1 (IREG1) Membrana basolateral Membrana apical Luz intestinal Circulación 6. Receptor transferrina 2+ 3 Fe-heme Fe-heme Fe (no heme) H + Fe3+ 2 1 Fe 2+ Ferritina HFE β2m TfFe3+ Tf 45 6 enterocito Hepcidina Hepcidina T4: Fisiopatología de anemia Fisiopatología de la Anemia Inflamatoria
  • 49. Macrófago Fe 2+ Fe-heme Nramp1 Fe 2+ Tf HFE β2m Ferroportina 1 hefastina Tf hemosiderina ferritina DMT1 Fe 2+ Hep IFN-γ LPS Fisiopatología de la Anemia Inflamatoria
  • 50. Otras causas anemia en los trastornos inflamatorios crónicos • Déficit nutricionales: Fe, fólico, B6, B12... • Hemodilución • Hemorragia • Supresión medular por quimioterapia • Hemólisis (extra e intravascular) • Infiltración metastásica de la MO • Hiperesplenismo • Hemofagocitosis • Microangiopatía (tumor, coagulación intravascular diseminada, fármacos...)... T4: Fisiopatología de anemia
  • 51. Diagnóstico Diferencial Anemia Inflamatoria.  Ferropénica (sideropenia)  Anemia Mieloptísica  Anemia Aplásica  Síndrome Mielo-Displásico (SMD): Secundario vs Primaria (A. Refractaria)  Anemia Sideroblástica.  Otras: VIH, IRC, ALCOHOL, Hipotiroidismo,... T4: Fisiopatología de anemia
  • 52. T4: Fisiopatología de anemia I.- INTRODUCCIÓN II.- Eritropoyesis III.- Fisiopatología de la Anemia OTRAS ANEMIAS - Insuficiencia Cardíaca - Insuficiencia Renal - Paciente quirúrgicos o crítico - Anemia oncológica
  • 53. Síntesis y liberación de eritropoyetina Síntesis y liberación de eritropoyetina Células progenitoras eritroides de la médula ósea Células progenitoras eritroides de la médula ósea Células intersticiales peritubulares del riñón Células intersticiales peritubulares del riñón Sensor de oxígeno renalSensor de oxígeno renal Hipoxia o ↓ masa eritrocitaria Hipoxia o ↓ masa eritrocitaria Incremento de la hemoglobina Incremento de la hemoglobina Incremento de la masa eritrocitaria Incremento de la masa eritrocitaria T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple de la fisiopatología de la anemia
  • 54. T4: Fisiopatología de anemia 1. Disminución de la Eritropoyesis • Descenso de la síntesis de Eritropoyetina (EPO) • Toxinas urémicas 1. Hemólisis • Toxinas urémicas • Hiperesplenismo 1. Otras Causas • Ferropenia • Pérdidas hemáticas crónicas • Defectos nutricionales • Infecciones asociadas • Inflamación crónica • Hiperfosfatemia • Hipomagnesemia Fisiopatología de la anemia en la insuficiencia renal
  • 55. T4: Fisiopatología de anemia Clase III/IV Clase III/IV Clase II Clase I Déficit nutricional (Fe, B12 , Fólico) ↑ Pérdidas de sangre Disponibilidad de hierro Insuficiencia cardíaca ↓ Función renal Médula ósea TNF Perfusión Resistencia EPO Enterocito Macrófagos Hepcidina? EPO Anemia Perfusión Activación SRA Tono simpático IECAs Hemodi -lución Proteinuria (↓ EPO) Etiopatogenia de la anemia en la Insuficiencia Cardíaca Congestiva Clase: Clases funcionales de la NYHA; Fe: hierro; B12: vitamina B12; IECAs: Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina; EPO: Eritropoyetina; TNF: Factor de Necrosis Tumoral; SRA: Sistema Renina Angiotensina;
  • 56. Causas de anemia en insuficiencia cardíaca Hussein y cols. J Card Failure 2003; 9: S19 Anémicos FE<40* FE>40 (n=125) (n=46) (n=71) IRC (CrCL<60) 44 (35%) 20 (43%) 23 (32%) Déficit Fe/fólico/B12 38 (30%) 13 (28%) 23 (32%) Cirugía/sangrado 12 (10%) 4 (9%) 7 (10%) Alt. Hematológica 17 (13%) 5 (11%) 10 (14%) Otras 14 (11%) 4 (9%) 8 (11%) 604 pacientes IC ambulatorios consecutivos 125 pacientes anémicos (Hb<12 g/dL) (21%) *Solo 117 tenían determinada la FE T4: Fisiopatología de anemia
  • 57. T4: Fisiopatología de anemia Fisiopatología de la anemia en el paciente quirúrgico o crítico EPO: Eritropoyetina; IFN: interferón; TFN: Tenerife Norte; TNF: factor de necrosis tumoral.
  • 58. T4: Fisiopatología de anemia Esquema simple de la fisiopatología del hierro en la cirugía
  • 59. • 796 patientes enviados para Donación Autóloga Preoperatoria (453 H/343 M), en 2003/2004. • 68% cirugía ortopédica • 30% cirugia oncológica • 2% otras • 732 aceptados (92%): • 630 hemograma completo • 541 metabolismo hierro completo • 109 datos de vitamina B12 y ácido fólico • A la inclusión en el programa: • 96 (15.2%) presentaban anemia • 179 (33.1%) presentaban ferropenia • 23 (21.1%) con niveles bajos de B12 • 9 (8.3%) niveles bajos de ácido fólico Los niveles preoperatorios bajos de hemoglobina, ferritina y B12 fueron factores predictores independientes de transfusión. Garcia-Erce et al (Datos no publicados) T4: Fisiopatología de anemia Etiología de la anemia preoperatoria
  • 60. T4: Fisiopatología de anemia • Anemia inflamatoria • Anemia secundaria a pérdida sanguínea: hemorragia aguda o ferropenia por sangrado crónico. • Invasión tumoral o mieloptisis • Anemia en relación al tratamiento (AA) • Aplasia pura de la serie roja • Anemia de origen carencial • Anemia hemolítica: A.Inmunohemolítica, A. Hemolítica microangiopática, A. Hemolítica asociado a fármacos, síndrome hemofagocítico. • Hemodilución Causas de anemia en el cáncer

Notas del editor

  1. This diagram shows the major steps in hematopoiesis. Mature circulating blood cells are created from a small pool of hematopoietic stem cells. Hematopoietic stem cells can become any type of blood cell; they differentiate into red cells, white cells, or platelets under the influence of various factors located inside other cells (in what is called the bone marrow stroma) or circulating in the “microenvironment.” The factors bind to hematopoietic growth factor receptors to stimulate growth, proliferation and differentiation. Adhesion receptors are responsible for retention of the hematopoietic cells in the bone marrow long enough to mature properly. The bone marrow is capable of a high level of production. In fact, approximately 1010 erythrocytes (red blood cells) and 108 granulocytes (white blood cells) are normally produced per hour, and more if necessary. Now let’s focus on just the red blood cell line.
  2. Approximately 1010 erythrocytes (red blood cells) are normally produced per hour, and more if necessary. Now let’s focus on just the red blood cell line.
  3. So most iron is recycled, flowing from plasma transferrin to the red blood cell precursor to the macrophage after the RBC dies, then to storage or, more likely, back to plasma transferrin. However, iron is also lost through shedding of intestinal cells which may have a half-life of a single day, or through desquamation of skin cells, or menstruation. (Andrews N. Disorder of Iron Metabolism. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.)
  4. Equilibrio del “turnover” del hierro: cerca del 99% del hierro presente en los hematíes es reciclado desde del sistema mononuclear fagocítico ó retículo-endotelial (SRE)
  5. Equilibrio del “turnover” del hierro: cerca del 99% del hierro presente en los hematíes es reciclado desde del sistema mononuclear fagocítico ó retículo-endotelial (SRE)
  6. Equilibrio del “turnover” del hierro: cerca del 99% del hierro presente en los hematíes es reciclado desde del sistema mononuclear fagocítico ó retículo-endotelial (SRE)
  7. Equilibrio del “turnover” del hierro: cerca del 99% del hierro presente en los hematíes es reciclado desde del sistema mononuclear fagocítico ó retículo-endotelial (SRE)