Esta presentación evalúa las evidencias de las diferentes opciones terapeúticas según grado de endometriosis y presencia de endometrioma

1. CASO CLINICO: ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD.
JORGE ANTONIO HUATUCO HERNANDEZ.
GINECOOBSTETRA

7. EPIDEMIOLOGIA
ESCENARIO FRECUENCIA
Mujeres infértiles 25% a 50% (6 a 8 veces más propensos a
tener
endometriosis que las mujeres fértiles)
Mujeres con endometriosis 30% a 50% son infértiles
Esterilización tubárica 1% a 7%
Laparoscopía para la evaluación de
la infertilidad
9% a 50%
Dolor pélvico crónico 30% al 80%

8. OPORTUNIDADES DE MANEJO
EOC+ IIU FIV
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
TERAPEUTICA
ANTIOVULATORIOS

9. PREGUNTA 1. Efectividad de las
diferentes opciones terapeúticas.

10. PREGUNTA 1.1 Efectividad de las
diferentes opciones terapeúticas para
endometriosis I/II

11. TRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS
ESTADIO I-II
Comparado con placebo: danazol, gestrinona,
análogos de GnRh, progestinas y ACOS: no mejoran
la tasa de embarazo. Estudios Metaanáliss de
ECAs: Nivel de evidencia Ia.
No existe evidencia de los inhibidores de aromatasa,
antiprogestágenos, SERMs o SPRMs.
Tampoco existe evidencia de que alguno sea superior
a otro.

12. EMBARAZO CLINICO

13.  El metaanálsis incluyó 18 estudios:
- Otros agentes vs Danazol [OR (95% CI) 1.15 (0.57-2.32)].
- A GnRh vs ACOS ( OR 0.69 (0.26-1.85)].
- Todas los medicamentos vs placebo: [OR 1.02 (0.69-1.52)
- Todos los medicamentos menos Danazol vs placebo ( OR 1.10 (0.70-1.73).
EMBARAZO CLINICO

14. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-II
 Comparado con laparoscopia diagnóstica; la fulguración de
implantes o adhesiólisis incrementa ligeramente pero
significativamente la tasa de recién nacidos vivos. Estudio
ECA: Nivel evidencia Ib.
 Es mejor la vaporización con laser. Chang et al. (1997) en
comparación con cauterizaciòn monopolar

15. GESTACION MAYOR DE 20 SEMANAS O VIVO AL
NACER

16. EOC+ IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II
 EOC con gonadotrofinas + IIU vs manejo expectante
mejora la tasa de navidos vivos: 5,6 (95% CI 1.18-17.4) .
(Tummon, et al., 1997). ECA: Nivel e evidencia Ib.
 EOC con gonadotrofinas + IIU vs IIU sóla mejora la tasa de
embarazo : 5,1 (95% CI 1.1–22.5) (Nulsen, et al., 1993). ECA:
Nivel e evidencia Ib.

17. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II LUEGO DE
LAPAROSCOPIA
 Similar tasa de embarazo que infertilidad inexplicada (20 vs
20,5%) Estudio Observacional: Nivel e evidencia III.
 No existe evidencia que demuestre que la laparoscopia +
EOC+IIU ( diagnóstica o quirúrgica) sea superior a la
EOC+IIU en paciente sin laparoscopia previa.

18. Jorge Huatuco Hernández.
INDICACIONES: EOC+IIU luego de la laparoscopía
quirúrgica
BioMed Research International Volumen 2015, Article ID 282301, 8 pagues . NE Ib.

19. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo
ultralargo vs protocolo largo.
 Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis I y
II: (47.4 versus 35.0%). P>0,05.
 (Kim, et al., 1996).Estudio ECA: Nivel de evidencia Ib.

20. TRA Y ENDOMETRIOSIS: tasa de embarazos
 En ciclo natural FIV+TE: es igual en endometriosis que en
factor tubárico y mayor que en fertilidad inexplicable:
(Omland, et al., 2001).ECA. NE: Ib.
 FIV+TE en ciclo estimulado en estadio I/II similar a factor
tubárico 0.79 (0.60–1.03). En estadio III/IV fue
significativamente más bajo que en factor tubárico (OR 0.46
(0.28–0.74)) (Barnhart, et al., 2002).Metaanálisis. Ia.

21. Laparoscopía previo a TRA
 LQ +TRA es superior a LQ en tasa de RN vivos en pacientes
con endometriosis I/II (27.7% versus 20.6%, P = 0.04).
Opoien, et al., 2011. Cohortes restrospectivas. Nivel de
evidecia IIb.

22. PREGUNTA 1.2 Efectividad de las diferentes
opciones terapeúticas para endometriosis III/IV

23. Jorge Huatuco Hernández.
INDICACIONES de FIV: según reserva ovárica
• FSH entre 10 y 15 mUI/ml y Estradiol ≥ 40 pg/ml tienen una sensibilidad y
especificidad del 100% para predecir que una paciente sometida a EOC e IIU no
tendrá bebé vivo en casa.
• La tasa de embarazo con EOC + IIU fue de 0/19 parejas, 0/58 ciclos vs FIV 6/18
parejas, 6/40 ciclos ( 33.3% de bebés vivos por pareja).

24. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IV
 La tasa de embarazo espontáneo después de la conducta
expectante es sólo el 30% (la endometriosis moderada) o 0%
(endometriosis severa) (Oliva, et al., 1985). La tasa de
embarazo espontáneo acumulado dentro de los 3 años
(análisis de tabla de vida) después de la cirugía es entre 46 y
77% para la endometriosis moderada y entre 44 y 74% para
la endometriosis grave (Nezhat, et al., 1989, Vercellini, et al
., 2006).
 Estudio cohortes prospectivas: Nivel evidencia IIa.

25. TRATAMIENTO COMBINADO MEDICO Y
QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS
 Medicación postoperatoria comparado con solo cirugía: no
mejora la tasa de dolor ni de embarazo. (Furness,2004).
Metaanálisis de ECAs: Nivel de evidencia Ia.
 Medicación preoperatoria comparado con sólo cirugía: No
evidencia de que mejore el manejo intraoperatorio de
lesiones.

26. EMBARAZO CLINICO

27. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo
ultralargo vs protocolo largo.
 Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis III y
IV: 50 versus 19%. P<0.05
 Estudio ECA: Nivel de evidencia Ib.

28. TRA Y ENDOMETRIOSIS: tasa de embarazos
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis III/IV en
comparación con observación : fue mayor . Estudio
observacional . Nivel de evidencia II.
 En ciclo natural FIV+TE: es igual en endometriosis que en factor
tubárico y mayor que en fertilidad inexplicable: (Omland, et al.,
2001).ECA. NE: Ib.
 FIV+TE en ciclo estimulado en estadio I/II similar a factor
tubárico 0.79 (0.60–1.03). En estadio III/IV fue
significativamente más bajo que en factor tubárico (OR 0.46
(0.28–0.74)) (Barnhart, et al., 2002).Metaanálisis. Ia.

29. TRA Y ENDOMETRIOSIS
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis es:
- Superior a FIV +TE en pacientes infértiles en general.
Estudio poblacional en EEUU. Nivel de evidencia: III.
- Inferior a a FIV + TE en pacientes con infertilidad tubárica.
Meta análisis. Nivel de evidencia : Ia.
- Inferior en endometriosis III/IV que en I/II.

30. TRA Y ENDOMETRIOSIS

31. PREGUNTA 3-4. Endometrioma e infertilidad:
CIRUGIA.

33. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOMAS
 Comparado con no tratamiento; la cistectomía
laparoscópica de endometriomas de más de 4 cm
incrementa la tasa de embarazo. Estudios Observacionales:
Nivel de evidencia IIa.
 La reintervención no mejora la tasa de embarazo la tasa de
recién nacidos vivos. Mejor alternativa FIV.

34. EMBARAZO CLINICO: cistectomía previa al ART

35. EMBARAZO CLINICO

36. ENDOMETRIOMA

37. ENDOMETRIOMA. Metaanálisis. NE:Ia.

38. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 El número de folículos recuperados, el número de folículos en
metafase II y el número de embriones fertilizados es menor en
pacientes con endometriomas vs pacientes sin endometriomas.
Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.
 La dosis de gonadotrofinas y número total de días de estimulación
fue igual en pacientes con endometriomas vs sin
endometriomas.Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.

39. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 El número de folículos recuperados, el número de folículos en metafase II y el
número de embriones fertilizados es igual es el ovario con endometrioma y en el
contralateral normal. Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.
 La tasa de embarazos clínicos y el recién nacidos vivos es igual es pacientes con
o sin endometriomas: Metaanálisis . Nivel de evidencia: Ia.

40. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 No hay evidencia que valore la eficacia de TRA según el tamaño del
endometrioma .
- BALANCEAR RIESGO BENEFICIO PARA REALIZAR LA CIRUGIA:
- Beneficios: facilidad para la aspiración, evitar aspirar líquido del
endometrioma, limitar progresión de la enfermedad, detectar cáncer
oculto de ovario.
- Riesgos:trauma, complicaciones intraoperatorias, costos, falta de
beneficio demostrado.

41. PREGUNTA 5. Esquemas de HEOC en
endometriosis severa o endometriomas

42. TRA Y ENDOMETRIOSIS (endometrioma): tasa de
embarazos según protocolo
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis I/II
con endometrioma cuando se utilizó protolocolo con
agonistas vs antagonistas fue similar . (Pabuccu, et al.,
2007).ECA . Nivel de evidencia Ia.

43. ENDOMETRIOMA. Metaanálisis. NE:Ia.

44. EMBARAZO CLINICO: TODOS LOS ESTADIOS

46. ANALOGOS DE GNRH PREVIO A TRA
 La administración durante 3-6 meses incrementa la tasa de
embarazos (OR 4.28, 95% CI 2.00 to 9.15) y la tasa de RN
vivos (OR 9.19, 95% CI 1.08 to 78.22) con FIV o ICSI. Sallam,
et al., 2006. Metaanálisis. Nivel de evidecia Ia.
 Estudio no valoró: embarazo ectópico, embarazo múltiple ni
aborto. Se realizó en todos los grados de endometriosis.

47. EMBARAZO CLINICO

49. DECISIONES:Sospecha de endometriosis I/II
 Laparoscopia vs EOC+IIU vs FIV: decisión dependerá de
edad, duración de la infertilidad, disponibilidad para FIV,
historia familiar o dolor pélvico.

50. DECISIONES: Laparoscopia quirúrgica
endometriosis I/II
 Paciente menor de 35 años: SO+IIU vs manejo expectante.
 Paciente mayor de 35 años: SO+IIU vs FIV-TE.

51. DECISIONES: Endometriosis III/IV
 Laparoscopia o FIV .
 Si ya fue operada : FIV es superior a reoperación.

52. DECISIONES: asintomática con endometrioma
 Operar si endometrioma es mayor a 4 cm y la paciente no
tiene cirugía previa para endometrioma y tiene buena
reserva ovárcia.

53. Sospecha de
endometriosis
Control de
embarazo
Si
¿I/II?
Si
¿<35 ?
Si
SO+IIU
No No
FIV
No FIV/
Laparoscopia
¿Gestación?

54. FIV

56. CONCLUSIONES: en el contexto de infertilidad
 No realizar laparoscopía sólo con fines diagnósticos: La
laparoscopía quirúrgica incrementa la tasa de embarazo
espontáneo en endometriosis I/II. GR:A y en endometriosis
III/IV GR B y en presencia de endometrioma, GR B.
 No se deben administrar inhibidores de la ovulación: no
mejora la tasa de embarazo. GR: A.
 Se debe realizar laparoscopía en presencia de endometrioma
cuando existe la posibilidad de cáncer de ovario.GR: C.

57. CONCLUSIONES
 Realizar cistectomía en lugar de otra técnica para el manejo
del endometrioma: mejor tasa de embarazo espontáneo.
GR: A.
 Si la paciente realizará FIV: no realizar cistectomía del
endometrioma: no mejora tasa de embarazo. GR:A.
 Paciente con cistectomía previa y con endometrioma
recidivante la indicación es FIV. GR A.

58. CONCLUSIONES
 En paciente con dolor pélvico crónico severo e infertilidad el mejor
abordaje es la laparoscopía.
 En endometriosis I/II sin otro factor de fertilidad y con paciente menor de
35/38 años se debe iniciar con EOC +IIU. GR A.
 En endometriosis III/IV, mayor de 35/38 años o con reserva ovárica limite
o con otro factor (masculino o tubárico) se debe realizar FIV. GR A.
 En endometriosis se debe realizar el HEOC con protoloco ultralargo con
agonistas. GR A.

60. Jorge Huatuco
Jorgehuatuco1@hotmail.com