Este documento describe diferentes alternativas mínimamente invasivas para el tratamiento de miomas uterinos como la embolización de arterias uterinas, radiofrecuencia, crioablación y ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). Explica los mecanismos, resultados, ventajas e inconvenientes de cada técnica, concluyendo que el HIFU es seguro y eficaz para ciertos tipos de miomas con una correcta selección previa del paciente y mioma.

1. Libro de ventas
Jordi Isern Quitllet
ALTERNATIVAS
MINIMAMENTE INVASIVAS
PARA EL TRATAMIENTO DE
MIOMAS UTERINOS

2. MIOMA UTERINO
• PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA MAS
FRECUENTE
• LOS MIOMAS UTERINOS AFECTAN AL 20-40% DE
LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
• PRODUCEN SINTOMAS SIGNIFICATIVOS EN 50-
60% DE LAS PACIENTES AFECTADAS
– SINTOMAS HEMORRAGICOS
– SINTOMAS COMPRESIVOS Y DOLOR
– COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Y SUBFERTILIDAD
 AFECTAN SIGNIFICATIVAMENTE LA CALIDAD DE
VIDA

3. ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO
DEL MIOMA
• HISTERECTOMIA
• MIOMECTOMIA
• EMBOLIZACIÓN
ARTERIAS UTERINAS
• MICROONDAS/RF
• HIGH INTENSITY
FOCUSED
ULTRASOUND
• LAPAROTOMIA
• LAPAROSCOPIA
• ACCESO VASCULAR
• ACCESO
TRANSDERMICO
• NO INVASIVO
INVASIVIDADINVASIVIDAD
AGRESIONAGRESION

4. SEVERE COMPLICATIONS MINOR COMPLICATIONS
HYSTERECTOMY 1-4%
LAP. HYSTERECTOMY
1% Finland
4-6%
MYOMECTOMY 3-4% Hysterectomy Transfusion 5-21%
LAP. MYOMECTOMY
Transfusion 1-8%
Conversion to laparotomy 9%
UTERINE A. EMBOLIZATION
0.25-1.5%
Hysterectomy
10%
Amenorrhea
1-15%
SEGURIDAD DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS

5. Hysterectomy Myomectomy Embolization HIFU
Hospitalization 2-5 days 1-3 days 1 day 0 days
% Averse events 2-50% 2-34% 2-10% <3%
Return to
normal activity
28-56 days 44 days 10 days 1 days
Fertility No
Pregnancy
complications
Sometimes No/?

6. HIFU / EMBOLIZACION ARTERIAS
UTERINAS
HIFU EAU
MECANISMO ABLACION TÉRMICA ISQUEMIA
ACCESO NO INVASIVO VASCULAR
SELECTIVO MUY SELECTIVO MODERADAMENTE
FERTILIDAD ? NO INDICADO
UTERINE A. EMBOLIZATION
0% Histerectomia
0% Amenorrea
0.25-1,5% Histerectomia
1-15% Amenorrea

7. VALORACION RESULTADOS hifu/EAU/RF
AREA TRATADA
DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL MIOMA
MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA

8. AREA TRATADA

10. SINTOMAS:CUESTIONARIO UFS-QoL
• DISCRIMINA LA SEVERIDAD
DE LOS SINTOMAS.
• VALORA LA AFECTACIÓN DE
LA CALIDAD DE VIDA EN 7
ASPECTOS.
• METODOLOGIA OBJECTIVA
PARA A EVALUAR LA
SINTOMATOLOGIA
INDUCIDA POR LOS
MIOMAS

11. Embolización arterias uterinas
• Valoración previa con Angio RM
• Anestesia Peridural/ Sedación
• Cateterización arterias uterinas
supraselectivamente.
• Oclusión de las ramas arteriales del pedículo del
mioma
• Puede requerir más de una sesión
• Necesaria analgesia post-tratamiento
• Ingreso de 1 a 3 dias

12. Embolizacion Arterias Uterinas
Pre- embolización post-embolización

13. EAU: RESULTADOS
• resultats

14. EAU:complicaciones y efectos
secundarios
• Dolor post-tratamiento, debido a la
isquemia.Puede llegar a requerir solución
quirúrgica
• Afectación de la vascularización ovárica
• Necrosis/isquemia de áreas dependientes de
la A. Hipogastrica
• Amenorrea

15. LIBERACION DE ENERGIA: TRANSMITIDA POR
CANULA O APLICADOR
RFA / Crioablacion/ Laser/ Microondas

16. RADIOFRECUENCIA
. ABLACION TERMICA
. LIMITE DE VOLUMEN ABLATIVO
. AREA TRATADA MENOS PRECISA
.BUENOS RESULTADOS CON AREA TRATADA
ALTA
. TRANSDERMICO/ LAPAROSCOPICO
.CONTROL ECOGRAFICO

17. RADIOFRECUENCIA
• Guiado por US
• Diferentes electrodos, con
producción volúmenes de
ablación esferoidal desde 2 a 5
cm
• Monopolares y bipolares
• Control mediante impedancia

18. RADIOFRECUENCIA
• Quemaduras en el lugar de punción
• Quemaduras musculares
• Dolor persistente post-tratamiento
• Fistulas

19. ABLACION POR ULTRASONIDOS. HIFU
• TECNICA ABSOLUTAMENTE NO INVASIVA
• GUIADA POR RESONANICIA MAGNÉTICA ( MRg-FUS) O POR
ECOGRAFIA (USg-FUS)
• APROBADA POR LA FDA EN EL 2004 PARA EL TRATAMIENTO
DE MIOMAS UTERINOS ( MRg-FUS).
• OBTENCION DEL CERTIFICADO CE PARA TRATAMIENTO DE
TUMORES SOLIDOS EL 2005 PARA EL DISPOSITIVO HAIFU JC
SYSTEM (Usg-FUS)
• LA ABLACION DE TUMORES CON ULTRASONIDOS ES UNA
TECNICA EMERGENTE CON MAS DE 100 ENSAYOS CLINICOS
EN MARCHA

20. • HIGH INTENSITY ULTRASOUND WAVES ARE FOCUSED INTO THE FOCAL
SPOT BY HIFU-TRANSDUCER
• HIFU WAVES TRAVEL SAFELY THROUGH ADJACENT TISSUES
• TISSUE AT THE SELECTED FOCAL SPOT SUDDENLY IS HEATED (65-100⁰C)
AND DESTROYED
• FOCAL SPOT IS GUIDED BY REAL TIME US-IMAGING
ULTRASOUND ABLATION
THERAPEUTIC
TRANSDUCER
0,8-1,6 MHz
DIAGNOSTIC
TRANSDUCER
1-4 MHz

21. HIFU
• HIFU interacciona con el tejido de dos formas: térmicamente y
mecánicamente (cavitación).
• Como resultado, la temperatura en el área seleccionada se incrementa por
encima de 60º
• Si mantenemos durante 1 segundo o más esta temepratura,se produce
necrosis coagulativa y muerte celular inmediata
• El área de ablación puede ser modulada canviando la intensitad del
ultrasonido, su frecuencia o el tiempo de exposición
• El efecto térmico es predecible y reproducible
Myoma Institute I Slide 021

22. EFECTOS TISULARES

23. EFECTOS TISULARES
– NECROSIS COAGULATIVA
– CAVITACION
– APOPTOSIS
ALTERACION DE LA ESCALA DE GRISES
ECOGRAFIA
ALTERACION DE LA ESCALA DE GRISES
ECOGRAFIA
CAMBIOS EN ANATOMIA PATOLOGICACAMBIOS EN ANATOMIA PATOLOGICA
CAMBIOS EN LASEÑAL DE RESONANCIACAMBIOS EN LASEÑAL DE RESONANCIA

24. TREATMENT MONITORING
END OF THE TREATMENT. GREAT GRAY-SCALE CHANGES

25. +
COLOR SCALE SHOWING DIFFERENT ENERGY
INTENSITIES
MONITORIZACION

26. • ADENOMIOSIS DIFUSA SEVERA
• 5 O MAS MIOMAS DE MAS DE 3 CM
• CICATRICES ABDOMINALES
• OBESIDAD
• MIOMA PEDICULADO SUBSEROSO
• MIOMA PEDICULADO SUBMUCOSO
• ADENOMIOMAS
• TAMAÑO > 10 CM
• HIPERINTENSIDAD EN T2 EN LA RM/ ALTA
VASCULARIZACION
FACTORES LIMITANTES DEL
TRATAMIENTO HIFU

27. + TIP0S MIOMAS/VASCULARIZACION
TIPO I TIPO II TIPO III

28. PRE-TREATMENT
T2-w
POST-TREATMENT
Gadolinium
TYPE I TYPE III

29. MIOMAS MULTIPLES
PRIMERA SESSIÓN
SEGUNDA SESSIÓN

30. MIOMES MÚTIPLES
RM PRE-HIFU
RM POST-HIFU GADOLINIO

31. TAMAÑO DEL
MIOMA
13 cm
8 cm
3 M GnRh + HIFU3 M GnRh + HIFU
6 MONTHS AFTER HIFU

32. BOWEL LOOPS
ABDOMINAL SCAR
ABDOMINAL SCAR ABDOMINAL SCAR
BOWEL
LOOPS
BOWEL
LOOPS
T2-WEIGHED GADOLINIUM CONTRAST

33. ● Potencian el efecto térmico del ultrasonido.
-Disminuyen la vascularización
-Disminuyen el tamaño del mioma
● Indicaciones
-Miomas de mas de 10 cm
-Miomas tipo III/ alta vascularización
● % Pacientes que lo requieren : 40%
HIGH VASCULARIZATION
POOR RESPONSE
Analogos GnRh/ Acetato de ulipristal

34. Pre-hifu Immediately Post-hifu
1 month after HIFU 3 months after HIFU 6 months after HIFU 1 year after HIFU

35. MR study before and 24 h after HIFU treatment. Sagital T1 FS
with gadolinium.

36. RESULTADOS HIFU
SERIE CHINA

37. RESULTADOS CHINA

38. RESULTADOS MUTUA DE TERRASSA
• 470 tratamientos hifu
• Volumen no perfundido post-tratamiento: 70 %
• A los 3 meses, media de reducción de los síntomas en más de 20 puntos
UFS-QoL. Mejoría sintomática en 80% de los casos.
• 38% de disminución de volumen a los 3 meses , 40 % a los 6 meses, 50% a1
año , 56% a los 2 anys y 65% a los 3 años
• Fracaso del tratamiento: Entre el 5% y el 40 %, dependiendo del tipo de
mioma.
• No hemos observado ninguna complicación severa.

39.  Symptom Severity Score (SSS)
 Health-Related Quality of Life
(HRQL)
SSS MEAN
SCORE
CHANGE
HRQL MEAN SCORE
CHANGE
PRE-TREATMENT 62.59
9.37-100
48.50
7.75-97.41
POST-TREATMENT
3 m
41.14
3.12-97
21.4 61.28
9.15-100
12.78
POST-TREATMENT
6 m
38.49
0-96.8
24.1 66.36
12.6-100
17.86
POST-TREATMENT
12 m
36.5
0-84.37
26.1 70.89
18.1-100
22,39
POST-TREATMENT
24 m
37.4
0-75
25.2 73.59
25.86-125
25.09
UFS-QOL SYMPTOMS IMPROVEMENT

40. TOLERANCIA AL TRATAMIENTO
• ESTANCIA MEDIA 9 HORAS
• DOLOR POSTOPERATORIO
Postratamiento inmediato EVA 2/5
1 Hora EVA 1/5
12 Horas EVA 0-1/5
• COMPLICACIONES
6 quemaduras cutáneas de 1er-2o grado
1 quemadura de 3er grado
2 Febrícula postratamiento
15 Hematuria autolimitada
5 Spotting
1 Ciatalgia

41. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR RESULTADOS
EN MIOMAS CON MALA RESPUESTA
ANALOGOS DE LA GnRH
USO CONCOMINANTE DE CONTRASTE ECOGRAFICO
ESMYA
ALCOHOLIZACIÓN PREVIA

42. Alcoholización + hifu

43. Hifu sonovue

44. HIFU y fertilidad
• En 2010 Rabinovici registró 54 embarazos después de HIFU sin
observar incremento de patología obstétrica.
• Quin no observó complicaciones en 7 gestacions, …
• En nuestra serie, 19 pacientes han quedado embarazadas con un total
de 22 gestaciones a término. No observamos en ningún caso
complicaciones potencialmente atribuibles a la técnica ( retraso de
crecimiento, placenta accreta, ruptura uterina..)

46. CONCLUSIONES HIFU
• No requiere hospitalización
• Recuperación de la actividad normal en 1 o 2 días
• Dolor leve y tolerable
• El tratamiento requiere solamente de sedación consciente
• Porcentaje bajo de complicaciones
• Series de casos clínicos publicados no han demostrado de momento
afectación en embarazos
• No es aplicable a todos los miomas / pacientes

47. CONCLUSIONES
Exito del tratamiento HIFU:
Valoración previa de los miomas
• El éxito del tratamiento HIFU depende de diferentes factores:
– Vascularización del mioma
– Histologia
– Tamaño
– Localización
– T2 signal type
– Presencia de adenomiosis o cicatrices abdominales
• La RM con contrast es , hoy en día , esencial para la correcta valoración
previa.

48. SARCOMAS

49. SARCOMAS

50. CONCLUSIONES
●HIFU es seguro , y eficaz con una correcta selección previa
●La EAU es una buena herramienta terapéutica en pacientes sin deseo
gestacional
●RF /CRIOABLACION: Buena tasa de ablación. Algunos efectos indeseables.
● La valoración individualizada y cuidadosa permitirá la correcta indicación del
tractamiento : HIFU / EAU/ RF/Miomectomia / Histerectomia…
MUCHAS GRACIAS POR SU ATECION