vih y sida

1. VIH y Embarazo
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5 AÑO
MAT: 0926494H

2. VIH y Embarazo

3. INTRODUCCIÓN E
HISTORIA
• 1979:
• Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales en NY y LA:
• Kaposi’s sarcoma
• Pneumocystis carinii
• Pacientes inmunosuprimidos debido a ausencia total de células T.
• 1981 - 1993:
• Sobre 289.000 casos diagnosticados y 1 - 2 millones de infectados en
USA
• 1984:
•Primer diagnóstico clínico de SIDA (California)
•1959:
•Evidencias serológicas
En diciembre de 2006, de acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, había 39,5 millones de personas con VIH en el mundo, de las
cuales 24,7 millones vivían en África Subsahariana.

4. EPIDEMIOLOGÌA
SITUACIÓN MUNDIAL DEL VIH/SIDA

6. África subsahariana sigue siendo la
región más castigada por la epidemia
mundial. Las dos terceras partes (65%)
del total mundial de adultos y niños
con el VIH viven en África
subsahariana, con el epicentro en
África meridional . Un tercio (32%) del
total mundial de personas con el VIH
viven en esa subregión, donde
también se registró el 34% de los
fallecimientos por SIDA en 2006.

9. Gráfico 1. Personas que viviendo con VIH en el Mundo, 2010
Fuente: Copiado de informe de ONUSIDA para el día Mundial del SIDA, 2011

10. Gráfico 2. Las nuevas infecciones y muertes relacionadas con el
SIDA en el mundo, 2010
Fuente: Copiado de informe de ONUSIDA para el día Mundial del SIDA, 2011

11. AMÉRICA LATINA
En 2006, las nuevas infecciones por el VIH totalizan unas 140 000 [100
000-410 000], y 65 000 [51 000-84 000] personas han fallecido por
SIDA. Las dos terceras partes de los 1,7 millones [1,3-2,5 millones] de
personas que se estima que están infectadas por el VIH en América
Latina viven en los cuatro países más grandes: Argentina, Brasil,
Colombia y México.

12. La epidemia del VIH en México
En México se cuenta con un Registro Nacional casos SIDA en el cual
se tiene la información de los casos de SIDA que se han
diagnosticado y registrado en las diferentes instituciones de salud.
Al 30 de septiembre de 2011, este sistema indicaba los siguientes
datos para el país:
Al 30 de septiembre de 2011 se
habían diagnosticado y registrado
151,614 casos acumulados de
SIDA, de los cuales 123,706 (82%)
eran hombres y 26,900 (18%)
mujeres); y se habían registrado
36,714 casos acumulados de VIH,
de los cuales 26,697 (72.8%) eran
hombres y 10,017 (27.2%)
mujeres.

13. Del total de los casos registrados de SIDA en el país, el 44% se encuentran en el Distrito
Federal (24,198), Estado de México (16,686), Veracruz (13,958) y Jalisco (11,323), siendo estas
las entidades Federativas con más casos registrados. Mientras por el contrario, Zacatecas, Baja
California Sur, Colima y Aguascalientes, representan 2.3% de todos los casos de SIDA
reportados hasta la fecha. Por otra parte, del 1 de enero de 2011 al 30 de septiembre de 2011
se habían registrado 2,846 casos nuevos de SIDA y 3,083 casos nuevos de VIH.

15.  En cuanto a las tasas de mortalidad
desagregadas por estado, los
Estados que registraban mayor
número de defunciones eran
Tabasco con 10.6 defunciones por
cien mil, Veracruz con 10.2
defunciones por cien mil, Baja
california con 8.7 defunciones por
cien mil, Quintana Roo con 8.0
defunciones por cien mil y Colima
con 7.7 defunciones por cien mil.

21. MICROBIOLOGÌA
TAXONOMIA
oEl virus de la inmunodeficiencia humana es un ARN virus, pertenece a la
familia Retroviridae Subfamilia Lentiviridae.
oEl VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de
enfermedad en nuestro medio.
oEl VIH-2 presenta mayor homología evolutiva con el VIS, se circunscribe
al Africa subsahariana y produce una infeccion menos agresiva, si bien
presenta resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos de nucleosidos.
VIH
M
N
O
9 Subtipos
A-J
A: Nivel Mundial
B: Europa y America
Camerún
5 Subtipos A-E Gabón

22. Estructura Viral
•Partícula esférica
•ARN y enzimas que
permiten paso a ADN
•Core, Glucoproteina p24
•Capside icosaedrica
•Membrana extrena lipidica
gp 41 y 120
RNA p18
Transcriptasa
Inversa
Core
p24
p9/7
gp41
gp120
Membrana lipidica

23. TRANSMISION
 Existen sólo tres mecanismos de
transmisión de la infección por VIH:
◦ Transmisión Sexual
◦ Parenteral
◦ Vertical o perinatal

24. Transmisión
Sexual:
Las relaciones heterosexuales sin protección con una persona
infectada por el VIH constituyen la vía mas frecuente de
transmisión a nivel mundial.
La practica sexual mas eficiente
para la infección es el coito anal
receptivo: 0.1 – 3%
-Coito vaginal receptivo
-Coito vaginal insertivo
-Coito anal insertivo
-Sexo oral receptivo
•Coinfecciones y enfermedades
agregadas.
•Carga viral
•Relaciones durante
menstruacion
•Ausencia de circunsicion

25. Transmisión
Parenteral:
El uso compartido de
jeringas entre usuarios de
drogas por vía parenteral
fue y sigue siendo en la
actualidad un mecanismo de
transmisión muy importante.
Sigue siendo de los mas
frecuentes.
El riesgo de transmisión
postexposicion ocupacional
o con material quirúrgico y
agujas contaminadas se
estima en el 0.3 %

26. Transmisión vertical o
perinatal:
La transmisión se puede producir durante el embarazo (con mas
probabilidad en el tercer trimestre), al momento del parto y mediante la
lactancia materna
La infección neonatal en ausencia de tratamiento
antirretroviral se produce en el 20-30% de los
casos.
La infección neonatal en ausencia de tratamiento
antirretroviral se produce en el 20-30% de los
casos.

27. Formas de Contagio en el
embarazo
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:
• Durante en embarazo (25%)
• Intraparto (65-80%)
• Por lactancia (14%)
 La transmisión de la infección de la madre al niño puede
hacerse en tres momentos diferentes:
Durante el embarazo
FACTORES QUE INFLUYEN:
• Maternos: Fase de la infección materna,
Carga viral materna y Tratamiento
antirretroviral
• Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y
1er gemelo.
• Obstétricos: RPM, Corioamnionitis y Parto
vaginal.
Durante el parto, o perinatal.
Por la leche materna
Generalmente en el tercer trimestre, conocido como
transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento.
Existen datos que demuestran que es posible el
contagio a través de la sangre de la placenta durante los
15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que
menos del 2% de las transmisiones se producen antes
del séptimo mes de embarazo.
El recién nacido puede infectarse durante el parto por
exposición directa a la sangre de la madre o a sus
flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el
paso de sangre de la madre al niño.
Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir
infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados.
Cuantomayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el
riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH
penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la
mucosa gastrointenstinal.

28. Pacientes de riesgo
 Varones homo y bisexuales
 Toxicómanos vía parenteral
 Hemofílicos (antes 1985)
 Receptores de sangre y hemoderivados
no hemofílicos
 Los contactos heterosexuales de los
miembros de los grupos anteriores
 Paciente pediátrico por transmisión
vertical

29. Células Diana del VIH
 Una vez producida la infección por las vías anteriores
tiene lugar la invasión de las llamadas «células diana
del VIH» que son aquellas que exhiben en su superficie
el receptor CD4.
 Al receptor CD4 se unen las glicoproteínas gp120 de la
membrana externa del virus y este reconocimiento es el
que permite que el virus penetre en el interior de la
célula huésped. Correceptor CXCR5
Hay dos tipos de celulas que tienen esos
receptores:
-Linfocitos T-CD4 +
-Células del sistema monocitico-macrofagico.
Monocitos
Macrofagos
Celulas dendriticas
Celulas de Langerhans
Celulas de Kupffer

30. FISIOPATOLOGIA DEL VIH
ETAPAS DE
INFECCION
 Captación de la glucoproteína de la
envoltura gp 120 por las moléculas CD4
 Fusión del virus con la membrana
celular y su internalización (gp 41)
 Internalización, transcripción inversa
(ADN proviral)
 Al dividirse la célula T se integra el virus
al genoma de ella (infección latente)

36. Historia Natural de la Infección por el HIV-1
 El VIH prolifera en forma continua
desde el momento en que infecta a un
paciente. Cabe distinguir:
 a) una fase precoz o aguda
 b) Una fase intermedia o crónica
 c) Una fase final o de crisis que clínicamente se le
conoce como SIDA

37. Fase precoz, Infección aguda o
Primo infección
El paciente infectado persistirá asintomático o presentara un cuadro
clínico caracterizado por un síndrome mononucleosico (40-90%)
acompañado de erupción cutánea.
•Fiebre
•Faringitis
•Poliadenoesplenomegalia
• Erupción cutánea
• Un elemento paraclínico:
leucocitosis mononuclear con
linfocitosis atípica
•A partir de las primeras horas de la infección el VIH invade tejido linfático, donde alcanza
concentraciones elevadas.
•Infectara los linfocitos CD4 con fenotipo de memoria que expresa CCR5
•En pocos días se produce depleción importante de estos linfocitos de los órganos linfoides
secundarios y en mucosa.
•Linfocitos de memoria
•En el plasma se pueden alcanzar niveles muy altos de viriones circulantes cuya presencia puede
demostrarse con RCP 2-6 semanas
•Aparición de AC 1-3 meses con reducción de carga viral
•Inmunodepresión transitoria

38. Fase intermedia o crónica
•En esta fase, que generalmente dura varios años, persiste la proliferación
vírica. En casi todos los pacientes es posible detectar y cuantificar la carga
viral.
•Equilibrio en plasma entre carga viral y destrucción por parte del sistema
inmune.
•La probabilidad actuarial de que la infección dejada a su evolución natural
progrese hasta los estados mas avanzados se aproxima 50%-80% a los
10 años de producida la infección y no parece haber diferencias entre los
subtipos.
•La carga viral y en mayor medida la cifra de linfocitos CD4 son
los mejores marcadores pronósticos clínica y mortalidad

40. Clasificación de la infección por
VIH
 los CDC establecieron en 1987 unos criterios de
clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la infección
por el VIH, que fueron revisados posteriormente en 1993.
Clasificación Clínica
Categoría A: incluye la primoinfeccion clínica
(sindrome mononucleosico), la fase asintomática y
la linfadenopatia generalizada persistente.
Categoría B: incluye las patologías no incluidas en
las categorías A y C, es decir, aquellas que se
manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando
el deterioro inmunológico todavía no es muy grave.
Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas
típicas de las fases avanzadas de la enfermedad. La
revisión de 1993 incluyó tres nuevas entidades:
Tuberculosis, neumonía por repetición y carcinoma
de cuello invasivo

42. CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA
Carga Viral
(RNA copies/ml)
% con SIDA 10
años
 100.000
10.000 –
99.000
< 10.000
72
22
0

43. Riesgo de Progresión a SIDA en
PVVIH sin TAR según CD4 y
CV/VIH basal
CD4
basal
CV/VIH basal
(PCR)
Progresión
a 3 años
Progresión
a 6 años
> 500 < 20.000
20.000 – 55.000
> 55.000
< 7%
15%
33%
<25%
48%
67%
351 – 500 < 20.000
20.000 – 55.000
> 55.000
< 7%
15%
48%
<40%
57%
78%
 350 < 20.000
20.000 – 55.000
> 55.000
< 8%
40%
73%
<40%
73%
93%

44. CLASIFICACION CLINICA Y
CATEGORICA LINFOCITICA
Categorías Clínicas
Recuento CD4 A B C
 500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3

45. Fase final o de crisis
El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clínicamente con
la aparición intensa alteración del estado general y consunción, de
infecciones oportunistas, de ciertos tipos de neoplasias o de trastornos
neurológicos.
•El pronostico a partir de este momento solía ser malo con probabilidad
de sobrevida a los 2 años del diagnostico de sida inferior a 30-50% y a los
3 años menor del 10-20%
•Con el uso de antiretrovirales se logro mejorar parcialmente los índices
de morbimortalidad y aumento de la sobrevida en cerca del 90% a los 15
años.

46. •Categoría C: pacientes que presentan o hayan presentado algunas complicaciones incluidas en la definición de sida
de 1987 de la OMS:
•Infecciones oportunistas:
•Infecciones bacterianas:
•Septicemia por Salmonella recurrente (diferente a Salmonella typhy).
•Tuberculosis.
•Infección por el complejo Mycobacterium avium(MAI).
•Infecciones por micobacterias atípicas.
•Infecciones víricas:
•Infección por citomegalovirus (retinitis o diseminada).
•Infección por el virus del herpes simple(VHS tipos 1 y 2), puede ser crónica o en forma
de bronquitis, neumonitis oesofagitis.
•Infecciones fúngicas:
•Aspergilosis.
•Candidiasis, tanto diseminada como del esófago, tráquea o pulmones.
•Coccidiodomicosis, extrapulmonar o diseminada.
•Criptococosis extrapulmonar.
•Histoplasmosis, ya sea diseminada o extrapulmonar.
•Infecciones por protozoos:
•Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
•Toxoplasmosis neurológica
•Criptosporidiosis intestinal crónica.
•Isosporiasis intestinal crónica.
• Procesos cronificados: bronquitis y neumonía.
• Procesos asociados directamente con el VIH:
• Demencia relacionada con el VIH (encefalopatía por VIH).
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Síndrome de desgaste o wasting syndrome.
• Procesos tumorales:
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma de Burkitt.
• Otros linfomas no-Hodgkin, especialmente linfoma inmunoblástico, linfoma cerebral
primario o linfoma de células B.
• Carcinoma invasivo de cérvix.

48. Detección del VIH
 Debido a que no existe ninguna manifestación clínica
característica de la infección de VIH, la prueba para
detectar esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante
pruebas de diagnóstico molecular en un laboratorio. La
prueba más habitual para detectar la presencia de VIH es
la prueba de inmunodetección denominada ELISA.
 Con esta técnica se pretende detectar los anticuerpos
específicos que el organismo produce como respuesta a
la presencia del virus.

49. •En la mayoría de los casos la seropositividad frente al
VIH se detecta a partir de una extracción sanguínea del
sujeto con la que se realizará la determinación de
anticuerpos anti-VIH por alguna técnica de cribado como
la ya nombrada ELISA u otras parecidas.
•La prueba diagnóstica dirigida al VIH tiene
una especificidad del 99% y una sensibilidad del 99%.

50. •Otra prueba para detectar la presencia del VIH es
la PCR nested o anidada (amplificón de un amplicón contenido
dentro de otro producto de una amplificación previa), que
posee muy alta especificidad y sensibilidad pero no cuantifica.
Para detectar el virus insertado en el genoma, el ADN proviral,
se utiliza una PCR anidada. Para detectar el ARN viral, se
usa RT-PCR anidada.

55. Formas de Contagio en el
embarazo
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:
• Durante en embarazo (25%)
• Intraparto (65-80%)
• Por lactancia (14%)
 La transmisión de la infección de la madre al niño puede
hacerse en tres momentos diferentes:
Durante el embarazo
FACTORES QUE INFLUYEN:
• Maternos: Fase de la infección materna,
Carga viral materna y Tratamiento
antirretroviral
• Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y
1er gemelo.
• Obstétricos: RPM, Corioamnionitis y Parto
vaginal.
Durante el parto, o perinatal.
Por la leche materna
Generalmente en el tercer trimestre, conocido como
transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento.
Existen datos que demuestran que es posible el
contagio a través de la sangre de la placenta durante los
15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que
menos del 2% de las transmisiones se producen antes
del séptimo mes de embarazo.
El recién nacido puede infectarse durante el parto por
exposición directa a la sangre de la madre o a sus
flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el
paso de sangre de la madre al niño.
Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir
infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados.
Cuantomayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el
riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH
penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la
mucosa gastrointenstinal.

56. Datos clínicos por infección de
VIH en el recién nacido
 Inf. Pulmonares intermitentes
 Microcefalia
 Infecciones intercurrentes varias
 Linfadenopatias
 HepatoesplenomegaliaDiarrea crónica
 RCIU
 Retardo en desarrollo psicomotor
 Candidiasis oral
 Hepatitis
 Infeciones por oportunistas
 Sarcoma de kaposi
 Nofropatias
CARGA VIRAL DEL
DETECTABLE EN
RECIÉN NACIDO
Cuando la infección
ocurre:
 Durante el
embarazo 
primeras 48 horas de
vida
 Intraparto  7 días
y 3 meses después
del parto.
 Por lactancia
materna  después
de 3 meses.

57. Manejo de la Mujer
Embarazada con HIV
Control prenatal
• Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis).
• Informar sobre los riesgos de transmisión del VIH.
• Manejo por un grupo integral de profesionales.
• Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses.
• Vigilar/tratar infecciones concomitantes.
• Planificar cesárea para la semana 38 de
gestación.

58. Manejo de la Mujer Embarazada con
HIV
Vía del parto:
Cesárea es la vía de elección a las 38 sem de
gestación
Por ↓ los riesgos de infección vs. parto
vaginal.
Sin embargo puede ↑ los riesgos de la cesárea
por la inmunosupresión.
↓↓ riesgo transmisión al emplearse TARV.
Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado
→ Parto Vaginal
Por perdida de los beneficios de la cesárea

59. Manejo de la Mujer Embarazada con
Puerperio:
• ↑ Riesgo de infecciones por
inmunosupresión.
• No se aconseja la lactancia materna
La Lactancia Materna SOLO se permite
cuando:
Riesgo de muerte neonatal por no amantar >
Riesgo de morir por VIH
HIV

60. Tratamiento
 Notificar el caso ante las autoridades
sanitarias
 Una vez confirmada la enfermedad
debe llevarse manejo medico
especifico para la infección por VIH
 La infección debe tratarse según su
etiología

61. Germen patógeno Fármaco Dosis y vía de
administración
Citomegalovirus Ganciclovir
Foscarnet
5 mg/kg, cada 12 h, IV
60 mg/kg, cada 8 h, IV
Toxoplasmosis Pirimetamina 100 mg de inicio y 50-75
mg c/24 h
Criptococosis Fluconazol 200-400 mg al día
Tuberculosis Rifater 70 kg, 3 tabletas al día
por 60 dosis, combinado
con 1200 mg de
etambutol
Herpes zoster Aciclovir 10-12 mg/kg al día, cada
8 h, por 7-14 días
Herpes simple Aciclovir 400 mg dos o tres veces
al dia, por 12 meses o
mas
Tratamiento

62. Tratamiento
Germen patógeno Fármaco Dosis y vía de
administración
Pneumocystis jirovecii Sulfametoxazol
Pentamidina en aerosol
15-20 mg/ kg al día y
100 mg/kg al día en 4
tomas fraccionadas por
2-3 semanas
600 mg al día usando el
Respigard II + 40 mg de
prednisona por 5 días,
para luego mantener 20
mg al día durante el
tiempo que dure la
terapia
Candida Ketoconazol
Fluconazol
200 mg/12 h
100 mg/12 h

63. Tratamiento Profilactico
Germen patógeno Tratamiento
Pneumocystis jirovecii con CD4
menor de 200
Trimetoprim-sulfametoxazol, 1
tableta 3 veces por semana
Diapsona 100 mg, 3 veces por
semana
Pentamidina en aerosol, 600 mg al
día usando el respigard
Toxoplasma gondii con CD4 menor
de 100 y Ac antitoxoplasma (IgG+)
Trimetoprim y sulfametoxazol, 1
tableta al día o 3 veces por
semana
Diapsona 100 mg al día +
pentamidina 50 mg a la semana y
ácido fólico 25 mg a la semana
Cryptococus neoformans o
Candida sp con CD4 menor de 100
Itraconazol 200 mg al día o
fluconazol 200 mg al día
Histoplasma capsulatum, residente
en áreas endémicas con CD4
Itraconazol 200 mg al día

64. Tratamiento Profilactico
Germen patógeno Tratamiento
Mycobacterium avium con CD4
menor de 100
Azitromicina 1200 mg 1 vez a la
semana o rifabutina 300 mg al día
o claritromicina 500 mg al día
Mycobacterium tuberculosis con
PPD igual a 5mm o anérgico
Isoniacida 300 mg al día +
piridoxina 50 mg al día por 12
meses
Citomegalovirus con CD4 menor
de 50
Ganciclovir oral

65. ESQUEMA ANTIRRETROVIRALES EN
LA MUJER EMBARAZADA
Durante el embarazo, 1 de los 2 esquemas:
 1 IPs/Ritonavir + 2 ITRN (Zidovudine/Lamevudine)
 1 ITRNN (sólo Nevirapina) + 2
ITRN(Zidovudine/Lamevudine)
Durante el parto/cesárea: Zidovudine EV durante todo el
parto/cesárea Dosis inicial 2mg/kg en 1 h, 3 h antes de la
cirugía. Mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la onfalotripsia
Posparto:
Mujer: continúa con su esquema normal de TARV
RN: Zidovudina 2mg/kg/dosis VO c/6horas por 6 sem

66.  Evitarse a toda costa las infecciones
 Mantener una buena nutrición y
medidas higiénicas adecuadas

67. Bibliografía
 Cotran R, Kumar V, Collins T. Robbins: Patología
Estructural y Funcional. 2012. Octava edición. Editorial
McGraw Hill Interamericana
 Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)/capitulo 67/
infecciones de transmision vertical/ Madrid – España
2007./ pp 550/ 565

 Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con
VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

68. GRACIAS