Osteoporosis: Diagnóstico y evaluación densitométrica

OSTEOPOROSIS
PAOLO CESAR HUAMANYAURI SAAVEDRA
Médico Reumatólogo

DEFINICIÓN
• “La osteoporosis es un desorden esquelético
caracterizado por compromiso de la
resistencia ósea con un consecuente
incremento en la fragilidad ósea y
susceptibilidad a fracturas. La resistencia ósea
refleja la integración de dos características
principales: densidad ósea y calidad ósea”.
NIH Consensus development Pane. JAMA. 2001;285:785-95

Osteoporosis en el Perú
• 28 de febrero de cada año: Día Nacional de
la Lucha contra la Osteoporosis (RM 097-
99-SA/DM).
• Se calcula que de cada 10 mujeres mayores
de 50 años, 8 tienen masa ósea baja (4 con
osteopenia y 4 OP) – Sociedad Peruana de
Reumatologìa -

BONE REMODELING
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8.
Raisz LG. J Clin Invest. 2005;115:3318-3325.
Resorption
Reversal
Stromal and bone
lining cells
Osteoid
Preosteoblasts
Formation
Mineralization
Activation
Resting
Stromal and bone
lining cells
Osteoclasts
Apoptotic Osteoclasts
Osteoblasts
When bone turnover is increased, bone loss dominates

DIAGNÓSTICO
• Pueden revelar:
 Fracturas de
fragilidad
 Dolor
 Depresión
 Discapacidad
 Perdida de altura
 Movilidad anormal
 Cifosis
 Deformidad de
pecho
 Sobre posición
costillas – pelvis
 Dificultad
respiratoria

RIESGO DE FRACTURA
Esqueléticos:
• Densidad ósea (~ 70% de la resistencia del
hueso)
• Calidad, plasticidad del hueso
• Geometría: longitud del cuello femoral, ángulo
femoro-diafisiario
Extraesqueléticos:
• Edad y factores que aumentan la propensión a
caerse
• Respuesta del individuo al trauma
• Colchón de tejidos blandos

DENSIDAD OSEA DISMINUIDA
Factores de riesgo más importantes
 Edad avanzada (> de 65 años)
 Bajo peso y estatura (IMC<19 kg/m²) ó < 57 kg
 Antecedente de fractura de cadera en familiar
de 1° grado (duplica riesgo)
 Antecedente personal de fractura por
fragilidad (no trauma severo) después 45 años
 Tabaquismo activo
 Menopausia temprana
 Enfermedad que predisponga a osteoporosis
Meunier PJ y col. Clin Ther 1999;21:1025-44

ADMINISTRACION CRONICA DE
FARMACOS QUE ACELERAN LA
PERDIDA DE MASA OSEA
 CORTICOESTEROIDES (hasta el 50% que
reciben por más de 3 meses llegan a tener
fracturas por osteoporosis)
 Anticonvulsivantes
 Hormonas tiroideas a dosis elevadas
 Ciclosporina A
 Anticoagulantes (heparina/cumarínicos)
 Agonistas de GnRH

La probabilidad de tener fracturas de
cadera no solo depende de la DMO (T-
score) sino también de la edad
Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2001; 12: 989-995

RIESGO ESTIMADO QUE TIENE UNA
MUJER QUE VIVE MÁS DE 50 AÑOS
Fractura vertebral 32%
Fractura de cadera 15.6%
Fractura de muñeca 9.1-15%
Cáncer mamario 9%
Cáncer de endometrio 3%
Cummings SR et. Arch Intern Med 1989; 149: 2445-48
Barrett JA et al. J Clin Epidemiol 1999; 52: 243-249

CUADRO CLÍNICO
• Usualmente asintomático, se puede ver
disminución de la talla, xifosis dorsal
incrementada.
• En casos de fractura vertebral , la mayoría (70-
80% de las fracturas vertebrales) son
asintomáticas y se diagnostican sólo por Rx,
en el caso de dolor axial severo , esto se
denomina fractura vertebral clínica (20-30%)

DIAGNÓSTICO
• Exámenes de laboratorio
No pueden ser utilizados para diagnosticar
osteoporosis.
Deberían ser usadas para excluir osteoporosis
secundaria.
Algunas podrían utilizarse para monitoreo de
la terapia.
Todos los pacientes con masa ósea baja
deberían considerarse candidatos para una
evaluación de laboratorio.

DIAGNÓSTICO
• Exámenes de laboratorio
Pacientes con score Z < -2.0.
Quienes los resultados de densidad mineral
ósea no correlacionan con la información
clínica.
Pacientes con masa ósea normal y fracturas.

DIAGNÓSTICO
• Hallazgos radiográficos
Sugieren diagnostico en fases avanzadas
En individuos con osteoporosis avanzada, las
radiografías pueden mostrar osteopenia y/o
fracturas.
Subjetividad.

DENSITOMETRIA ÓSEA
• Test no invasivo para evaluar densidad
mineral ósea.
• Principales tecnologías:
– Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA)
– Quantitative Ultrasound (QUS)
– Quantitative Computerized Tomography (QCT)
• Muchos fabricantes
• Numerosos
• Diferentes sitios esqueleticos

DXA
• “Gold-standard” para evaluación de DMO
• Medidas del esqueleto “central” o “axial”.
• Puede evaluarse otros sitios: antebrazo.
• Datos epidemiológicos extensos
• Correlación con fuerza ósea in-vitro
• Validado en muchos estudios clínicos
• Ampliamente disponible.

+ DIAGNOSTICAR OSTEOPOROSIS
+ PREDECIR EL RIESGO DE FRACTURA
+ MONITORIZAR LA TERAPÍA

¿QUÉ SITIOS DEBERÍAN SER
EVALUADOS?
TODOS LOS PACIENTES
• Columna Lumbar
– L1-L4
• Cadera
– Cadera Total
– Cuello Femoral
ALGUNOS PACIENTES
• Antebrazo (33% radio,
1/3 radio)
– Sí cadera o columna no
pueden ser evaluadas
– Hiperparatiroidismo
– Muy obesos
Usar el T-score más bajo de estos sitios esqueléticos

26
FRACTURE RISK DOUBLES
WITH EVERY SD DECREASE IN BMD
0
5
10
15
20
25
30
35
-5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0
Bone Density (T-score)
Relative
Risk
for
Fracture

27
BONE DENSITY & AGE VS. FRACTURE RISK
Adapted from Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.
0
10
20
30
40
50
1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0
Femoral Neck T-score
Ten Year
Fracture
Probability (%)
Age
80
70
60
50
Probability of first fracture of hip, distal forearm, proximal humerus, and
symptomatic vertebral fracture in women of Malmö, Sweden.

INTERPRETACION DE DMO
• Discutir la colocación del paciente y el
análisis del scan de la columna, cadera,
antebrazo y reconocer errores comunes en el
análisis.
• Revisar la anatomía relevante al DXA
• Describir los principios para la interpretación
• Reconocer los artefactos más comunes

Colocación para columna
• Centrar al paciente en la mesa de escaneo
• Alinear al paciente con eje del scanner
• Levante las piernas con el bloque de
posicionamiento

Columna , colocación óptima
• La columna esta centrada
• La columna esta recta (no inclinada)
• Ambas crestas iliacas son visibles
• El scan incluye (mitad de L5 y mitad de T12)

COLUMNA LUMBAR:
POSICIONAMIENTO ÓPTIMO

COLUMNA
LUMBAR:
POSICIONAMIENTO
ÓPTIMO

Analisis el scan de columna
• Verificar: margenes vertebrales laterales y
marcadores intervertebrales
• Numeración consistente para pacientes con
anomalias de segmentación.
• Borrar artefacactos.

Segmentación de columna
• 84%: 05 vertebras lumbares y la costilla más baja
en T12.
en T11-12.
en T11.
en T12-L1

Colocación de cadera
• Coloque el pie dentro del aparato de
posicionamiento
• Internamente rote la pierna al ángulo estipulado.
• Coloque el mango del fémur paralelo al eje del
scanner.

Rotación apropiada
Errores de posicionamiento
• El mango femoral esta angulado.
• La pierna no esta rotada.

CADERA: POSICIONAMIENTO
ÓPTIMO

• Discutir la colocación del paciente y el análisis
del scan de la columna, cadera, antebrazo y
reconocer errores comunes en el análisis.
• Revisar la anatomía relevante al DXA
• Describir los principios para la interpretación
• Reconocer los artefactos más comunes

Trabecular
• Columna
• Cuerpos vertebrales
• Antebrazo distal
• Trocánter femoral
• Calcaneo
Cortical
• Antebrazo proximal
• Antebrazo medio
• Cuerpo total
Mezclado
• Cuello femoral
• Cadera total

Impresos DXA
• Biografía del paciente
• Imagen de la región esquelética
• Grafica (edad vs DMO)
• Resultados numéricos

Checar biografía
• Nombre
• Sexo
• Raza
• Edad

Revise la imagen
• Esta en la posición correcta?
• Están las regiones apropiadas identificadas?
• Hay algún otro problema?
• Borre los artefactos

Cambio de DMO y CMO
• L1 usualmente tiene el DMO más bajo
• El CMO y el área aumentan progresivamente
de L1 a L4
• La DMO tiende aumentar de L1 a L3
• El aumento del área de L4 comparado con el
de L3 es a menudo mayor que el aumento
correspondiente de CMO, la DMO puede ser
similar o medir más bajo

Diagnostico DXA
• En columna, es preferible utilizar el promedio
de L1 a L4.
• En cadera se recomienda utilizar el T-score
más bajo de cadera total, cuello femoral.
• No se debe utilizar la región Ward.

Criterios para exclusión de vertebras L1-L4
• Están claramente anómalas y no son
evaluables con la resolución del sistema.
• Hay más de 1.0 T-score de diferencia entra la
vertebra en cuestión y la adyacente.

Región Ward
• Es una región triangular en el cuello femoral que
es creada por 03 manojos traveculares (tensor,
compresivo e intertrocanterico)
• En un scan DXA el área de Ward es un cuadro, el
cual es variablemente colocado y no corresponde
a una locación de la región anatómica.

Artefactos comunes
• Enfermedad degenerativa
• Fracturas
• Metal

¿ EN QUIEN NO ESTA INDICADA
LA DENSITOMETRIA OSEA?
 Cuando la decisión de tratar al paciente no va a
modificarse por la densitometría
 Cuando el paciente no puede ó no está
dispuesto a seguir las indicaciones derivadas
de la medición
 En mujeres premenopáusicas sanas ó
embarazadas
Consenso Mexicano AMMOM. Rev Invest Clin 2001; 53,5: 469-495

¿ EN QUIEN NO ESTA INDICADA
LA DENSITOMETRIA OSEA?
 En hombres sin factores de riesgo
 Cuando la estandarización y los controles de
calidad del centro de densitometría sean
insuficientes para asegurar resultados precisos
Consenso Mexicano AMMOM. Rev Invest Clin 2001; 53,5: 469-495

TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
• Educación
• Dieta rica en calcio
• Evitar tabaco , exceso de licor
• Evitar caídas
• Almohadillas protectoras para caderas
• Medicina física : fortalecer masa muscular
• Caminatas, aeróbicos de bajo impacto

CALCIO
• 1000 mg de carbonato de calcio equivalen a
400 mg de calcio elemental
• 1500 mg de citrato de calcio equivalen a 315
mg de calcio elemental.
• Se recomienda una ingesta diaria de 1000 a
1500 mg de calcio elemental al día.

LA VITAMINA D ES CRÍTICA PARA LA
SALUD ÓSEA.
Adaptado de Trivedi D y cols. BMJ 2003;326:469.
Riesgo
relativo
de
fractura
(cadera,
muñeca,
antebrazo,
vértebras)
–33%
Sin tratamiento
(n=1,341)
Con tratamiento
(n=1,345)
p=0.02
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
CONSECUENCIAS DE
DÉFICIT DE VIT D
  de la absorción
de calcio
  de PTH
  de la densidad
mineral ósea y de
la masa muscular

VITAMINA D EN OSTEOPOROSIS
• Actualmente la Fundaciòn Nacional de OP de
EE UU recomienda que las mujeres menores
de 50 años ingieran diariamente entre 400 a
800 UI de vitamina D al día.
• Para mujeres mayores de 50 años se
recomienda una ingesta diaria de 800 a 1000
UI.

ANTIRESORTIVOS
• SERMS : raloxifeno
• Bisfosfonatos : Alendronato 10 mg/d (
70 mg/semana ) , Risedronato 5 mg/d ( 35
mg/semana ),, Ibandronato 150 mg/mes,
Zoledronato 5mg/EV anual
• Calcitonina : ventaja es el efecto analgésico

Concepto de SERM
S electivo
E strogénico
R eceptor
M odulador
• No es un estrógeno u hormona
• Se une a los receptores de estrógeno
• Tiene efectos parecidos al estrógeno en algunos tejidos
• Bloquea los efectos del estrógeno en algunos tejidos

BIFOSFONATOS
• Análogos estables del pirofosfato inorgánico.
• La estabilidad química esta dada por el átomo de
carbono.
• Los dos grupos fosfatos son requeridos para su
unión a mineral óseo y para la actividad
antiresortiva mediada por células.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1117: 209–257 (2007).

• Afectan la resorción ósea mediada por los
osteoclastos.
• Reclutamiento, diferenciación y actividad
resortiva del osteoclasto.
• Morfología del osteoclasto, y causan apoptosis in
vitro.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1117: 209–257 (2007).
BIFOSFONATOS

ALENDRONATO
• El estudio pivotal fase III con alendronato: dosis
optima 10mg/día.
• La DMO continua incrementándose hasta 07
años de tratamiento y parece ser mantenida
hasta 02 años de suspensión del medicamento.
Clin Geriatr Med 19 (2003) 395– 414

VERTEBRAL FRACTURE ARM OF THE
FRACTURE INTERVENTION TRIAL - FIT
• Observar el efecto de alendronato sobre la
incidencia de fracturas vertebrales y no
vertebrales en mujeres postmenopáusicas con
baja masa ósea.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• Mujeres postmenopáusicas con al menos una
fractura vertebral : el 2,3% de las mujeres que
tomaban alendronato sufrieron una nueva
fractura vertebral clínica, frente al 5% del grupo
placebo, siendo el riesgo relativo (RR) igual a
0,45 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,27-0,72).
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• Mujeres sin fractura vertebral, los resultados
mostraron que el riesgo de sufrir una primera
fractura vertebral fue significativamente menor
en las tratadas con alendronato, con una
reducción del 44% (p < 0,002).
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• En adicción a reducir el riesgo de fractura, la
terapia con alendronato mostro reducir los días
de disminución de actividad, días en cama y
utilización de los servicios hospitalarios.
Clin Geriatr Med 19 (2003) 395– 414

VERTEBRAL EFFICACY WITH
RISEDRONATE TREATMENT - VERT
• Estudio, aleatorizado, a doble ciego y
controlado con placebo.
• Incluyeron 2.458 mujeres postmenopáusicas
menores de 85 años con al menos dos fracturas
vertebrales o bien una fractura vertebral y baja
masa ósea (T-score < —2).
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• a) risedronato 2,5 mg/día; b) risedronato 5
mg/día y c) placebo.
• A los 3 años hubo una reducción significativa del
RR de fractura vertebral 41% en las pacientes
tratadas con risedronato 5 mg.
• En el 1er año una reducción significativa del
65% .
• La incidencia acumulada de fracturas no
vertebrales a los 3 años fue un 39% menor .
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• En la rama EA fueron reclutadas 1.226 mujeres
postmenopáusicas con al menos dos fracturas
vertebrales.
• La reducción del riesgo de incidencia de fractura
vertebral fue del 49% con el risedronato 5 mg
frente al placebo a los 3 años de tratamiento.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• En el 1er año se observó una reducción del
riesgo con risedronato, siendo del 61%.
• El riesgo de fracturas no vertebrales se redujo
un 33% comparado con el grupo control a los 3
años.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

HIP INTERVENTION PROGRAM - HIP
• 9.331 mujeres que cumplían : edad entre 70-79
años y osteoporosis (n = 5.445); o edad ≥ 80
años con al menos un factor de riesgo clínico de
fractura de cadera.
• Risedronato disminuye la incidencia de las
fracturas de cadera en un 30%.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

HIP INTERVENTION PROGRAM - HIP
• En el grupo con osteoporosis la disminución del
riesgo con risedronato fue del 40% y no fue
significativa en el grupo de mujeres con factores
de riesgo.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

RISEDRONATO
 El estudio VERT mostró que risedronato 5
mg/d disminuye significativamente el riesgo
de fractura vertebral y de cadera.
 El estudio HIP mostró que en mujeres de 70 –
79 años risedronato fue eficaz en disminuir el
riesgo de fractura de cadera , sin embargo en
mujeres mayores de 80 años no hubo
diferencia con respecto a placebo .

Oral Ibandronate Osteoporosis
Vertebral Fracture Trial
• Estudio aleatorizado a doble ciego y controlado
con placebo, que se realizó en 2.946 mujeres
postmenopáusicas con una T-score en la DMO ≤
—2 en al menos una vértebra lumbar y entre 1 y
4 fracturas vertebrales.
• a) ibandronato oral 2,5 mg dia; b) ibandronato
oral 20 mg/día en días alternos hasta tomar 12
dosis y repetir cada 3 meses y c) placebo.
• Seguimiento de 3 años.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

Oral Ibandronate Osteoporosis
Vertebral Fracture Trial
• Se apreció una reducción significativa del riesgo
de incidencia de nuevas fracturas
morfométricas en las mujeres que tomaron
ibandronato oral, tanto diaria (62%); como
intermitentemente (50%).
• Respecto a las fracturas vertebrales clínicas, se
produjo una reducción del RR del 45% en el
grupo de ibandronato de 2,5 mg y del 48% en el
de 20 mg.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

• Se demostró la reducción de fracturas
vertebrales y de cadera en las mujeres
postmenopáusicas tratadas con zoledronato, 5
mg anuales por vía intravenosa, junto con un
suplemento de calcio y vitamina D.
• Estudio aleatorizado, doble ciego, en el cual
3.889 mujeres con una edad media de 73 años
recibieron 5 mg de zoledrónico intravenoso,
mientras que 3.876 mujeres formaron el grupo
control.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36
ZOLEDRONATO

• El estudio se prolongó durante 3 años y los
objetivos principales fueron la reducción del
riesgo de fractura vertebral y fractura de cadera.
• Los resultados mostraron un descenso del riesgo
de fractura vertebral a los 3 años del 70% (3,3%
en el grupo tratado frente al 10,9% en el grupo
placebo), RR relativo de 0,30.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36
ZOLEDRONATO

ZOLEDRONATO
• Reducción del riesgo de fractura de cadera del
41% (1,4% en el grupo tratado con zoledrónico
frente al 2,5% en el grupo placebo; hazard ratio
de 0,59.
• Las fracturas no vertebrales, las fracturas
clínicas y las fracturas clínicas vertebrales se
redujeron en un 25, 33 y 77% respectivamente,
siendo p < 0,001 en todos los casos.
Rev Clin Esp. 2009;209(1):25-36

TERIPARATIDE
• Dosis de 20 y 40 ug S-C de PTH (1-34) fueron
superiores a placebo en mejoría de masa ósea
a 24 meses de tratamiento
• Sí bien la dosis de 40 ug incrementó más la
densidad mineral que la dosis de 20 ug , ambas
dosis tuvieron efecto similar sobre el riesgo de
fractura ( reducción de 69% y 65%
respectivamente - Fx vertebral)
• El riesgo de desarrollar una o más fracturas no
vertebrales fue 10% con placebo y 6% para
cada esquema de PTH )

RANELATO DE ESTRONCIO
• Es un anabólico, actúa estimulando al
osteoblasto, a diferencia de los antiresortivos
que actúan inhibiendo al osteoclasto.
• Tiene eficacia en prevención de fractura
vertebral, su eficacia en prevención de
fracturas no vertebrales es pobre en cadera.
• SOTI y TROPOS.
NEJM 2004; 350: 459-68
J Clin Endocr Metabol 2005; 90: 2816-22

RANK Ligand Plays a Key Role in
Osteoporosis and Other Conditions of
Bone Loss and Destruction
Hofbauer LC, Schoppet M. JAMA. 2004;292:490-495.
Eghbali-Fatourechi G, et al. J Clin Invest. 2003;111:1221-1230.
Hofbauer LC, et al. Endocrinology. 1999;140:4382-4389.
Theriault RL. Oncology. 2004;18(Suppl 3):11-15.
Gravallese EM, et al. Arthritis Rheum. 2000;43:250-258.
Roodman GD. N Engl J Med. 2004;350:1655-1664.
Kong Y-Y, et al. Nature. 1999;402:304-309
Kitazawa S, et al. J Pathol. 2002;198:228-236.
Cancer-Related Bone Destruction
Post-Menopausal Osteoporosis Treatment-Induced Bone Loss
Bone Erosion of RA

Osteoporosis: Diagnóstico y evaluación densitométrica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Osteoporosis: Diagnóstico y evaluación densitométrica

Similar a Osteoporosis: Diagnóstico y evaluación densitométrica (20)

Más de Juan Rodrigo Tuesta-Nole

Más de Juan Rodrigo Tuesta-Nole (20)

Último

Último (20)

Osteoporosis: Diagnóstico y evaluación densitométrica