3. La humanidad tiene sino tres grandes enemigos :
la fiebre , el hambre y la guerra; de éstos , con
mucho, el más grande, con mucho, el más terrible ,
es la fiebre.
Sir William Osler , 1896 Osler W. JAMA 1896 ; 26 :
999
Cuello herniario pequeño =
Complicaciones grandes.
Cuello herniario grande =
Complicaciones pequeñas.
5. Hernia (Significa ruptura) es la protrusión de cualquier víscera de
sus paredes tejido circundante
CLASIFICACIÓN DE
LAS HERNIAS
LA LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA
CONTENIDO DE LA HERNIA
ESTADO DE LOS
CONTENIDOS
REDUCIBLE ESTRANGULADA
6. TIPOS DE HERNIAS
Una hernia se llama reducible cuando el saco
herniario en sí es suave y fácil de sustituir de nuevo a
través del defecto cuello hernia
Una hernia es encarcelado cuando sea firme, a
menudo doloroso, y no reducible por presión manual
directa.
La estrangulación se desarrolla como consecuencia
del encarcelamiento y es la alteración del flujo de
sangre (arterial, venosa o ambas).
Una hernia estrangulada presenta exquisita dolor
grave, en el sitio de la hernia, a menudo con signos y
síntomas de obstrucción intestinal, aspecto tóxico, y,
posiblemente, cambios en la piel que recubre el saco
de la hernia.
Una hernia estrangulada es una emergencia
quirúrgica
7. El tratamiento conservador
de las hernias inguinal
asintomática es aceptable.
El uso de malla protésica
como refuerzo mejora
significativamente las tasas
de recurrencia , si la
reparación está abierta o
laparoscópica.
PUNTOS
CLAVE
Una comprensión dominio
de la anatomía de la ingle es
esencial para el tratamiento
de la hernia inguinal con
éxito.
La recurrencia , dolor y
calidad de vida son factores
importantes de los resultados
Reparación electiva de
hernias inguinales puede
realizarse mediante un
abordaje laparoscópico o
abierto.
Resultados de la reparación
de la hernia inguinal
laparoscópica en menos
dolor y una recuperación
más rápida , sin embargo,
requiere entrenamiento y
equipo especializado.
13. COMPONENTES DE UNA HERNIA
Envoltura
Saco Herniario
Contenido.
Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
14. Región inguinal.
Región crural.
Región umbilical.
Región epigástrica.
Regiones laterales.
Región obturatríz.
Región izquiática.
15. Contenido:
Epliplocele.
Vejiga.
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice. (Aymand)
Divertículo de Meckel (de Littre).
17. LAS HERNIAS INGUINAL EN ADULTOS
• Las hernias inguinales son mucho más común en hombres que en mujeres.
• Los pacientes con síntomas de la encarcelación y la estrangulación aguda requieren cirugía de
cirugía de emergencia.
• La conducta expectante es un método seguro para los pacientes varones asintomáticos con
asintomáticos con hernia inguinal, pero los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la mayoría
mayoría de hombres en última instancia, será remitido a cirugía, principalmente a causa del dolor,
del dolor, dentro de 10 años.
• Para una hernia inguinal unilateral no complicada, la reparación abierta tiene las ventajas de un
ventajas de un eventual con anestesia local y de incurrir en costos iniciales más bajos; resultados de
resultados de la reparación laparoscópica en menos dolor postoperatorio y un retorno más rápido
más rápido a las actividades normales, pero requiere anestesia general de forma rutinaria y
y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal importante.
• Hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, se asocian con mayor riesgo
mayor riesgo de estrangulación, y pueden ser difíciles de distinguir de las hernias inguinales;
inguinales; espera vigilante no es recomienda en mujeres.
PUNTOS CLÍNICOS CLAVES
18. Hernias ventrales se desarrollan como resultado de un defecto en la pared abdominal
anterior y pueden ser ya sea espontánea o adquirida. Por lo general, se caracterizan por su
localización anatómica como epigástrica, umbilical, incisional o hipogástrica
HERNIA VENTRAL
Línea arcuata
Hernia epigástrica
Hernia umbilical
Hernia de Spigel
19. CLASE DESCRIPCIÓN
Tipo I Hernia indirecta, anillos abdominales internos normales, típicamente en infantes, niños y adultos
adultos pequeños.
Tipo II Hernia indirecta, anillo inguinal agrandado sin pinzamiento en le piso del canal inguinal, no
seextiende hacia el escroto.
Tipo IIIA Hernia directa, tamaño no se toma en cuenta.
Tipo IIIB Hernia indirecta que se ha agrandado lo suficiente hasta usurpar la pared inguinal posterior,
posterior, deslizamiento indirecto o hernias escrotales y usualmente colocadas en esta categoría
categoría porque están asociados comúnmente con la extensión a espacios directos. También
También incluyen las hernias en pantalón.
Tipo IIIC Hernias femorales
Tipo IV Hernia recurente, modificadores A-Oson algunas veces asociadas, con respecto a las indirectas,
indirectas, directas, femorales y mixtas, respectivamente.
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
21. Existen 4 tipos:
Todas se
originan en las
fosas de la
pared anterior
del abdomen:
•Indirecta
•Directa
•Supravesicales
externas
•Femorales
4 Músculos de
la pared
abdominal: (De
profundo a
superficial)
•Oblicuo
interno
(menor)
•Oblicuo
externo
(mayor)
•Transverso del
abdomen
•Rectos del
abdomen
LIMITES DEL CONDUCTO INGUINAL:
Anterior:
aponeurosis del músculo oblicuo
externo (mayor)
Músculo oblicuo interno (menor)
del abdomen
Posterior:
Lateralmente
75% la aponeurosis del
músculo transverso del
abdomen y la fascia
tranversalis
25% solo por la fascia
transversalis
Medialmente: aponeurosis del
Superior:
Borde inferior del músculo
oblicuo interno del
abdomen
Aponeurosis del músculo
transverso
Inferior:
ligamento Inguinal (Poupart)
ligamento lacunar
(ligamento de Gimbernat)
22. ETIOLOGÍA
Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.
EDAD.
SEXO.
HERENCIA.
OBESIDAD.
DISNEA.
TOS.
CONSTIPACIÓN.
TRABAJO FORZADO.
EMBARAZO.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA
23. PATOGENIA
Herencia
Persistencia del conducto peritoneovaginal.
Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.
Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
Amplitud de la pelvis.
Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
25. CLASIFICACION (GILBERTH)
TIPO I Hernia inguinal indirecta.
Anillo profundo normal (niños).
TIPO II Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal
(adultos jovenes).
TIPO III Defectos de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa.
B. Hernia inguinal indirecta anillo inguinal dilatado,
hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.
C. Hernia crural.
TIPO IVHernias recurrentes de cualquier tipo.
26. Origen: congénito
Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario)
durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre:
Hombres: Cordón espermático
Mujeres: Ligamento redondo
HERNIA INGUINAL DIRECTA
27. HERNIA INGUINAL DIRECTA
Fascia transversalis
Transverso del
abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis
obliterado
Vasos epigástricos
inferiores
Cuello de la hernia
Aponeurosis de
Transverso
Aponeurosis del
oblicuo externo
Anillo inguinal externo
Testículo
28. Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que
la indirecta
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
29. HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Transverso del
abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis
persistente
Vasos epigástricos
inferiores
Aponeurosis de
Transverso
Aponeurosis del
oblicuo externo
Anillo inguinal externo
Anillo inguinal interno
33. HERNIA CON DESLIZAMIENTO.
• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.
• Pared del saco está formada por la víscera.
• Representan alrrededor 3 %.
• Contenido: cólon, trompa y ovario.
• Hernias directas: vejiga.
• Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.
• Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
34. CUADRO CLÍNICO
La mayoría = asintomáticos
Se descubre a la exploración física
Tumoración en región inguinal o en parte superior de
escroto
Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo
Malestar en región que se alivia mediante la reducción
manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal
La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o
aumentar la presión abdominal (ejercicio)
35. EXPLORACIÓN
FÍSICA
Inspección: aumento de volumen en ingle
Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral
de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón
espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo
inguinal externo
Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve mas
prominente cuando el paciente tose
36. EXPLORACIÓN
FÍSICA
Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta :
en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que
puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía
Indirecta: descenso hacia el escroto
Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede
recolocarse en cavidad peritoneal
37. EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA
Cuando no es suficiente el examen físico
Evita una exploración quirúrgica
Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia
después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.
Ultrasonido
38. EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA
Herniografía:
Radiografías después de la inyección de un medio contraste
itraperitoneal.
Se observa una dilatación anormal del diámetro anteroposterior del
conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro
del conducto inguinal
43. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Síntomas:
Vómito
Estreñimiento
Constipación
Causas de obstrucción intestinal en países
occidentales:
1. Adherencias
2. Cáncer
3. Hernia inguinal
44. ESTRANGULACIÓN
El contenido de la hernia puede tornarse
isquémico
Urgencia quirúrgica
Hernia tensa muy sensible
Piel eritematosa o azulosa
Ausencia de ruidos intestinales
Leucocitosis con desviación a la izquierda
Deshidratado
Febril
Acidosis metabólica
45. ESTRANGULACIÓN
Tratamiento:
Reducción quirúrgica:
incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce
hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia
En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se
reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el
proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora
para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.
46. TRATAMIENTO
MÉDICO
Tratamiento “vigilante”
Solo aplicable para hernias asintomáticas
Asesoramiento acerca de las complicaciones
Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín
que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o
manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la
reducción y evitar el crecimiento
Se obtiene un alivio sintomático
Molesto
47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento
inguinal (paralela)
Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de
Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e
hiliohipogástrico
48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se separa el cordón espermático
Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las
estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante
49. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario,
usada en niños con hernias indirectas.
Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario +
reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini,
Mc Vay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario +
colocación del material protésico (malla) para reforzar la
pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores +
malla o colocación de plug
50. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una reparación exitosa requiere:
Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crónica
Obstrucción prostática
Tumores
Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que
puedan aproximar sin tensión
51. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
10% de los pacientes
•Lesión de nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico = parestesia sobre la región
inguinal 6.7%
•Lesión arteria espermática = oorquítis
isquémica y atrofia testicular 1.8%
•Hemorragia escrotal 0.7%
•Infección de herida en 2%
•Hidrocele 0.5%
•Sección de vaso deferente 0.3%
52. PRONÓSTICO
Factores de mal pronostico:
Tos crónica
Prostatismo
Estreñimiento
Diálisis peritoneal
54. DEFINICIÓN
Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del
ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por
dentro y la vena femoral por fuera
55. EPIDEMIOLOGÍA
Mas frecuente en mujeres que en
hombres
3ª causa de hernia en mujeres
Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes una
hernia inguinal
58. HERNIA FEMORAL
Limites del conducto femoral:
Lateral:
tabique de tejido conectivo
vena femoral
Medial:
aponeurosis del músculo transverso
fascia transversalis
ligamento lacunar
59. HERNIA FEMORAL
Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; límites:
Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal
Posterior: ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar
60. HERNIA FEMORAL
La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta
restringida por el anillo distal:
Anterior: fascia lata
Posterior: fascia pectinea
Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar
61. HERNIA FEMORAL
Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta
pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de
la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-
2cm o esta desviada hacia la línea media,
efecto: ensanchamiento del anillo femoral.
62. CUADRO CLÍNICO
Asintomáticos hasta que hay estrangulación
Mas molestias en abdomen que en ingle
Dolor, sin tumefacción palpable en ingle
Encarcelación en 40% de los casos
65. TRATAMIENTO
Principios del tratamiento
1.-Escisión completa del saco herniario
2.- Uso de suturas no absorbibles
3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que
proporciona un soporte firme
66. TRATAMIENTO
Tipos de reparación por vía:
Inguinal
Muslo
Preperitoneal
Abdominal
Difícil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar
que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.
68. Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del
Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del
abdomen
Factores predisponentes:
Múltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes
69.
70. CUADRO CLÍNICO
En adultos no tiende a la reducción espontánea
Aumenta de manera constante de tamaño
E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones
Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y
grueso
Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el
cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación
Dolor intenso al toser o pujar
Sensación de arrastre o de malestar
71. TRATAMIENTO
Quirúrgico:
Si persiste después de los 4 años
Si antes de los 4 años es muy
grande (motivo estético)
Se puede encarcelar
Se utiliza malla, excepto en las
hernias umbilicales muy pequeñas.
Recurrencia muy rara
73. HERNIA DE SPIEGEL
Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar
Línea de Semilunar:
Borde externo de la vaina del recto,
Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen
74. HERNIA DE
SPIEGEL
Si la hernia se localiza en la intersección
de la línea semilunar (de Spiegel) con la
línea semicircular de (Douglas) el anillo
herniario esta compuesto por la
aponeurosis del músculo oblicuo interno
(menor) y la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen
75. CUADRO CLÍNICO
Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente
la presión intrabdominal
Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera
del músculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,
después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos
76. HERNIA DE SPIEGEL
Diagnóstico:
Clínica
TC y US
Riesgo alto de encarcelación
Raras las recurrencias
77. TRATAMIENTO
Quirúrgico:
Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone por debajo de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de
sus fibras para que la exposición sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y
resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la
aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se
repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo
externo.
78. EPIDEMIOLOGÍ
A
10% de todas las hernioplastías
practicadas
La frecuencia de este tipo de hernias no
disminuye a pesar de reconocerse los
múltiples factores causales.
HERNIA POST-INCISIONAL
CUADRO CLÍNICO
Dolor
Deformidad
Obstrucción intestinal
79. HERNIA POSTINSICIONAL
Etiología:
•Técnica quirúrgica deficiente: puntos
inadecuados en la aponeurosis, tensión en los
bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado
justo
•Infección postoperatoria de la herida
•Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida
•Debilidad general
•Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crónicas
•Alteraciones nutricionales
80. Etiología:
•Obesidad: presión intrabdominal mas alta
•Complicaciones pulmonares postoperatorias:
someten a tensión la reparación como resultado
de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)
•Colocación de drenajes
•Perdida de sangre mayor a 1000ml
•Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de
colocación de trocares mayores de 10mm de
diámetro
81. TRATAMIENTO
Hernia incisional menor: repararse de inmediato
Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja
elástica
Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse
sin reparación quirúrgica, es poco probable que se
encarcelen.
82. TRATAMIENTO
Hernias pequeñas:
Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con aponeurosis para
cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión,
predisponen a recurrencia
Hernias grandes:
No hay un diámetro especifico
Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin tensión
Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a la pared
abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero
incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas