DELIRIUM

1. Diana Mercedes Mora - Residente tercer año psiquiatria
Luis Fernando Collazos – Residente segundo año psiquiatría
Psiquiatria de Enlace
Hospital Universitario del Valle

2. DEFINICION
• Trastorno agudo o subagudo
• Se desarrolla en horas o días
• Representa un cambio del funcionamiento cognitivo basal
• Alteraciones en atención, conciencia y múltiples aspectos del
funcionamiento cognitivo.
• No se explica mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente

4. D. hipoactivo es el más
común (65%)
D. hiperactivo (25%)
D. mixto (10%).
"variante excitada
Drogas simpaticomiméticas
(psicoestiulantes, drogas de
diseño: Sd. Hipermetabólico/
muerte, si no se reconoce y trata
de inmediato.

5. Delirium subsindrómico:
Presentación incompleta
de el sindrome
Persistente:
Deterioro cognitivo basal
Delirium como secuela a a nuevos
procesos intracraneales
Efectos de la intoxicación o
abstinencia aguda de sustancias.

11. SUSTRATOS DE DELIRIUM
Edad:
hipótesis del
envejecimient
o neuronal
Cambios
propios del
proceso de
envejecimiento
Se asocian con
reducción de la
reserva
fisiológica
Más
vulnerables al
estrés físico y
enfermedad
Cambios cerebrales relacionados con la edad:
 Cambia la proporción de la neurotransmisión reguladora del estrés
 Disminución del FSC
 Disminución de la densidad vascular
 Pérdida de neuronas y de sistemas de transducción de señales intracelulares.

13. Relación recíproca entre delirium y deterioro cognitivo:
En adultos mayores la demencia es el factor de riesgo más fuerte para el
delirium
Delirium aumenta significativamente el riesgo de deterioro cognitivo
subsiguiente (demencia)
Estudio con adultos mayores en UCI:
Después de un episodio de delirium 63% de probabilidades de desarrollar
Demencia a los 48 meses Vs. 8% en pacientes sin delirium.

14. Inflamación: hipótesis neuroinflamatoria
• Delirium: manifestación del SNC de un estado de enfermedad sistémica
que ha cruzado la BHE
• Inflamación: Desencadenante de delirium (especialmente en ancianos)
• Correlación entre la gravedad del problema médico y el desarrollo de
delirium
Procesos
inflamatorios
periféricos (p. Ej.,
Infecciones y
cirugía)
Inducen la
activación de las
células
parenquimatosas
cerebrales
Estas expresan
citoquinas
inflamatorias y
otros mediadores
inflamatorios en el
SNC (p. Ej., PCR, IL
‐6, TNF alfa, IL ‐
1RA, IL ‐ 10, e IL ‐ 8)
Conducen a
disfunción neuronal
y sináptica y,
posteriormente, a
los síntomas
cognitivos y
neuroconductuales
del delirium

15. Inflamación: hipótesis neuroinflamatoria
• Microglía puede afectarse por procesos neurodegenerativos anteriores, lo que
desencadena una respuesta exagerada a señales inflamatorias sistémicas.
 Estudios sugieren que varios agentes anestésicos (p. ej., sevoflurano e isoflurano) pueden interrumpir las uniones
estrechas en la BHE: > permeabilidad
 La frecuencia y la magnitud de este efecto aumentan con la edad (mecanismo para mediar el delirium
postoperatorio)
Durante varios
estados de
enfermedad (p. Ej.,
Inflamación), los
leucocitos se
adhieren a las
células endoteliales
de la BHE
Conduce a la
interrupción de las
adherencias célula-
célula y aumenta la
permeabilidad
endotelial
Disminuye la
perfusión, >
distancia de
difusión para el O2,
> infiltración de
leucocitos y de
transporte de
citoquinas al SNC
Esto produce
isquemia y
apoptosis neuronal.

17. Vías potenciales por las cuales los factores periféricos o sistémicos pueden provocar una respuesta neuroinflamatoria
central
(a) “Vía neural” Los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) producidos de manera
periférica y las citoquinas activan los nervios aferentes primarios, como el
nervio vago
(b) “Vía humoral" PAMP circulantes llegan al cerebro a nivel del plexo coroideo y los órganos
circunventriculares donde inducen la producción y liberación de citoquinas
proinflamatorias por parte de células similares a macrófagos que expresan
receptores tipo toll
(c) Sistema de transporte activo a través
de la BHE
(d) BHE "con fugas" La neuroinflamación causa un trastorno de la permeabilidad en la BHE, como se
sospecha por las elevaciones de S100 beta (proteína que se une a Ca con
propiedades similares a las citoquinas) y cambios en la transmisión sináptica, la
excitabilidad neural y el flujo sanguíneo cerebral → síntomas característicos del
delirium

18. FIGURA Vías que transducen señales inmunes de la periferia al cerebro. A. la vía neural produce PAMP de forma
periférica, y las citoquinas activan los nervios aferentes primarios. Las aferencas vagales se proyectan al núcleo del
tracto solitario. (NTS), y de allí al núcleo parabrachial (PB), la médula ventrolateral (VLM), los núcleos
paraventriculares PVN y supraópticos SONy hipotalámicos, la amígdala central (CEA) y el núcleo del lecho de la
estría terminal (BNST). Estas 2 últimas estructuras proyectan a la sustancia gris periacueductal (PAG).

19. B. La vía humoral consiste en PAMP circulantes que llegan al cerebro a nivel del plexo coroideo (CP) y los órganos
circunventriculares, incluida la eminencia media (ME), órgano vasculoso de las láminas. terminalis (OVLT), área postrema
(AP) y órgano suprafornico (SFO). En los órganos circunventriculares, los PAMP inducen la producción y liberación de
citoquinas proinflamatorias por parte de las células similares a macrófagos que expresan receptores tipo toll (TLR).

20. Oxidación: Hipótesis del estrés oxidativo
Especies reactivas de O2 y de
N2 (NO): Estrés oxidativo 
daño en la estructura celular
(lípidos, proteínas y DNA).
•Cerebro susceptible por: ↑ [] lípidos, ↑
alta metb estrés oxidativo, ↓ cap
antioxidativa  ↑ daño tej cerebral 
deterioro cognitivo + degeneración
irreversible Delirium persistente.
Delirium: Expresión
clínica de un defecto
metb cerebral  Alt
función cognitiva.
SOH: incap mantener
gradientes ionicos 
depresión cortical gralizada,
alt NT, prod radicales libres,
falla en eliminar prod
neurotóxicos.
•IOP: PaO2 < 35mmHg  > Riesgo
delirium.

21. Oxidación: Hipótesis del estrés oxidativo
OSH + NTH: ↓O2  falla metb oxidativo falla bomba ATP: no se
puede mantener gradiente ionico (> influjo Na+ y Ca++, sale K+).
CA++: lib Glutamato (Glu) y Dopamina (DA).
• Glu potencia influjo de Ca++ (q potencia su propia lib): se acumula
en espacio extracell (xq bomba de ATP de glia se encuentra alt)
• DA: ↓ conversión DA  NE (O2 dep) y por inhb COMT > [] DA.
• 5HT: ↓ mod corteza, ↑ estriado, estable en tronco.
• ACh: ↓síntesis y lib en basal forebrain ↓ cofactores (tiamina).

23. Glucocorticoides: Hipótesis Neuroendocrina
• N/ estrés activa Eje Hipotálamo-Hipófisis-
Adrenal (HPA): N. de la base + amígdala 
N. paraventricular H: CRH  ACTH  GC
(cortisol).
• Moviliza depósitos de energía, ↓funciones no
vitales, adaptación fisiológica, mantiene
homeóstasis.
• N/ recuperación estrés: ® GC libres por
retroalimentación (-) involucrando a CPFM,
hipocampo, eje límbico HPA
• Desregulación LHPA: activación crónica ®
GC baja afinidad daño SNC.
• Hipocampo (> [ ] ® GC): > daño.

24. Glucocorticoides: Hipótesis Neuroendocrina
• Regulación de expresión génica, señalización cell, modulación de
estructuras sinápticas, transmisión y función glial del comportamiento.
• ↑ repetitivo y prolongado de GC  alt cap supervivencia neuronal (>
vulnerabilidad) “respuesta aberrante al estres”
Hipótesis Neuroendocrina:
delirium rpta fisiológica por
estrés agudo o crónico por
↑ [] GC

25. Glucocorticoides: Hipótesis Neuroendocrina
Adultos mayores: > [] cortisol en POD
• Perdida de la función inhibitoria de la esteroideogenesis adrenal Secreción continua en picos de
corticoesteroides.
Cortisol nonsuppression luego de dexametasona: asoc a delirium en 78% con inf TRI.
• ↑ cortisol o desregulación eje LHPA: > riesgo delirium.
↑ GC x enf, trauma, admo externa esteroides  ↑ cortisol  puede resistencia retroalimentación negativa
por perdida de ® hipocampales.
• GC  lib GLU en hipocampo
Uso de corticoesteroides sistémicos.

26. Sueño: Hipótesis de la desregulación del
ritmo y la melatonina
Melatonina: ritmo sueño, temperatura,
rpta inmune, defensa antiox, hemostasis
y regulación glucosa. N.
supraquiasmatico. Luz / Dark.
Hipótesis desregulación del ritmo: alt
ritmo circadiano 24h, fase de sueño y
variaciones de expo natural a la luz  alt
fisiológica arquitectura del sueño.
Previene o aumenta delirium?. RCT
previene
• Deprivacion crónica de sueño (estresor fisiológico):
alostasis  alt cognitivas y delirium (↑ IL proinfla, ↓ tono
parasimpat y ↑ tono simpat, ↑ TA, ↑ cortisol, ↑ insulina
y glicemia).
• Deprivacion continua  deuda acumulada de sueño.
• ↓ melatonina en POD

28. FACTORES ETIOLOGICOS:
Alt síntesis, función, disponibilidad NTH.
• ↓: Ach ↑: DA, NE, GLU ↑ y ↓: 5HT, H1&2 y GABA

29. FACTORES ETIOLOGICOS:
Hipótesis de desconexión de las redes
• Alt balance, función integradora redes neuronales
(usual/ sincronizadas para procesar info sensorial y rpta
motora).
• Hipótesis NDH: cerebro organizado en redes dinámicas
y funcionales anticorrelacionadas.
• ↓ red anticorrelacionada: déficit atencionales.
• Conciencia requiere integridad de red funcional y
conectividades, coperativa pero mutua/ exclusivo paradigma
de introspección (p. ej., red neuronal por defecto [DMN] vs
external awareness (ie, task positive network)

31. FACTORES ETIOLOGICOS:
Hipótesis de desconexión de las redes
DMN
• > activo en tareas de atención-
demanda.
• Posteromedial cortex (corteza cingulada
posterior), corteza anteromedial, y
uniones temporoparietales.
• Cerebro sano: asoc a pensamientos
estimulo-dep y auto-reflexion, y ante
mayor suppression del DMN major
desempeño en la tarea de atención-
demanda.
Task positive network
• > activo durante tareas de antecion
externa enfocada y con un objetivo
dirigido
• Sistema de atencion dorsal, regions
prefrontal dorsolateral and
ventrolateral, corteza insular, area
motora suplementaria y motora pre-
suplementaria.

32. Expolaración IRMf que muestra regiones de la Red
neuronal por defecto.
Vossel, S., Geng, J. J., & Fink, G. R. (2014). Dorsal and ventral attention systems: distinct
neural circuits but collaborative roles. The Neuroscientist : a review journal bringing
neurobiology, neurology and psychiatry, 20(2), 150-9.

33. FACTORES ETIOLOGICOS:
Hipótesis de desconexión de las redes
• NDH: fallas variables en integración y procesamiento de info sensorial
y rpta motora.
• 2 determinantes predicen vulnerabilidad:
• Linea basal de la red de conectividad: conectividad de la red neuronal con el
cerebro antes de la agresión q provoca el delirium. Es influenciada por FxR no
modificables.
• Nivel del tono inhibitorio: determina el grado de cambio de la conectividad
neuronal y es influenciado por Fx (funcionalidad y disponibilidad de NT).
• Afecta redes neuronales ≠ grados  ≠ grados de fenotipos motores
del delirium (hiper, hipo, mixto).

34. FACTORES ETIOLOGICOS:
Hipótesis de desconexión de las redes
RMN luego resol delirum:
• alt reciprocidad duradera de CPFDL y corteza cingulada posterior y una reduccion reversible de la
conectividad functional de las regiones subcorticales (eg, thalamus) con SARA y con N. ACh forebrain (ie,
the midbrain nucleus basalis) and DA (VTA).
• Prod problemas cognitivos.
EEG y potenciales evocados: alterados. Componentes subcorticales.
NDH + NTH: (propofol, BZD, ketamine):
• alt conectividad (resting‐state consciousness networks, including the DMN, executive control network,
salience network, auditory network, sensorimotor network, and visual network sustain mentation).
• GABA: ↑ tono inhibitorio SNC. Agentes desetabilizan ciclo sueño vigilia, por supresion orexinergica
nerunal

35. FACTORES ETIOLOGICOS:
Hipótesis de desconexión de las redes
• NDH + NIH: alt fisiologica
neuronal y de las funciones
sinapticas por alt neuroquimica y
desconexion functional entre
estructuras anatomicas.
• Upregulation ® GABAA y ↑ GABA.
• Supresion actividad orexinergica
neuronal al levantarse.
• NDH + envejecimiento: alt en
coordinación a gran escala de los
sistemas cerebrales que ayudan
a las funciones cognitivas
superiores.
• ↓ tono GABA ↑ actividad
neuronal ciertas areas (CPF).
• ↓ actividad señal orexinas: ≠
grados de excitación.

36. Delirium como una Falla del Sistema de
Integración del SNC (SFIH)
Alt función de NT + falla compleja y alta/
organizado sistema de interconectividad
cerebral
 falla función integradora del SNC y de mx
rpta adecuada procesamiento de info.
En cualquier momento, un # Fx precipitantes
pueden servir como desencadenantes para
ocasionar delirium o falla cerebral aguda
“end acute brain failure”.
Todos Fx ≠ efectos en c/uno dep
grado de variabilidad de FxR
precipitantes (agudos) o sustrato
neurofisiológico (crónicos) afectado.
•Sx neuropsiquiatricos: alt metabolica y
disfunción NT (ACh y DA  afecta GLU y
GABA)
•Alt cerebrales: estriado, sust nigra / VTA,
talamo.
•Talamo (filtro): alt ACh y proceso atencional,
excitación y REM.
•N/ ACh facilita activación prefrontal del sist
atencional anterior y funciones ejecutivas
asoc.↓ACh ↑ GLU, NE y DA  pesenracion,
comportamientos y déficit cognitivos.

37. SFIH
Complejo fenotípico y
cambios nerocognitivos.
• Vulnerabilidad fisiológica
• Insulto agudo
• Alt síntesis, función,
disponibilidad NT
• Alt actividad neuronal y
conectividad 2rio a alt sistémica.
Falta de integración de
sistemas y alt homeostasis de
NT alt errada del control
parasimpático  señales
fisiológicas de enf  señales
patológicas de activación de
neurorecep (lleva a apoptosis).
Señal apoptosis aguda o
crónica  delirium y luego alt
cognitivas

38. Conclusiones
Delirium
Alt síntesis y viabilidad NT + falla combinada de sistemas de
interconectividad cerebral  Falla funicon integradora del SNC y
adecuado procesamiento de info y mx de rpta motora por los 5 núcleos
clínicos del delirium