cefaleas - Teorico Dr. Rey

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004 A Neurología – Cefaleas, Etc.
Cefaleas Agudas: Se presentan de manera brusca en pocos minutos y con alta intensidad.
Algunas se dice que aparece como un "trueno".
Algunas causas: hemorragia subaracnoidea, ACV isquémicos o hemorrágicos, Trombosis
venosas cerebrales, disección de los vasos del cuello, disección de las carótidas, apoplejía
hipofisaria (emergencia endocrina), crisis hipertensivas agudas, hidrocefalias obstructivas,
vasculitis de la temporal (en pacientes arriba de los 70 años que aparece de manera abrupta,
tienen eritrosedimentación muy baja), carcinomatosis benigna, hipotensión aguda del líquido
cefalorraquídeo (ej.: después de punción del líquido CR), Hipertensión endocraneana,
intoxicación con monóxido de carbono, medicamentos(nitratos, sildenafil y derivados,
nifedipina, cocaína, supresión brusca de opiáceos, cafeína o estrógenos, asociada a
cardiopatía isquémica.Rasas:síndrome de vasoconstriccióncerebral idiopático (muy intensa,
multifocal y segmentario, en embarazadas, en pacientes que consumen cocaína, marihuana
o anfetaminas y pacientes medicados con IRS, acompañada de náuseas y vómitos, dura unas
12 semanas el cuadro, primeras semanas puede tener signos de foco y neurológicos, se trata
con Nimodipina iv y luego vo.
Leucoencefalopatía posterior irreversible: cefalea con déficit neurológico focal, sobre todo
visual, convulsiones y encefalopatía, parece emergencia hipertensiva por el uso de
ciclosporinas y de tacrolimus. . Resonancia tiene edema en sustancia blanca en parte
posterior del cerebro sin efecto de masa. Las lesiones son reversibles.
Síndrome de Tolosa: hay dolor periorbitario con parálisis de uno o más nervios
oculomotores. Es una ofltalmoplejia dolorosa. Se produce por infiltración con granulomas de
la pared lateral de seno cavernoso, puede afectar al trigémino, facial y óptico, DX por RNM,
mejora con corticoides.
Cefalea post punción lumbar: Aparece en el 25% es independiente de que la punción haya
sido no traumática y de la cantidad de líquido que saco. Empeora cuando paciente se levanta
y mejora en decúbito. Se indica reposo y se trata con aines.
Tratamiento: Derivados de la levotamina: ergotamina en comprimidos de 1mg asociados a
100mg de cafeína. 1 o 2 comprimidos cuandocomienzael cuadro, más precoz tratamos mejor
es, dosis máx. es de 5mg. Actúa en el receptor 5HT1B1D y produce vasoconstricción a nivel
de la duramadre. Absorción oral pobre. Cafeína mejora la absorción y el porcentaje absorbido.
Se metaboliza en hígado y se elimina por bilis. Puede aumentar presión arterial, producir
severa vasoconstricción en las arterias terminales de los dedos, produciendo gangrena de
los dedos. Vasoconstricción coronaria y provocar angor (no se da en pacientes con
antecedentes cardiovasculares), en dosis altas puede producir isquemia y necrosis de los
dedos. Además cuando consumís más de 6 comprimidos al mes la propia ergotamina puede
dar cefalea. (Muchos pacientes se hacen adictos). En pacientes con cefalea frecuente se
debe recibir profilaxis para cefaleas. Puede producir náuseas y vómitos, dolores musculares
y debilidad en las piernas. Está contraindicada en embarazadas. Se está tratando de usar
menos.
Triptanes: Se prefiere usar esta antes que la ergotamina. Tarda más tiempo de calmar el
dolor. Entre 40 min y 1h. Actúan en los receptores 5HT1B1D produciendo vasoconstricción.
Efecto igual a la ergotamina. Sumatriptán vía oral 50mg o subcutánea 6mg. También hay en
spray nasal o supositorios. Solmitriptan, eletriptan, almotriptan, nuevos triptanes que actúen
más rápidos. No tiene efecto adictivo, ni efecto rebote. Puede producir aumente de TA, efecto
colateral: sensación opresiva inducida por triptanes de la garganta y en el tórax. No se puede
usar con IMAO ni con foxetina (IRS) Tampoco combinado con ergotamina.
Antipsicóticos son buenos: olanzapina 2.5mg cada 30 minutos, clorpromazina hasta 15mg.
Opiáceos como tramadol. Meprednisona 40-60 mg/día ataque de migraña cede.

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Migrañas frecuentes: son pacientes que requieren profilaxis permanente: propanolol,
atenolol, metoprolol. En dosis bajas 50mg de atenolol por día, si tolera bien y no tiene
contraindicación andan muy bien. Es más complicado dar en varón porque da impotencia.
Verapamilo 80mg cada 8hs. Flunalicina (bloqueante cálcico) comp de 5mg uno a dos por día
(es bueno). Amitriptilina (en dosis bajas, es un antidepresivo tricíclico) 50-75mg todas las
noches. Aspirina 300mg por día. Pisotifeno se usa 0.5 mg día hasta 3 veces por día (1.5)
bloquea el recepto H1, cierto efecto antidepresivo y anticolinérgico, útil para los ataques.
Algunas drogas como el ácido valproico 50mg por día pueden ser útiles para controlar los
episodios. Se han usado inyección de toxina botulínica A en el cuello o en la cabeza con
resultados satisfactorios.
La jaqueca es una enfermedad marcadora de enfermedad bipolar (importante). Además,
suelen ser pacientes que también tienen colon irritable, ataques de pánico y enfermedades
tiroideas.
Cefaleas Crónicas: Por problemas visuales en pacientes con trastornos de la refacción
(miopía, astigmatismo o hipermetropía). También Uveítis y glaucomas. Dentro de la
evaluación es muy importante ir al oftalmólogo. Patología de oído y nasales pueden dar
cefaleas. Patología odontológica también pueden dar cefaleas (abscesos). Bruxismo puede
afectar la articulación temporomandibular tmb. En todo paciente con cefalea siempre pedir
serología para HIV. Pedir RNM de cráneo y de macizo facial. El 30% de la población tienen
cefaleas crónicas.
Principales cefaleas crónicas:
Jaqueca o Migraña: Segunda más común, 12 al 16 % de la población. Cada 100 12 a 16
tienen migrañas. Es común en mujeres 70%. Componente hereditario. Se asocia la migraña
a pacientes de chicos que tienen sinetosis. Puede haber casos infantiles de jaquecas. En
general los ataques empiezan de la adolescencia. Es una cefalea periocular, en general
siempredel mismolado. Es episódicas, es pulsátil, siente que le late, estáasociada a nauseas
vómitos y a veces diarrea (suelen ir al gastroenterólogo). En general es unilateral. Tiene
característica de acostarse en la cama no quieren escuchar ningún ruido y ni ver la luz.
Durante el ataque el paciente hipoventila de manera importante (8 por minuto), hay que dar
cafeína para que el paciente hiperventile. Los pacientes se aíslan tienen fotofobia y fonofobia.
En el 30% de los casos esta precedido de un aura, el más comúnes el aura visual (escotomas
centelleantes: cierra los ojos y ve como estrellitas brillantes en los ojos), a veces el aura es
motora (nota una disminución de la fuerza del hemicuerpo), aura psicológica (antes de que
aparezca la cefalea esta raro, no sabe lo que hace, inquieto y a los 40 minutos empieza la
cefalea), También antes de las tormentas empiezan las cefaleas porque un factor
predisponente es la baja de presión atmosférica). Dura de 4hs hasta 72hs, si dura más se
llama status migrañoso, cuanto más dura más difícil es revertir. Si se puede atacar durante el
aura mejor. No se sabe bien porque se produce: Vasodilatación de los grandes vasos
craneanos y de los vasos de la duramadre que están inervados por el trigémino. Las neuronas
del trigémino producen un péptido símil calcitonina que parece que es el mediador final de la
migraña. Cuando se libera esta sustancia en los terminales nerviosos del trigémino produce
vasodilatación y edema de causa neurógena en los vasos de la duramadre. Las drogas que
actúan en los receptores serotoninérgicos 5HT1B1D bloquean estas respuestas. ¿Por qué
empeora durante la menstruación? Porque cuando baja los niveles de estrógenos se
producen la disminución del neuropéptido Y de la Galamina (estos normalmente inhiben al
péptido símil calcitonina).
Precipitantes: cansancio, estrés, poco sueño, disminución presión atmosférica, excesiva
estimulación lumínica (computadora), alimentos, algunas alergias.
Tienen excesiva excitabilidad neuronal en la corteza occipital (visual) por eso aparecerían los
escotomas centelleantes. Algunos dicen que tendrían alteraciones de los canales de calcio
porque se vio que si tratas con bloqueantes cálcicos las migrañas mejoran. Algunos dicen
que tienen alteraciones en la producción de energía en las mitocondrias cerebrales. Tmb

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dicen que el magnesio disminuido tendría que ver con las migrañas, si se suplementa
disminuye la intensidad y frecuencia de los ataques. Durante el aura hay una excitación de la
corteza occipital, esa excitación seguida de depresión se transmite al resto de la corteza
cerebral a una velocidad de 2 a 3 milímetros por minuto. Esa depresión produce la activación
del trigémino.
Hay algunas formas especiales que en general son graves:
 Complicada: es cuando tenés un ataque de migraña y aparece un foco neurológico,
una paresia o hemiplejía, dura a 1 hs a una semana. En RNM no hay evidencia de
infarto cerebral. Se llama infarto migrañoso si ese foco dura más de una semana o si
hay en RNM infarto cerebral.
 Hemipléjica familiar: se presenta siempre con hemiparesia. Tiene antecedente
familiar de la misma afección.
 Migraña bacilar: pueden tener durante la cefalea diplopía, pérdida de visión, vértigo
acufenos, hipoacusia, sincope, disartria, ataxia y desorientación. Es común en
mujeres y en chicos.
 Migraña retiniana: episodios seguidos de escotomas o de ceguera que duran 1hs
unilateral.
 Migraña oftalmopléjica: Estadiscutida. Dicen que no es migraña. Asociada a paresia
de pares oculomotores.
CEFALEA TENSIONAL: Es la más común. Sufre la gente que canaliza las tensiones
emocionales, contracturando los músculos del cuello. Cuando contrae los músculos del
cuello, se insertan en la cabeza por lo que da un dolor de cabeza como una "vincha". Común
en personas que trabajan mucho en la computadora. Se diagnostica con las manos,
palpándole los músculos. El dolor es sordo y persistente, empieza en la zona temporal y se
irradia en banda hacia adelante y hacia atrás. La intensidad es leve moderada. No tiene
vómitos, ni nauseas, ni fonofobia, ni fotofobia. Es más común en mujeres, se cree que son
pacientes con mucho estrés. Tratamiento: relajantes musculares, AINEs con relajantes
musculares (anaflex), relajante muscular solo, diazepam (efecto relajante muscular, es
benzodiacepina), mejoran con calor (agua caliente o almohadilla eléctrica en la zona del
cuello), kinesiología, mandarlo a que aprenda a relajarse (aquagym, yoga, meditación, cosas
que relajan, terapia también).
Hay casos de pacientes que presentan cefalea tensional y jaquecas. Hay que explicárselo
porque cada tratamiento es distinto a la otra.
Cefalea trigeminoautonomicas: Tipo Clúster o cefalea histaminérgica o cefalea en
racimos: Común en varones entre 40 y 50 años. Común que empiece a la noche. Aparece
siempre a la noche a la misma hora. Dura muchos días porque está distribuida en racimos.
No se sabe por qué pasa. Es de aparición brusca e intensa, no tiene aura, es periocular y
pulsátil. Se acompaña de lagrimeo, congestión ocular, de flush, Síndrome de Claude Bernard-
Horner, puede estar inquieto en los episodios y puede tener síntomas autonómicos. Es muy
común que tenga congestión nasal y rinorrea en los episodios. Hay que preguntar si se
despierta por la cefalea, si ve que siente los ojos rojos, nariz congestionada y cara caliente.
Puede tener aumente de presión ocular del lado del dolor. A veces pueden tener diarrea
durante el ataque. Hay una minoría que tiene clúster todo el ano ahora fijas todos los días
(varios horarios por día de clúster), a veces les duele el cuello, a veces episodios de clúster
abdominal con diarrea, espasmos esofágicos con dolor, suelen tener disminución de los
niveles de melatonina y algunos dicen que de la testosterona también. Se da ergotamina,
oxígeno a alta concentración le corta el ataque, lidocaína en jalea intranasal, corticoides,
profilaxis crónica: litio, también verapamilo.

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Migrañas paroxísticas nocturnas: común en mujeres, dolor continuo en un lado de la cara
que varía de intensidad, a veces tienen crisis de dolor más intenso y síntomas autonómicos
(vómitos, nauseas), Responde bien a la indometacina (25 a 100mg/día)
Cefalea Sunct: corta duración neuralgiformes con inyección conjuntival y furia súbita. Es
periorbitaria que dura menos de 4hs con obstrucción nasal, lagrimeo y rinorrea, con episodios
de furia emocional. Responden mal a los tratamientos y se trata con carbamacepina o
lamotrigina. (Antiepilépticas).
Causas raras de cefalea crónica:
 Pre o poscoital: aparece antes o después del orgasmo, en hombres como en
mujeres. Dolor intenso, se trata con ergotamina.
 Arteritis de la temporal: es una vasculitis de mayores de 60 años, mucho dolor en
zona de las sienes, la arteria temporal esta engrosada y dolorosa, trastorno
claudicación de la mandíbula y trastorno de la vision, asociada a polimialgias, casos
graves. Se puede quedar ciego. Responde a corticoides
 Cefaleas por medicaciones: uso abusivo de drogas para las cefaleas.
 Cefalea ístmica: pacientes añosos cuando duerme. No tiene síntomas asociados.
 Cefalea tusígena, aparecen en hombres cuando tosen o estornudan. Se trata con
indometacina.
 Cefalea por ejercicio físico: mejora con betabloqueante
 Cefalea por cervicalgia
 Cefalea por depresión.
 Algias faciales: se confunden con cefaleas, son dolores que ocurren en la cara
relacionados con neuralgias de algunos nervios (trigémino más común, glosofaríngeo
y del occipital) Dolor que dura segundos a minutos, lancinante y paroxístico, aparece
cuando el paciente irrita la rama del trigémino, en pacientes añosos (cuando bosteza,
se cepilla los dientes), en jóvenes tienen esclerodermia o esclerosis múltiple. Los del
trigémino ocurre varias veces por día y empeoran en frecuencia y continuidad, TRATA
con carbamacepina, o gavapentin600 a 1200mg, como coadyuvante del dolor
amitriptilina. Si son refractarios: ablación por radiofrecuencia, inyección de glicerol en
la cisterna del trigémino, o craneotomía de descompresión del trigémino. Neuralgia
del glosofaríngeo: dolor unilateral lancinante, cuando tose, escupe. El tratamiento es
igual al del trigémino. Neuralgia del occipital es dolor en nuca, bilateral punzante
moderado y paroxístico, mejora con infiltración con anestésicos.
 Sme cuello lengua: adolescentes y chicos con laxitud articular, cuando efectúan
bruscos movimientos del cuello, en la zona cervical alta con adormecimiento de la
mitad de la lengua del mismo lado.
 Algia facial persistente:sehacediagnóstico de exclusión en mujeres de edad media,
o dolor bilateral, profundo mal localizados y difusos. Asociado a hipoestesia facial.
Tratamiento con antidepresivos.