NUEVOS PARADIGMAS PARA ENTENDER LA PATOGENIA DEL CISTOCELE Y SU RELACION A LOS DEFECTOS DEL ELEVADOR Y LOS CONCEPTOS BIOMECANICOS INCLUYENDO LOS DEFECTOS APICALES Y PARAVAGINALES

1. AVANCES EN LA PATOGENIA DEL
DEFECTO VAGINAL ANTERIOR
DR MARTIN CASTILLO MENDOZA
SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
GRUPO PERUANO DE UROGINECOLOGIA
ASOCIACION INTERNACIONAL DE UROGINECOLOGIA-IUGA
MARZO 2012

2. PROLAPSO GENITAL
• EL SOPORTE MUSCULAR Y TEJIDO CONECTIVO
QUE SOSTIENEN LOS ORGANOS DEL PISO
PELVICO SE DEBILITAN Y DESCIENDEN
HACIENDO QUE LA VAGINA,VEJIGA, UTERO Y
RECTO SE DESLICEN ATRAVES DEL CANAL
VAGINAL A VECES PROTUYENDO E INCLUSO
EVIRTIENDO LA VAGINA

4. CONSECUENCIAS FUNCIONALES
• INCONTINENCIA URINARIA
• DISFUNCION DEL VACIAMIENTO VESICAL
• INCONTINENCIA FECAL
• DISFUNCION SEXUAL
• DISFUNCION DE LA DEFECACION

5. IMPORTANCIA
• EEUU : 200,000 OPERACIONES AL AÑO
• 1 BILLON DE DOLARES DE COSTOS
• 1 DE 10 MUJERES REQUERIRA CIRUGIA POR
DISFUNCION DEL PISO PELVICO Y EL 29%
REQUERIRA REINTERVENCION
• LOS METODOS DE REPARACION QUIRURGICA
AUN ESTAN PROCLIVES A MEJORA

6. PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR
• Forma mas común de prolapso
• Tratamiento exitoso: un reto aun para
cirujanos experimentados
• Presenta la tasa mas alta de persistencia y
recurrencia ( RECURRENCIA :42%,
RESULTADOS OPTIMOS A 24 MESES : 30-45%)
• Imposible predecir que pacientes
experimentaran falla quirúrgica

7. SOPORTE DE LA PELVIS
• LOS ORGANOS DEL PISO PELVICO COMO LA VAGINA Y EL
RECTO FUERA DEL CUERPO SON ESTRUCTURAS SIN FORMA LA
CUAL OBTIENEN DE SUS INSERCIONES A LOS HUESOS
PELVICOS ATRAVES DE MUSCULOS Y TEJIDO CONECTIVO DEL
PISO PELVICO
• SE PIENSA QUE LAS VISCERAS ESTAN APOYADAS POR EL PISO
PELVICO PERO EN REALIDAD FORMAN PARTE DE EL
• EL SOPORTE DE LA PARED ANTERIOR ESTA CONSTITUIDO POR
EL ELEVADOR DEL ANO, EL TEJIDO CONECTIVO MESENTERICO
APICAL COMO LOS LIGAMENTOS CARDINALES Y
UTEROSACROS , EL TEJIDO CONECTIVO PARAVAGINAL Y LA
PARED VAGINAL ANTERIOR EN SI MISMA

8. Soporte de la pelvis
• ELEVADOR DEL ANO :
• Forma compleja con fibras en múltiples
direcciones
• Dos regiones :
• Porción púbica : del pubis a las estructuras
perineales y paredes de los órganos pélvicos
• Porción pélvica : iliococcigeo que va de una
pared pélvica a otra formando un soporte
plano y horizontal

11. • TEJIDO CONECTIVO:
• SOSTIENE LA PARED VAGINAL EN DIFERENTES
PUNTOS
• NIVEL I : LIGAMENTOS UTEROSACROS Y
CARDINALES SOSTIENEN EL APEX VAGINAL
• NIVEL II : INSERCIONES PARAVAGINALES
• NIVEL III : FUSION A LA URETRA, CUERPO
PERINEAL Y EL ELEVADOR DEL ANO

13. • PARED VAGINAL ANTERIOR :
• PARTE MUY IMPORTANTE DEL SOPORTE DE LA PARED
ANTERIOR
• TEJIDO DE SOPORTE CENTRAL INSERTA EN LOS “
MARCOS “ DE LAS INSERCIONES APICALES Y
PARAVAGINALES CUYO EXTREMO DISTAL ESTA
FUSIONADO CON LAS ESTRUCTURAS DEL NIVEL III

14. REVISION HISTORICA
• PARAMORE ,1918 : DESCRIBE EL SOPORTE DE
LA VAGINA COMO UN BARCO SOBRE EL AGUA
UNIDO ATRAVES DE CUERDAS AL MUELLE
• EL BARCO ES EL ANALOGO DE LA VAGINA, LAS
CUERDAS A LOS LIGAMENTIOS Y EL AGUA A
LOS ELEMENTOS DE SOPORTE FORMADO POR
LOS MUSCULOS DE LA PELVIS

16. • 1934 BONNEY
• ANALOGIA DEL GUANTE
• SI LA PRESION INTRABDOMINAL SE
INCREMENTA HACE PROTRUIR EL CONTENIDO
DE LA MISMA MANERA QUE PROTRUYE EL
DEDO DE GUANTE INVERTIDOS HACIA
DENTRO

18. • SOPORTE VAGINAL:
• COMBINACION DE CONSTRICCION,
SUSPENSION Y GEOMETRIA ESTRUCTURAL

20. • 1996 , NICHOLS :
• CISTOCELE POR DISTENSION POR
ESTIRAMIENTO DE LA FASCIA CENTRAL ,
ATENUANDOSE Y ADELGAZANDOSE A
MANERA DE UNA HERNIA

21. Defecto Central
Útero
P
Vagina

24. • 1909, WHITE,1976, 1981 RICHARDSON :
• DEFECTO PARAVAGINAL O CISTOCELE POR
TRACCION O DESPLAZAMIENTO

25. Útero
P
DEFECTO
Vagina LATERAL

27. • 2002 , CHEN-DE LANCEY :
• MODELO DE ANALISIS DE SISTEMAS DE LAS
TEORIAS PARA LA FORMACION DEL CISTOCELE
EXISTENTES A ESA FECHA

29. • ESTAS TEORIAS ESTABAN FOCALIZADAS EN LA
FALLA DEL TEJIDO CONECTIVO DE SOPORTE

30. DAÑO DEL ELEVADOR DEL ANO
• 2007, DE LANCEY :
• ROL DEL ELEVADOR DEL ANO. EL DAÑO DEL
PUBOCOCCIGEO ES 4 VECES MAS FRECUENTE EN
MUJERES CON PROLAPSO .

31. • DIETZ ,2008:
• EL DAÑO DEL ELEVADOR- AVULSION DURANTE EL
PARTO ES LA LIGAZON ENTRE EL PARTO Y EL
PROLAPSO ( HALBAN, TANDLER: 1907)
• FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE ( A DIFERENCIA
DE LA EDAD O ANORMALIDADES DE LA
COMPOSICION DEL TEJIDO CONECTIVO)
• UNO DE TRES PROLAPSOS PUEDEN EVITARSE
PREVENIENDO EL TRAUMA DEL ELEVADOR
•

33. NUEVO PARADIGMA
• LA OCURRENCIA Y MAGNITUD DEL PROLAPSO
INVOLUCRA UNA COMBINACION DE FALLA UNICA O
MULTIPLE DEL SOPORTE DEL TEJIDO CONECTIVO E
INTERACTUANDO CON EL DETERIORO DEL HAZ
PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO

34. • RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DINAMICA:
• MEDIDAS MORFOLOGICAS DEL SOPORTE NORMAL Y
DE MUJERES CON PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR
• INCLUYE LA PARED VAGINAL ANTERIOR, EL SOPORTE
APICAL Y PARAVAGINAL Y EL ELEVADOR DEL ANO
• OBTENER INFORMACION PARA MODELOS
BIOMECANICOS

45. • MODELOS BIOMECANICOS
• A PARTIR DE SCAN DE RMN DESARROLLAR
MODELOS GEOMETRICOS EN PROGRAMAS
PARA DESARROLLAR MODELOS
VOLUMETRICOS 3D
• PROGRAMAS : SOFTWARE I-DEAS, ABAQUS
• PREDICEN COMO SE DEFORMAN LAS
ESTRUCTURAS DEL PISOPELVICO CON
INCREMENTOS DE LA PRESION ABDOMINAL

49. PRESION INTRABDOMINAL

50. DETERIORO MUSCULAR

51. DETERIORO APICAL Y PARAVAGINAL

52. STATUS DEL TEJIDO VAGINAL

53. MODELO CONCEPTUAL
• LESION DEL ELEVADOR DEL ANO :
• INCREMENTA EL DIAMETRO DEL HIATO GENITAL.
ELLO FUE DESCRITO EN 1998 PERO AUN NO SE
RECONOCIA SU IMPORTANCIA.
• POR RMN SE DETECTO LA DISMINUCION DEL AREA
DE SECCION TRANSVERSAL DEL MUSCULO
DISMUNYENDO SU FUERZA ISOMETRICA Y SU
RESISTENCIA AL ESTIRAMIENTO

54. • A MAYOR HIATO MAYOR SUPERFICIE VAGINAL EXPUESTA A LA
PRESION DIFERENCIAL ENTRE LA PRESION INTRABDOMINAL Y
LA PRESION ATMOSFERICA INCREMENTANDO LA CARGA
SOBRE EL TEJIDO VAGINAL Y EL TEJIDO CONECTIVO DE
SOPORTE LLEVANDO A UNA TRACCION DEL APEX Y
FORMACION DEL CISTOCELE.
• IMPORTANCIA DEL SOPORTE APICAL : CON EL DETERIORO
MUSCULAR Y LA PRESION DIFERENCIAL SOBRE LA PARED
VAGINAL LA CARGA DEBE SER RESISTIDA POR LOS SOPORTES
DEL APEX Y PARAVAGINAL. EL MODELO PRESENTE EVIDENCIA
QUE A MAYOR DEFECTO APICAL MAYOR CISTOCELE
COMPARADO AL DEFECTO PARAVAGINAL

56. • EL CONCEPTO CENTRAL ES QUE EL ELEVADOR DEL ANO
DEBILITADO CAUSA UN HIATO MAYOR EXPONIENDO A LA
PARED VAGINAL ANTERIOR A UNA MAYOR PRESION
DIFERENCIAL CAUSANDO FUERZAS TENSILES ANORMALES
SOBRE LAS ESTRUCTURAS APICALES Y PARAVAGINALES ASI
COMO LA MISMA PARED VAGINAL ANTERIOR PRODUCIENDO
UNA ELONGACION DE ESTAS ESTRUCTURAS CON RESULTADO
DE LA FORMACION DEL CISTOCELE

57. • MECANISMOS DE FEEDBACK POSITIVOS :
• LA PARED VAGINAL ANTERIOR EXPUESTA CAUSA
TENSION POR LA PRESION DIFERENCIAL
SOBRECARGANDO EL APEX Y PRODUCIENDO
DESCENSO APICAL. ELLO CAUSA UNA MAYOR
SUPERFICIE VAGINAL EXPUESTA PRODUCIENDO
MAYOR TENSION Y MAYOR CARGA APICAL HASTA
QUE SE LOGRA UN NUEVO ESTADO DE EQUILIBRIO

58. • EL SEGUNDO MECANISMO DE FEEDBACK POSITIVO
ESTA EN RELACION A LA FORMA TRAPEZOIDAL DE LA
PARED ANTERIOR LO CUAL LLEVA A UN
INCREMENTO NO LINEAL DE LA CARGA SOBRE LA
VAGINA Y A SU VEZ UN INCREMENTO NO LINEAL EN
LA CARGA SOBRE EL APEX.

60. • EL TERCER MECANISMO DE FEEDBACK POSITIVO
• ES LA INJURIA APICAL DURANTE EL NACIMIENTO O
POR SOBRECARGA DE LA PRESION INTRABDOMINAL
DISMINUYE LA RESISTENCIA DEL COMPLEJO APICAL
INCREMENTANDO EL DESCENSO APICAL Y UN MAYOR
CISTOCELE

63. • LA ASOCIACION ENTRE CISTOCELE Y DEFECTOS
APICALES PUEDE SER BIOLOGICAMENTE
POSIBLE EN AMBAS DIRECCIONES. EL
DESCENSO APICAL PUEDE SER CAUSA O
EFECTO DEL CISTOCELE

66. • EL PRESENTE ESTUDIO PERMITE CORRELACIONAR
LOS DEFECTOS PARAVAGINALES A LOS DEFECTOS
APICALES
• PUEDEN CONSIDERARSE MANIFESTACIONES DEL
MISMO FENOMENO
• CORRELACIONA CON OBSERVACIONES QUIRURGICAS
POR EJEMPLO: CORRECCION DEL CISTOCELE CON LA
SACROPEXIA

67. • HAY CAMBIOS TANTO EN LA LINEA MEDIA COMO EN
LA REGION PARAVAGINAL PERO PARECE SER QUE A
MAYOR DEFECTO HABRIA UN MAYOR DEFECTO
PARAVAGINAL
• CUAL FENOMENO ES PRIMERO : EL
DESPRENDIMIENTO APICAL O LA DESINSERCION DE
LA PARED LATERAL?

68. NUEVO PARADIGMA

70. CONCLUSIONES
• NO TODOS LOS CISTOCELES SON IGUALES
• CONCEPTO CENTRAL : APERTURA DEL HIATO Y
EL AREA HIATAL TOTAL
• CORRELACION ENTRE LOS DEFECTOS APICALES
Y LOS DEFECTOS PARAVAGINALES
• EN ALGUNAS MUJERES RESOLVIENDO EL
CISTOCELE SE MEJORA EL DESCENSO APICAL

71. • SI EL SOPORTE APICAL ES OPTIMO EL
RESOLVER EL CISTOCELE TENDRA BUENOS
RESULTADOS CON MEJOR SOPORTE APICAL.
• SI HAY UN SOPORTE APICAL INADECUADO A
NIVEL DE LOS CARDINALES O UTEROSACROS:
REPARACION APICAL CONCOMITANTE

72. GRACIAS