Mieloma múltiple, enfermedad del adulto mayor que afecta los linfocitos B

1. MIELOMA MÚLTIPLE Melissa H. Trejo Alva

2. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Incluyen todas las enfermedades que se originan a partir de linfocitos B
Caracterizadas por la producción de moléculas o fragmentos de inmunoglobulina
(idénticos entre si)
Se identifican en suero u orina en forma de banda proteica llamada componente
monoclonal
Discrasias de cels.
Plasmaticas
Inmunoglobulinopatias Proteinemias Disglobulinemias

3. MIELOMA MÚLTIPLE
Proceso neoplásico maligno constantemente fatal
Células plasmáticas neoplásicas proliferan en nódulos o en forma
difusa por toda la medula ósea
Bazo, hígado y ganglios linfáticos ( sin aumento de tamaño)
Leucemia de células plasmáticas: numero muy elevado de células
plasmáticas en sangre periférica

4.  el mieloma múltiple deriva de la proliferación neoplásica de una
sola clona de células plasmáticas
La proteína monoclonal de cada paciente representa
presumiblemente un anticuerpo diferente
80% → cantidad aumentada de una Ig monoclonal en su cuerpo
1 a 2 años – tiempo que transcurre desde transformación maligna
de una célula aislada a su acumulación suficiente para producir
alteraciones clínicamente evidentes

5. ETIOLOGÍA
Etiología desconocida
- mutaciones en el ADN (activación de oncogenes o desactivación de genes
supresores de tumores)
- anomalías en los cromosomas (cromosoma 13, agresión y resistencia)
-producción excesiva de IL-6

6. ESTADÍSTICAS
-230 mil personas en el mundo
-Europa y América
- México: 2500 casos nuevos por año
1% : todos los tipos de cáncer en el mundo
10-12% : canceres hematológicos
2º tipo de cáncer mas común en adultos de 65 -70 años
2% : menores de 50 años
Factores : edad, obesidad y sexo (♂ > ♀)

7. PATOGENIA
1. Liberación de productos a partir de las células del mieloma
a) inmunoglobulina monoclonal, nivel de plasma refleja la extensión de la
masa de células tumorales
b) cadenas ligeras libres:
- parcialmente catabolizadas: depositadas en tejido ( sust. Amieloide),
produciendo lesión histica
-Eliminación en orina como proteína de Bence Jones → Insuficiencia renal
c) Factor activador de los osteoclastos (FAO): activa los osteoclastos en las zonas adyacentes
de las células del mieloma y conduce a destrucción ósea

8. 2. Alteración de la hematopoyesis
- anemia, neutropenia y trombocitopenia
-empeoramiento de pancitopenia: ocupación mayor de medula ósea y
toxicidad acumulativa que origina la quimioterapia
3. Trastorno de producción de anticuerpos humorales
- neutropenia + inmovilización= ↑ riesgo de infecciones graves
4. Lesión de órganos o tejidos por la presencia de zonas localizadas
expansivas del tej. Mielomatoso

9. MANIFESTACIONES
- molestia frecuente en fase inicial: dolor esquelético (espalda, caderas y
cráneo)
- debilidad de los huesos (osteoporosis difusa)
- fractura patológica
- paciente asintomático ( dx diferencial: anemia, uremia, hipercalcinemia)
- comienzo súbito de signos de paraplejia ( compresión medular por tejido
Mielomatoso extradural), rara vez
-px pálido y afebril
- resistencia a la movilidad pasiva

10. - esplenomegalia y linfadenopatias periféricas poco frecuentes
-raramente, masas de tejido blando, tumor constituido de cels. Plasmaticas
- masas de sustancia amiloide en boca, lengua o tej. Blandos de
extremidades
- problemas renales: debilidad, dificultad respiratoria, picazón, hinchazón
de piernas

11. HALLAZGOS DE LABORATORIO
1) Examen de sangre periférica:
-Anemia normocitica normocromica
-Leucopenia 4000-5000 µl
-Plaquetas normales en un comienzo
-* velocidad de sedimentación acelerada (raramente ↓ por hipogammaglobulinemia)
-Frotis de sangre periférica:
-Hematíes en pilas de monedas, células plasmáticas poco abundantes,
-Raramente, medula intensamente infiltrada
-Signos de rxn leucoeritroblástica: presencia diseminada de normoblastos y de
formas mieloides inmaduras, plaquetas grandes inmaduras

13. 2) Medula ósea:
-Aspiración únicamente a nivel de espina ilíaca posterior
-Frotis de medula ósea: numero elevado de cels. Plasmaticas
-Cierto # de células: aspecto maligno, nucléolos grandes y de aspecto
extraño, variaciones de tamaño y formas multinucleares
- acumulaciones o laminas de células plasmáticas en el corte biopsico
de la medula ósea

15. 3) Radiografías óseas:
-lesiones óseas principalmente en huesos que contienen medula roja
-lesiones líticas en sacabocados, osteoporosis difusa o ambas
- Rx negativas al comienzo de la enfermedad
- Sin lesiones osteoblásticas ni lesiones líticas de bordes escleróticos
Cráneo Costillas Esternón
Columna
vertebral
Pelvis Clavículas
Parte proximal
de los huesos
largos

17. 4) Proteínas séricas:
A) Las células plasmáticas malignas pueden sintetizar:
1- una molécula completa de inmunoglobulina
2- una molécula completa de Ig y un exceso de cadenas ligeras (proteínas de
Bence Jones)
3- exclusivamente cadenas ligeras (proteínas de Bence Jones)
Usualmente:
IgG
A veces: IgA
Raramente:IgM,
IgD o IgE

18. B. Reducción de la síntesis de Ig por parte de las células plasmáticas no
pertenecientes a la clona maligna
-Déficit funcional de los ac humorales, por lo que pueden ocurrir diversas
anomalías
-a) notable hipergammaglobulinemia, con banda estrecha de Ig en la
electroforesis de proteínas séricas
-b) Hipogammaglobulinemia: cuando la célula plasmática maligna sintetiza sólo
cadenas ligeras o una cantidad reducida de una molécula completa
-*** jamás se produce una hipergammaglobulinemia con un patrón difuso, de
base ancha, en la electroforesis**

22. 5) Proteínas urinarias: común en el mieloma múltiple
a) Eliminación exclusiva de proteína de Bence Jones, sin lesión renal que de
lugar a una pérdida de proteínas séricas de gran tamaño
b) Eliminación de proteínas séricas de gran tamaño, principalmente albumina e
Ig completa, secundariamente a una lesión renal. También se encuentra la
proteína de Bence Jones
* Suelen encontrarse 2 bandas estrechas en el área ϓ una corresponde a la
molécula completa de Ig y la otra a la proteína de Bence Jones

23. 6) Bioquímica sanguínea
a- Hipercalcemia – consecuencia de la descalcificación ósea
b- Hiperuricemia
c- elevación de niveles sanguíneos de urea y creatinina ( secundarios a falla
renal)

24. DIAGNÓSTICO
ELECTROFORESIS
-electroforesis de proteínas en suero: encontrar una inmunoglobulina
monoclonal en la sangre.(inmunoglobulina monoclonal, proteína M,
pico M y paraproteína).
-electroforesis de proteínas en orina (UPEP) e inmunofijación en
orina: estas pruebas se hacen en orina recolectada por más de 24
horas.

25. Aspirado de médula ósea:
- grandes cantidades de células plasmáticas extrañas de aspecto
maligno → Dx mieloma múltiple
- numero elevado de cels. Plasmáticas de aspecto normal o atípico→ para establecer Dx
se requiere al menos 1 hallazgo:
1- Hipergammaglobulinemia con concentración elevada (2 g/dl) de una
Ig homogénea ‘de banda estrecha’ en la electroforesis
2- proteinuria de Bence Jones
3- lesiones óseas de tipo lítico

26. En escasa frecuencia:
** masa de aspecto mas parecido a un carcinoma que a un mieloma
** banda monoclonal de Ig moderadamente aumentada en la electroforesis
de las proteínas séricas
** un numero elevado de células plasmáticas en la medula ósea cuyo
significado sea dudoso
-realizar una biopsia

27. COMPLICACIONES
1) Infección: especialmente neumonías
-Alteración de síntesis normal de Inmunoglobulinas, neutropenia e
inmovilización
- etapas de riesgo elevado:
- 2 meses posteriores al comienzo de la quimioterapia
-Estadio tardío de la enfermedad ( intensa neutropenia , estado
refractario a un tx anterior)

28. 2) Lesión renal: eliminación de cadenas ligeras es la causa principal de IR en el
mieloma múltiple. Puede ocurrir por 2 mecanismos:
a) Efecto tóxico directo sobre las células tubulares renales ← reabsorción y
catabolismo de las cadenas ligeras
b) Precipitación de las cadenas ligeras en los túbulos renales con su consiguiente destrucción , la
deshidratación puede precipitar la IR aguda por este mecanismo
Px con excreción de cadena ligera λ mayor riesgo de lesión renal que los que excretan cadenas x
IR secundaria a proteinuria de Bence Jones: densos moldes proteicos en los túbulos,
acompañados de células gigantes peculiares → hallazgos patognomónicos
-el deposito amieloide constituye otra causa importante, pero menos frecuente
- Hipercalcemia puede conducir a IR a consecuencia del daño tubular y de la nefrocalcinosis

30. 3) Fracturas patológicas
-Rx óseas deben incluir siempre extremos proximales de fémur y
húmero, para descubrir presencia de grandes lesiones líticas en estas
regiones que pueden ser incapacitantes
-Tx radioterápico de estas lesiones puede impedir la aparición de
fracturas

31. 4) Complicaciones neurológicas: se agrupan en 3 categorías
1- Alteraciones del estado de conciencia:
- confusión, somnolencia, coma. Hace pensar en :
a) Hipercalcemia
b) Hiperviscosidad sanguínea
2- Síntomas de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo:
- Dolor radicular creciente, trastornos sensitivos o debilidad de piernas
-Cuidadoso examen neurológico
-Reversible al tratamiento precoz, conducir a paraplejia irreversible

32. 3- neuropatías periféricas:
- poco frecuente
-se asocia con amiloidosis
5) Hipercalcemia:
-Sx caracterizado por: náuseas y vómitos importantes, estreñimiento,
deshidratación con poliuria y estado semicomatoso de grado fluctuante
6) Sx de hiperviscosidad: elevada concentración de proteínas monoclonales,
especialmente en mieloma Ig A
-Da lugar a:
a) hemorragias: especialmente púrpura y hemorragias a partir de mucosas

33. b) trastornos visuales: dilatación y segmentación de las venas
retinianas, hemorragias y en ocasiones edema papilar
c) sintomatología del SNC: vértigo, síncope, somnolencia y a veces
convulsiones
d) importante distención de las venas y lechos capilares en zonas de
declive, secundariamente al aumento del volumen periférico, a
menudo con edema periférico
e) disnea: por distención del lecho capilar pulmonar y por
insuficiencia cardiaca

34. 7) Amiloidosis
-Se desarrolla en 10% de los pacientes
- puede dar lugar a depósitos nodulares de sustancia amiloide en la piel y
tejido subcutáneo
-Aumento de tamaño de órganos (lengua, hígado) y fallo de su función (IR, IC
congestiva) debido a infiltración de sustancia amiloide

35. ESTADIOS Y PRONÓSTICO
- clasificación por estadios: proceso para descubrir el avance del mieloma
multiple
- pronóstico: predicción del curso de la enfermedad, expectativa de
supervivencia
- determinación de etapa→ clasificación por etapas Durie- Salmon
- International Myeloma Working Group
- sistema internacional de estadificación del mieloma multiple : niveles de albúmina y de
beta-2 microglobulina en sangre
- función renal, recuento de plaquetas y edad del px

36. CLASIFICACIÓN POR ETAPAS DE
DURIE-SALMON
*Basado en 4 factores:
1- cantidad de Ig monoclonal anormal en sangre u orina:
cantidades gdes. De Ig monoclonal → muchas células plasmáticas malignas que
producen esa proteína anormal
2- cantidad de Calcio en sangre: niveles ↑ de Ca en sangre pueden relacionarse con daño óseo
avanzado

37. 3- gravedad del daño a los huesos, de acuerdo a las Rx: hallazgo de
múltiples áreas de hueso dañado indica etapa avanzada
4- cantidad de hemoglobina en sangre:
*** este sistema utiliza estos factores para dividir el mieloma en 3 etapas
Niveles bajos de
hemoglobina
Anemia
Cels. Del mieloma
ocupan pte
considerable de MO

38. ETAPA I
•Numero de cels del mieloma es relativamente pequeño
•Todas las características siguientes están presentes:
-Nivel de hemoglobina esta levemente por debajo del normal (pero aun mayor
de 10 g/dL)
-Rx óseas normales o 1 sola área de daño óseo
-Niveles de calcio en sangre normales (menos de 12 mg/dL)
-Cantidad de Ig monoclonal relativamente pequeña en sangre u orina

39. ETAPA II
Cantidad moderada de células del mieloma
Caracteristicas entre las etapas I y II
-Numero de cels del mieloma es elevado
-1 o más de los siguientes debe estar presentes:
ETAPA III

40. • bajo nivel de Hg (menor de 8.5 g/dL)
•Alto nivel de calcio en sangre ( mayor de 12 mg/dL)
Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer
Grandes cantidades de Ig monoclonal en la sangre u orina

41. SISTEMA INTERNACIONAL DE
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS
Divide el mieloma en 3 etapas basándose sólo en los niveles de beta-2
microglobulina sérica y los niveles de albúmina sérica:
•La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 (mg/L)
•Albumina de 3.5 (g/dL) o más
ETAPA I

42. ETAPA II
•Ni etapa I ni etapa II
•Nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel de
albúmina)
•Albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina es menor de 3.5
•Niveles de beta-2 microglobulina sérica son de 5.5 o más
ETAPA III

43. FACTORES A PARTE DE LA ETAPA
QUE AFECTAN LA SUPERVIVENCIA
1- Función renal:
- nivel de Cr en sangre revela salud de los riñones
- cuando los riñones sufren daños debido a Ig monoclonal, se elevan
los niveles de Cr en sangre→ peor pronostico
2- Edad:
- personas de edad más avanzada con mieloma tienen supervivencias más cortas

44. 3- Índice de marcadores:
- índice de marcadores de las células del mieloma o índice de marcadores de
las células plasmáticas
- indica que tan rápido crecen las células cancerosas
-emplea células del mieloma provenientes de muestras de MO
- alto índice de marcadores→ mas rápida acumulación de cels cancerígenas → mal
pronostico
4- Pruebas cromosómicas
- pruebas a MO para determinar si hay cromosomas en las células malignas
-pérdida de una copia del cromosoma 13 → pronostico menos favorable
- translocación (intercambio) de cromosomas 4 y 14
-copias adicionales de cierta área sobre el cromosoma 1

45. TASAS DE SUPERVIVENCIA POR
ETAPA
Edad, edo de salud en gral, tx que
recibió y como responde el cáncer
al tx
Sistema internacional de
clasificacion
supervivencia mediana
Etapa I 62 meses
Etapa II 44 meses
Etapa III 29 meses

46. TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA TERAPIA DE INDUCCION
- el tx depende de que el dx determine si es sintomático o
asintomático:
Mieloma sintomático activo. → quimioterapia
Mieloma asintomático → tx (?)

47. RECOMENDACIONES
- evaluaciones clínicas regulares (cada 3 meses) : BH, creatinina,
calcio, albúmina y mediciones de la pararaproteína en suero y orina
-exámenes de médula ósea y rayos X → cuando se manifiesten síntomas o
signos

48. TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS A MIELOMA MÚLTIPLE
Tx de anemia
•Px con Hb de 10g/dl en un inicio
(transfusiones)
•Eritropoyetina combinante
humana 150 U/kg 3 veces a la
semana x 6 meses
Tx dolor
•Bifosfonatos
•Pamidronato (aredia),IV 90mg DU
1 vez al mes, 9 meses
•Acido zoledronico , IV 4mg cada 3
o 4 semanas
•Osteonecrosis de la mandibula
•Radioterapia de rayos externos
Tx hipercalcemia
•Hipercalcemia moderada (Ca
corregido 2.6 -2.9mmol/L)
rehidratar con liquidos orales
•Hipercalcemia de moderada a
grave (Ca corregido >2.9 mmol/L)
rehidratar con liquidos IV
•Furosemida

49. Tx IR
• Tx inicial: hidratación
constante y tx adecuado
para mieloma
• Px hipercalcemia sin
respuesta a hidratación:
bifosfonatos IV
• IR no sede en 48 hrs:
valoración del nefrólogo
para posible dialisis
Tx infeccion
• S. pneumoniae, H
influenzae y E coli
• Sulfametoxazol
+trimetoprima: VO c/12
hrs 3 veces a la semana
• Aciclovir: VO 400mg/12
hrs/ 5-7 días
• Itraconazol 200mg
c/24hrs por 5-10 dias
Complicaciones
neurologicas
• Urgencia medica
• Dx y tx rápido en las 24
hrs posteriores de su
presentacion

50. TX ANTINEOPLÁSICO DEL MIELOMA
MÚLTIPLE
Tx de 1 línea: quimioterapia de inducción seguido de dosis altas de
quimioterapia con melfalán (200mg/m2) y transplante de cels madre
hematopoyéticas autologadas
-edad, edo funcional deficiente o comorbilidad importante
- De acuerdo con las directrices recientes de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), las opciones de tx para px
con MM de novo que no son susceptibles a transplante incluyen:

51. -Melfalán y prednisona (MP):
a) -Melfalán 9mg/m2/dia/4 días, en ayuno (30 min. Antes del alimento)
cada 28 días
b) Prednisona:60 mg/m2/dia/oral/4 días cada 28 días
-Melfalán, prednisona y talidomida:
a) Melfalán:9mg/m2/dia/4 días, en ayuno, cada 28 días
b) Prednisona: 60mg/m2/dia/oral/4 días, cada 28 días por las mañanas
c) Talidomida: 100 mg/dia/oral, 1 mes, porteriormente escalas a 200 mg si
se tolera
aplicarse 80-100 mg de aspirina diariamente, medidas para evitar
estreñimiento

52. -Bortezomib+ melfalán+ prednisona(VMP)
a) Bormetozib 1.3 mg/m2, 2 veces x semana, en semanas 1,2,3,4 y 5 en 1
ciclo de 6 semanas por 4 ciclos.
b) Melfalán 9 mg/m2 1 vez al dia en los días 1,2,3 y 4 en cada ciclo de 6
semanas
c) Prednisona 60 mg/m2 1 vez al dia en los días 1,2,3 y 4 de cada ciclo de
6 semanas
-Bortezomib+ dexametasona
a) Bortezomib: 1.3 mg/m2 días 1,4,8,11 cada 21 días por 8 ciclos
b) Dexametasona:40 mg/IV/dia, (días 1 a 4 y 15 a 19 en el 1 ciclo),
posteriormente cada mes

53. TRASPLANTE AUTÓLOGO DE
CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS
* Régimen de acondicionamiento:
-Melfalán 200 mg/m2 IV en DU
México: Melfalán 220 mg/m2 vo en 2 dosis
*Esquema de movilización
- Filgrastim 10 a 15 mg/kg/5 días y cosechar a partir del dia 5. Para
mejorar calidad puede combinarse con ciclofosfamida o plerixafor

54. MANTENIMIENTO POSTRANSPLANTE O
POSTREMISIÓN
- Talidomida: 100 mg/oral/. Dia por 1 mes y posteriormente escalar
a 200 mg si es tolerado
Indicarse 80-100 mg deaspirina al dia e implantar medidas para
evitar estreñimiento