01 pelvis final (1)

Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Miguel MITE

2da. causa de muerte asociada a traumatismos
37 x 100.000 personas al año EE UU
6% de todas las fracturas
20 % de todos los casos de Politrauma
70% accidentes y 30% a caídas, o aplastamientos
Introducción

La Fx pélvica es un indicador de
gravedad en un traumatismo
Su mortalidad esta disminuyendo por avances
en su tratamiento
Introducción
La proximidad órganos pélvicos,
producen complicaciones graves y/o
secuelas tardías

HISTORIA NATURAL
Complicaciones
Tratamiento
Tipo de lesión
Mecanismo

BIOMECANICA
Estabilidad
Fuerzas perjudiciales
Estructura anular

Iliolumbar
S.I.Ant. S.I.Post.
S.E.
S.T.
Estructuras osteoligamentarias

Diafragma
Pélvico

FUERZAS PERJUDICIALES
Rotación Interna
Rotación Externa

FUERZAS PERJUDICIALES
Cizallamiento Vertical

TIPO A Estable
Inestable rotacionalmente
Inestable rotacional y verticalmente
TIPO B
TIPO C
CLASIFICACIÓN
Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed?
J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988 

TIPO A
Estables
Arco posterior intacto
✓Trauma directo o por
compresión AP o Lat.
✓ Avulsiones

TIPO A (subtipos)
A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION

A2 A3
A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION
A2 Fx. RAMAS, Fx. ILIACO
A3 Fx. SACRO, Fx. COXIS
TIPO A (subtipos)

TIPO B
✓Parcialmente estable
✓Lesión incompleta del Arco Posterior
Inestabilidad Rotacional/Estabilidad Vertical

B1 Libro abierto: Compresión AP y Rotación EXT
B2 Libro cerrado: Compresión lateral y Rotación INT.
+ Fx ipsilateral
B3 Compresión lateral (inestabilidad bilateral / Asa de balde)
TIPO B (Subtipos)

✓ Lesión Arco Posterior
• C1 Unilateral
• C2 Bilateral luxo fractura SI, Fx iliacos
• C3 Bilateral asociada a Fx del acetábulo
TIPO C
Inestabilidad Rotacional y Vertical

ETIOLOGIA  
BAJA ENERGIA
- Caída accidental
- Ancianos (Osteoporosis)
Tipos de fractura

ETIOLOGIA  
ALTA ENERGIA
- Accidentes de tránsito
- Precipitaciones
- Aplastamiento
Tipos de fractura

Palpación
Compresión bimanual
Abd /Add de la hemipelvis
Examen rectal y vaginal
Diagnostico

Fracturas de pelvis
Valoración y manejo en urgencias
ETIOLOGIA  

Inspección
Abrasiones, contusiones
Discrepancia MP
Rotación externa MP
Hematoma en flancos,
escroto y periné
Diagnostico
Ex Físico
Clínico

Inspección
Abrasiones, contusiones
Discrepancia MP
Rotación externa MP
Hematoma en flancos,
escroto y periné
Hemorragia: meato
urinario, vagina, recto.
Diagnostico
Ex Físico
Clínico

TAC
2D
3D reconstrucción
Rx Convencional
✓ AP (90%)
✓ Oblicuas
Cráneo caudal
Caudo craneal
Alar
Obturatriz
Diagnostico
Por Imágenes

Confirme que sea del paciente
✓ Sínfisis del pubis
✓ Ramas púbicas
✓ Art. Cadera
✓ Simetría de los Iliacos
✓ Art. Sacro iliaca
✓ Línea arcuata
✓ Apófisis transversas de L5
American College of Surgeons Committee on Trauma: Advced Trauma Life Support, 1997, pp 292-3.
Rx AP de pelvis incluyendo caderas

45º
Entrada

45º
Salida

Oblicuas de Judet - Letournel
Alar

Oblicuas de Judet - Letournel
Obtur.

TAC
Buckley SL, Burkus JK: Computeized axial tomography of pelvis ring fractures. J
Trauma 1987

TAC

ECO
Abdominal
Diagnostico
Imágenes

Uretrografía retrograda
Angiografía
Diagnostico
Por Imágenes

PACIENTE VS PELVIS
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Objetivo principal
–Salvarle la vida
–Control inmediato de la hemorragia pélvica
– Estabilización del anillo pelviano URGENTE
Pcte hemodinamicamente inestable vs Anillo pélvico inestable

Por lo que la valoración cuando se sospecha una fractura del anillo pélvico ha
de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).
...por lo que el hueso no es de importancia capital. ¡Sí, la vida!

Hemorragia
✓ La hemorragia produce Mortalidad 10-20%
✓ La > perdida de sangre:
• Trazos de la Fx
• Lesión de plexos venosos y arteria iliaca Int.
• Lesión de la Art. glútea Superior (rara)
✓ El espacio retroperitoneal 4 litros de sangre
Moore EE, Rosenberger A, et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A
multispecialty challenge. J Trauma 26:987, 1996

Si la pelvis es la causa, entonces se trata de…
Pérdida masiva de sangre:
Normalmente venosa
Debida a una disrupción
posterior
Aumentada por un
aumento de volumen del
compartimiento pélvico

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 
Disponibilidad en UCI
Disponibilidad de sangre suficiente
Estrategias para minimizar perdidas
sanguíneas (técnicas quirúrgicas)
Equipo humano con experiencia Qx
Es obligatoria las siguientes condiciones para su manejo

REDUCCION y ESTABILIZACION DEL
ANILLO PELVIANO URGENTE
Clamp pelvico C 10 - 15 minutos a la
llegada a emergencia

Fractura de la Pelvis
Hemorragia pélvica
Previa a laparotomía
– Pelvis inestable
Fractura abierta
– En conjunción con
colostomía
Indicación de la Fijación Externa

Fracturas complicadas
– Asociada con cirugía
urológica
Corrección de Urgencia
– Grave deformidad pélvica
Indicación de la Fijación Externa

Reduce la fractura
–Coapta y comprime las superficies de fx
–Cohibe la hemorragia ósea
–Reduce el volumen dentro de la pelvis
–Produce un taponamiento local
–Estabiliza y cierra la pelvis inestable
Efectos de la Fijación Externa

Fijador externo  
Técnica
Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:
Role of early patient mobilizacition and external fixation. J Truama 1995; 35:671-677.

Es método rápido, práctico
para obtener y mantener
reducción y estabilización
pélvica
Efectos de la Fijación Externa

Fijador Externo de GANZ
Ganz, M.D., R. "The Antishock Pelvic Clamp, " Clinical Orthopaedics and Related Research No. 267, June 1991. pp.
71-78; PF Heini, J Witt, R Ganz, Injury, 1996, Vol 27, Suppl 1

Fijador Externo de GANZ

Fallo de la Fijación Externa  
Angiografía y Embolización
de los vasos que sangran.
– (Mas popular en USA)
Persistencia de Inestabilidad hemodinámica
Agolini SF, ShAH k, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF. Arterial embolizacion is rapid
And effective technique for controllin pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 43:395, 1990
Hemorragias masivas
clampear temporalmente
la aorta infrarenal.
– (Mas popular en Europa)

ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE 
Si no está disponible Fijador externo
–Faja pélvica

ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE
Si no está disponible Fijador externo
–Faja pélvica
–Tracción esquelética
–Hamaca pélvica
–Pantalones antishock

Hamaca + tracción para la reducción de un
cizallamiento vertical

Hamaca de suspensión

Faja Neumática Antishock  
PASG 
Efectos clínicos
1. Hemostasia
(Taponamiento por
compresión)
2. resistencia
vascular periférica
Resultados
a. hemorragia
b. retorno venoso
c. PVC y Presión arterial
d. Sind Compartimental
Flint,LM, Jr Brown A Richardson JD, 1989.Definiteve Control of bleeding from severe pelvic
fractures.

ESTABILIZACION DEFINITIVA

Tipo A
– No requiere estabilización
quirúrgica
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico estable

Tipo A
–No requiere
estabilización quirúrgica

Tipo A
–No requiere
estabilización quirúrgica
– Excepto: fx abiertas o con
gran desplazamiento del
ilíaco, fx avulsión en
jóvenes atletas

Fractura de la espina iliaca antero-superior

Fractura de la espina iliaca antero-inferior

Fractura de la cresta iliaca

Fractura del Isquion

La tracción ejercida por los isquio-tibiales puede arrancar los
tornillos
Fractura del Isquion

Aspectos secuelares

Tipo B
–Estabilización anterior es suficiente
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable

Mecanismo lesional (M. Tile)
Se necesita Desaceleración 45 Km. / hora

Compresión antero-posterior

Tipo B.1 (Libro abierto)

Compresión lateral
Se necesita Desaceleración 25 Km. / hora

Tipo B.2.1 (Ipsilateral)

Compresión lateral

Tipo C
–Estabilización anterior y posterior
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable

Mecanismo lesional (M. Tile)

Cizallamiento vertical 
Caída de altura. Recepción sobre un pie

Cizallamiento vertical 
Caída de altura. Sobre un pie
Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne

Tipo C.1.2

Disyunción sacro-iliaca
cizallamiento vertical

Fractura sacro-iliaca

foto J. Chouteau

ESTABILIZACION DEFINITIVA
Diastasis pubis > 2.5 cm
Fracturas de las Ramas anteriores
– Con lesión arteria femoral
– Con lesión nervio crural
Protrusión fragmento óseo en periné
Asociada a Fx acetabular anterior
– Que requiera Osteosíntesis
Pelvis Anterior (Sínfisis o Ramas)

ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
Osteosíntesis
Placa 2 - 4 orificios DCP ó
reconstrucción 3.5 - 4.5
Inestabilidad de la sínfisis del pubis

Incisión de Pfannenstiel

Placa Tutor externo
Tratamiento quirúrgico de la disyunción con conservación de los ligamentos
posteriores

Tornillo extralargo cortical 3.5 - 4.5 mm
Precaución introducir en cadera
Fijación de las ramas púbicas

Tornillos de tracción 3.5mm
Placas de reconstrucción/ DCP 3.5
Inestabilidad del ala ilíaca

Estabilización definitiva
Luxación sacroiliaca
> 1 cm de desplazamiento
Fracturas del complejo Ilio-Sacro
No adecuadamente reducidas
Pelvis Posterior (Inestabilidad Sacroiliaca)

Abordaje anterior o posterior
Implante ideal 2 placas DCP 3.5 - 4.5 mm de 3 - 4
orificios
Evitar la raíz L5 del plexo LS
Alternativa tornillos canulados 6.5 - 7- 3mm
(percutáneo)
Inestabilidad sacroilíaca

Ilioinguinal

Ilioinguinal
Osteosintesis S.I. Anterior

Estabilización definitiva
Inestabilidad sacroilíaca

ESTABILIDAD DEFINITIVA
Abordaje posterior
Tornillos de tracción
transiliosacros
Placas de fijación
iliosacras
Barras roscadas
ilioilíacas
Inestabilidad trans-sacra

Estabilidad definitiva
Inestabilidad trans-sacra

AP
Obt
AlarVarón 18 años
Ac. de tránsito
Tipo B

Varón 18 años
Ac. de tránsito
Tipo B
2m PO
6m PO

Tipo C
– Diastasis púbica
– Fx rama ilio e isquipubiana izq.
– Fx. transversal cotilo derecho
– Fx del sacro derecha desplazada
Rotura diafragma
Contusión pulmonar con SDRA
Varón 53 años  
Caída de andamio  

Tratamiento Inicial
Estabilización Definitiva

Mujer 48 años Ac. de Tránsito
C3

12 semanas Postoperatorio

8 meses P.Op.

Disyunción inestable

Abertura sacro-iliaca anterior y posterior

Tratamiento quirúrgico de las disyunciones  
sacro-iliacas completas
Abordaje posterior
BARRAS TRANSVERSALES TORNILLOS ILIOSACRO

Fracturas abiertas 
Tratamiento de Urgencia
Cirugía de Urgencia
– Desbridamiento y lavado
– Fijación Externa o Interna
Hemipelvectomía

Cuidados postoperatorios
Movilidad 24h
– Pasiva / Asistida / Activa
Carga del miembro
– Tipo B: Parcial 6-8 S
– Tipo C: Total 12 S
Alta hospitalaria
– Lesiones asociadas
Recomendaciones GENERALES

SEGUIMIENTO
Cuidados postoperatorios
Clínico
6, 10 y 16 semanas
Radiográfico
6, 12 y 16 semanas

Secuelas

Fractura de pelvis asociada a una fractura acetabular
Tracción

Para llevar a casa
Las fracturas de la pelvis causan la
muerte por hemorragia y lesiones
asociadas.
La hemorragia puede controlarse con
Fijador Externo.

Para llevar a casa
Debe colocarse un Fijador Externo en
todo paciente Hemodinámicamente
inestable en urgencia como tratamiento
inicial.
Una vez estabilizado el paciente se
realizara el tratamiento definitivo.

Una de las principales diferencias entre una
persona de éxito y una fracasada, es que la que
fracasó se cayó una vez y la de éxito se ha caído
muchas veces y se ha vuelto a levantar.

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