Este documento describe fracturas expuestas y su tratamiento. En 3 oraciones: El documento discute la historia del tratamiento de fracturas expuestas desde 1561, cuando Amboise Paré realizó el primer caso exitoso. También describe factores de riesgo como contaminación inicial o fracturas inestables que pueden conducir a infección. Explica el mecanismo por el cual las bacterias pueden causar infección ósea a través de procesos inflamatorios y formación de biofilms que protegen a las bacterias.

1. FRACTURAS
EXPUESTAS
Dr Diego Heredia
R2 T/O
Thalia Arguello
Irm HEE

2. Introducción
• Las fracturas expuestas un desafío terapéutico por la
complejidad del tratamiento inicial y a la frecuencia
de las complicaciones

3. Introducción
• En 1561, Amboise Paré presentó el 1,- caso
(exitoso) de una fractura ex puesta.
• incisión cutánea para limpiar el segmento óseo
exteriorizado
• la alineación del foco de fractura,
• la ablación de los fragmentos óseos desprendidos
• aplicación repetida de apósitos antisépticos
No se presento complicaciones y la consolidación se logró en 3 meses
Paré A. Quinzième livre. Des fractures des os. Paris: JF Malgaigne éditeur; 1840–41 Réimpression, 1970). Chapitre XXII.

4. Introducción
• Coutavoz (1752), en la sesión de la Académie
Royale de Chirurgie francesa se resumía la
problemática
• dificultad del tratamiento inicial
• pocas opciones para la inmovilización inmediata
• y falta de recursos terapéuticos para las complicaciones
infecciosas y óseas
Coutavoz M. Observation sur la guérison d’une fracture de la jambe droite, avec déperdition considérable du tibia. In:
DelahaysA. editor. Paris: Mémoires de l’Académie Royale de chirurgie; 1855. p. 45-8.

5. Introducción
• Hubo que esperar hasta el siglo xx para asistir a
un progreso considerable en el Tto
• desarrollo de la osteosíntesis y al
• descubrimiento de los antibióticos.
• En los últimos 20 años, ha avanzado
• una conducta quirúrgica sistematizada
• técnicas de cobertura mediante colgajos
Coutavoz M. Observation sur la guérison d’une fracture de la jambe droite, avec déperdition considérable du tibia. In:
DelahaysA. editor. Paris: Mémoires de l’Académie Royale de chirurgie; 1855. p. 45-8.

6. Definición
• Se denomina fractura expuesta a toda solución de
continuidad de un segmento óseo en contacto con el
medio exterior.
Coutavoz M. Observation sur la guérison d’une fracture de la jambe droite, avec déperdition considérable du tibia. In:
DelahaysA. editor. Paris: Mémoires de l’Académie Royale de chirurgie; 1855. p. 45-8.

7. Definición
• La piel es la principal barrera contra la entrada de
microorganismos saprofitos y patógenos.
• Una lesión cutánea que se acompaña de una necrosis de
los tejidos blandos adyacentes favorece la penetración de
las bacterias, así como su crecimiento y la posibilidad de
que alcancen el tejido óseo subyacente.
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

8. Epidemiologia
• 11,5/100.000 personas año
• La > en extremidad inferior y manos
• Las fracturas abiertas más frecuentes de los huesos largos son
las que se localizan en la pierna.
• 25% de esas fracturas correspondía a la pierna
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

9. Epidemiologia
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

10. Epidemiologia
• 66% se debían a un accidente de tráfico
– Por lo general son graves, 50% de ellas correspondía a los grados IIIa y IIIb de
Gustilo
• El índice de infección de las fracturas abiertas de cualquier
grado y origen sigue siendo considerable, y varía según los
estudios entre el, 5% (GI), 13% (GII) y el 50% (GIII)
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

11. Epidemiologia
• 30 % Asociadas con grandes
politraumatismos.
• Hueso universalmente afectado es la
Tibia:
– 30 – 50 %.
– La fractura abierta de la tibia es la más
grave, lesión vascular determina más de
50% amputación.
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

12. Microbiología
• La presencia bacteriana no es sinónimo de
infección a largo plazo, ya que el riesgo
infeccioso se correlaciona mas con la
lesión de los tejidos blandos
• una fractura de grado III tiene un riesgo
infeccioso 20 veces mayor que una
fractura de grado I y II
Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance
in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

13. Microbiologia
• Esta contaminación explican la relevancia de indicar un
tratamiento antibiótico precoz en las fracturas
abiertas.
• Luego del uso de tratamiento antibiótico (GII); el
índice de infección fue del 13,9% para el grupo tratado
con placebo y del 2,3% para el tratado con una
cefalosporina.
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

14. Microbiología
• Un hueso expuesto se infecta debido a:
– más precisamente entre la cavidad medular y el exterior
– ya que un hueso expuesto al aire, incluso sin periostio, no se infecta con
facilidad.
• Las bacterias tienen dos orígenes:
• 1. contaminación primaria exógena
• 2. contaminación secundaria tardía que implica con más frecuencia a
microorganismos seleccionados por las prácticas terapéuticas.
Boibieux A, Peyramond D. Traitement médical des ostéites aiguës et chroniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les
infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2009. p. 77-86..

15. Microbiología
• Los microorganismos causales más
frecuentes son:
• Residentes de la flora cutánea
– (estafilococo coagulasa negativo,
Estreptococus spp, Proprionibacterium
omnes, corinebacterias, etc.)
• ambientales
– Bacillus, Clostridium, Clostridium
perfringens, etc.
Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance
in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

16. Contaminación secundaria
• La segunda fuente de
contaminación se relaciona con los
microorganismos seleccionados
por las prácticas terapéuticas.
• A menudo, estos microorganismos
son resistentes a los tratamientos
habituales
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

17. • Estafilococo coagulasa positivo
• En infecciones óseas esta presente en alrededor del 25% de los
casos
• la prevalencia del estafilococo resistente a la meticilina (SARM)
aumenta de forma constante
• No obstante, el SARM no debe considerarse exclusivamente
como responsable de infección nosocomial,
– se estima que el 20% de las personas sanas es portador de estas bacterias en
las narinas de forma permanente y el 60% de forma intermitente
• Giannoudis P, Parker J, Wilcox M. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in trauma and orthopaedic practice. J Bone Joint
Surg Br 2011;87:749-54. [16]
• Stefani S, Varaldo P. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbial Infect 2009;9: 1179-86.
Microbiología

18. Mecanismo
• Inmediatamente luego de la lesión ósea, las
bacterias desencadenan una reacción inflamatoria
que se extiende por vía subperióstica hacia los
tejidos blandos y la cavidad medular
– aumento del flujo sanguíneo,
– edema inflamatorio
– compresión de los capilares y los sinusoides
• procesos que acaban originando las trombosis
venosas y arteriolares generadoras de zonas de
infartos, que de forma secundaria, se originan
focos de necrosis.
Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John
Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

19. Mecanismo
• Estas reacciones se producen con suma rapidez, sin un tratamiento
antibiótico eficaz, una infección estafilocócica común y aguda
puede haber constituido en 72 horas los secuestros que
caracterizan a la primera etapa de la cronificación
• La adherencia bacteriana permite la coalescencia de los
microorganismos y la formación de microcolonias.
• Las bacterias de las microcolonias adquieren características
distintas
– modifican sus rasgos metabólicos aumentando sus resistencias a la fagocitosis por los
polimorfonucleares
– Y reducen su sensibilidad a la acción bacteriostática.
Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John
Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

20. Mecanismo
• La aglomeracion bacteriana se acompaña de la formación de una matriz protectora
de polisacáridos, denominada biopelícula o glucocáliz (biofilm). Que engloba
cúmulos bacterianos, que permiten la circulación de los nutrientes.
• Este, al contrario de lo que suele admitirse, no constituye una barrera física contra la
difusión de los antibióticos, sino que se opone a la penetración de los macrófagos
• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.
• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

21. Mecanismo
• Por tanto, la adherencia bacteriana modifica con suma rapidez el comportamiento
bacteriano frente a los antibióticos, y escapan parcialmente a los procesos
inmunitarios y a la fagocitosis
• Producen “biofilm”: estreptococos y enterococos, Pseudomonas aeuruginosa y
• las bacterias anaerobias (corinebacterias, Bacteroides sp.)
Bru J. Physiologie des bactéries lors d’infections de matériel métallique. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-
articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2011. p. 9-22.

22. Mecanismo
• Además, se modifican propiedades de las bacterias en el biofilm:
• intercambian el material genético con más facilidad, lo que favorece la
degradación de los antibióticos;
• las bacterias situadas en las regiones profundas suboxigenadas de la
biopelícula tienen un metabolismo más lento, y así se protegen de los
antibióticos que actúan durante la fase de multiplicación bacteriana
• algunos genes se encuentran sobreexpresados, en especial los que
refuerzan la impermeabilidad de la envoltura bacteriana a los antibióticos.
• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.
• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

23. Mecanismo
• Así, cualquier infección que no se controle de inmediato con un
tratamiento eficaz, puede cronificarse y tener escasas
posibilidades de curación con una antibioticoterapia habitual.
• El tratamiento no consiste sólo en una intervención quirúrgica
ni debe ser confiado de manera exclusiva a los traumatólogos
sino multidisciplinaria, con infectólogos.
Bosse M, Gruber H, Ramp W. Internalization of bacteria by osteoblasts in a patient with recurrent, long-term osteomyelitis. J Bone
Joint Surg Am 2014; 87:1343-7.

24. Factores de riesgo
favorecen el desarrollo de una infección:
• una contaminación inicial considerable
• una contusión extensa de los tejidos blandos
• una fractura inestable después de la osteosíntesis
• la presencia de microorganismos contaminantes en las intervenciónes
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

25. Factores de riesgo
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

26. Exploración física y pruebas
complementarias
• El procedimiento diagnóstico inicial se apoya en tres puntos principales:
– anamnesis
– exploración física
– evaluación radiográfica
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

27. Anamnesis
• La anamnesis permite establecer si el mecanismo fue de baja o alta energía.
• alta energía tienen más posibilidades de producir lesiones extensas de los
tejidos blandos.
• Existe una diferencia de pronóstico entre las fracturas abiertas de dentro
hacia fuera y las de fuera hacia dentro.
• Las primeras son de trazo simple, abertura puntiforme, el daño cutáneo es
mínimo y la contaminación inicial es baja.
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

28. Anamnesis
• Las fracturas de fuera hacia dentro suelen corresponder a
traumatismos graves que causan lesiones de la piel y los tejidos
blandos.
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

29. Anamnesis
• La contaminación es considerable y se ve favorecida por:
– las necrosis cutáneas secundarias;
– el estado general del paciente antes del traumatismo
• el intervalo transcurrido entre el accidente y la atención médica.
• Las circunstancias del accidente permiten precisar una situación especial
(accidente agrícola, industrial, etc.)
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

30. Exploración física
• Después de formular el diagnóstico
clínico, se efectúa una limpieza mínima y
se aplica un apósito.
• Desde Tscherne ya se ha demostrado que el riesgo
séptico es menor si la herida se cubre con un
apósito antiséptico y se evitan sus cambios
reiterados
• Cuando el paciente llega al servicio de urgencias,
se pueden tomar fotografías digitales de la herida,
que permitirán al equipo quirúrgico evaluar la
evolución de la misma
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

31. Exploración física
• Durante la evaluación clínica, además de
buscar lesiones asociadas, se hace
hincapié en detectar las lesiones distales
a la fracturas:
– vasculares
– Nerviosas (motoras y sensitivas)
• Simplemente, se palpan los pulsos dorsal del pie
y tibial posterior y se evalúa la motricidad de los
dedos de los pies y la sensibilidad del borde
externo del pie, de la cara plantar, de la primera
comisura y de la cara dorsal.
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

32. Valoración radiográfica
• La valoración radiográfica comprende 2 proyecciones con inclusión de
las articulaciones proximal y distal
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

33. Valoración radiográfica
• El miembro afectado debe inmovilizarse con
una férula radiotransparente.
• cuerpos extraños o de imágenes gaseosas
puede orientar para el desbridamiento.
• Las radiografías también permiten
establecer el mecanismo de la lesión
• Las fracturas conminutas con fragmentos
óseos desprendidos son sinónimo de
desvascularización ósea y de lesión
considerable de los tejidos blandos.
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

34. Clasificación
• Clasificación de Cauchoix, Duparc, Boulez (básicamente usada por
francófonos)
• Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams (universal)
• Clasificación de la AO
Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures
ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

35. Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams
• Gustilo et al, quienes publicaron en 1976
una serie de 1.025 fracturas abiertas
• es ineludible por su difusión internacional.
Sin embargo, requiere una nueva
evaluación-actualización
– Brumback y Jones han demostrado que la
reproducibilidad interobservador de esta clasificación
es moderada
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des
fractures récentes de jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72
• Brumback R, Jones A. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of
two hundred and forty five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1999;76:1162-6..

36. Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

37. TIPO 1
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

38. TIPO 2
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

39. Tipo IIIA
TIPO 3
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

40. Tipo IIIB
TIPO 3
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

41. Tipo IIIC
TIPO 3
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

42. TIPO 3
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

43. Clasificación de la AO
• Ésta se basa en una clasificación por separado de las
lesiones cutáneas, musculares, tendinosas y de las
estructuras nerviosas.
• Aunque es especialmente completa, pero:
– resulta ser compleja en cuanto a su aplicación,
– carece de estudios predictivos
• Muller M, Nazarian S, Koch P. Classification A.O. of fractures. Berlin: Springer-Verlag; 1990.

44. Clasificación de la AO

45. Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• En 1990, Johansen et al establecieron una escala predictiva de
amputación para las fracturas de la pierna, a la que llamaron
MESS
• Esta escala simple confirma que las tentativas de conservación
de la pierna en las fracturas abiertas de grado IIIb o IIIc de
Gustilo, asociadas a una sección del nervio principal o a una
isquemia de más de 6 horas de duración, conduce la mayoría de
las veces a una amputación secundaria (demostrado en varios
estudios)
• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma 2007;30:568-72
• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.
• Gustilo R, Merkow R, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1998;72:299-304.

46. Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre
salvar la pierna y amputarla
• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia en las
técnicas modernas de conservación de miembro
Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br
2009;88:281-9.

47. Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma 2007;30:568-72

48. Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre
salvar la pierna y amputarla
• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia en las
técnicas modernas de conservación de miembro
Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br
2009;88:281-9.

49. Tratamiento
• Tratamiento inicial
• Profilaxis antibiótica
• Profilaxis antitetánica
• Prevención de la enfermedad tromboembólica
• Lavado. Limpieza. Debridamiento
• Tratamiento quirúrgico óseo/ortopédico
Fracturas abiertas: evaluación inicial y clasificación, A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón Soler
Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Sociedad Española de Ortopedia y Trumatologia, SECOT, Ed. Elsevier, Ab. 2015, ERTR 23452-86
ISBN

50. Tratamiento
• Tratamiento definitivo
• Tto quirúrgico
• VAC
• Colgajos, injertos de pares blandas
• Tratamiento de complicaciones
• Rehabilitacion/protesis
Fracturas abiertas: evaluación inicial y clasificación, A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón Soler
Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Sociedad Española de Ortopedia y Trumatologia, SECOT, Ed. Elsevier, Ab. 2015, ERTR 23452-86
ISBN

51. Tratamiento
Fracturas abiertas: evaluación inicial y clasificación, A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón Soler
Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Sociedad Española de Ortopedia y Trumatologia, SECOT, Ed. Elsevier, Ab. 2015, ERTR 23452-86
ISBN

52. GRACIAS